3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ закр.2023

приподнимают и накладывают антисептические мази непосредственно на сам источник инфекции.

171.Пандактилит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Пандактилит - это гнойное воспаление всех тканей пальца. Это наиболее тяжелая форма панариция. Причинами развития является как правило ошибки при оказании первой мед помощи при микротравме, ошибки при лечении форм панариция, поздняя обращаемость больных и др. клиника: палец резко увеличен в объеме и деформирован. Кожные покровы напряжены, цианотичны, с багровым оттенком. Палец находится в полусогнутом положении, часто имеются свищи, из которых выделяется гной и некротизированные ткани. Наблюдается явление общей интоксикации.

Пандактилит является заболеванием, при котором хирурги вынуждены прибегнуть к ампутации пальца. Иногда можно сохранить палец. Для этого делают широкие дренирующие разрезы тканей, экономная резекция костей и хрящей, вскрытие карманов и затеков, дренирование раны. В послеоперационном периоде принимают протеолитические ферменты и антибиотики, иммобилизация кисти на период острых явлений, физиотерапевтическое явление. Все это создает предпосылки для частичного сохранения пальца и его функции.

172.Суставной панариций, этиология, особенности клинического течения, диагностика и лечение.

При суставном панариции инфицирование полости сустава может произойти как первично - при нанесении колотых ран в область сустава, так и вторично - при переходе процесса с мягких тканей или с суставного конца средней фаланги. После появление в суставе гнойного выпота происходит быстрое разрушение

111

миниатюрных деталей суставного аппарата (капсулы, связок, хрящей и др.). клиника: появляется припухлость и резкая болезненность в области суставной линии при пальпации и движениях. Затем начинает определяться патологическая подвижность в суставе вследствие разрушения капсулы и связок и крепитация при движениях из - за расплавления суставных хрящей.

В начальных фазах заболевания лечение может заключаться в ежедневных пункциях сустава с эвакуацией гноя и антибиотикотерапией. При выраженной деструкции суставных концов осуществляется резекция сустава. При большом разрушении тканей пальца очень редко прибегают к ампутации пальцев.

173. Костный панариций, этиология, патогенез, клиника, диагностика.

Костный панариция является одной из самых распространённых видов панариция. Возможно проникновение возбудителя непосредственно в кость при ранении - первичный костный панариций. Однако костный панариций является результатом несвоевременного и неправильного лечения подкожного панариция и распространение инфекционного процесса на надкостницу - вторичный костный панариций. Типичной локализацией является ногтевая фаланга. Клиника: после вскрытия гнойного очага в подкожной клетчатке рана не заживает и формируется свищ с избыточными грануляциями и гнойным отделяемым. При длительном течении процесса ногтевая фаланга булавовидно утолщается. Определяется частичное расплавление костной ткани фаланги. После стихания острых явлений процесс приобретает хроническое течение , лишая больного работоспособности.

При начальных признаках деструкции кости выполняют продольные параллельные разрезы, производят широкую

112

некрэктомию мягких тканей, резекцию крошащейся кости и дренирование. Ампутация фаланги применяется при тотальном некрозе еости и мягких тканей, переходе процесса на сустав. Рана заживает вторичным натяжением. Обязательно проводится общая антибиотикотерапия.

174. Правила оперативного лечения панариция по методу Ю.Ю.Джанелидзе.

Панарицием называют острый гнойный процесс, локализующийся в мягких тканях ладонной поверхности пальцев, в области ногтя и околоногтевого валика, а также в костях и суставах пальцев.

Правило оперативного лечения панариция При операциях по поводу панариция следует соблюдать общее

правило, сформулированное Ю.Ю. Джанелидзе, - правило трёх

«О» (в современной трактовке).

Обстановка - вмешательство необходимо выполнять в операционной при хорошем освещении, использовать специальные инструменты малого размера, пациент должен лежать, а его больная рука должна находиться на приставном столике, хирург оперирует сидя.

Обезболивание - при вскрытии панариция используют проводниковую анестезию по Лукашевичу-Оберсту, а при переходе воспалительного процесса на кисть, костном, суставном панариции или пандактилите вмешательство выполняется под наркозом.

Обескровливание - операцию выполняют после предварительного наложения кровоостанавливающего жгута. Соблюдение указанных требований позволяет точно обнаружить и вскрыть гнойник, иссечь некротические ткани и не повредить при этом функционально важные образования.

Выбор вида операции при панариции зависит от его формы .

113

175.Тендовагинит. Этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

Тендовагинит — воспаление сухожильного влагалища, как правило, вместе с проходящим в нем сухожилием. Причиной тендовагинита могут стать некоторые ревматологические заболевания, а также травмы. В зоне воспаления может быть умеренный отек, покраснение кожи. Пальпация проекции пораженного сухожилия болезненна, иногда при движениях определяется характерный хруст (крепитирующий тендовагинит). Общее состояние страдает редко, в некоторых случаях бывает повышение температуры тела до субфебрильных цифр. Для пораженной конечности рекомендуют покой. В тяжелых случаях накладывают гипсовую лонгету на 10 — 14 дней. Пациенту назначают противовоспалительные средства внутрь (или внутримышечно) и местно в виде мазей. Показана физиотерапия

— ультразвук с гидрокортизоном.

При недостаточной эффективности в область пораженного сухожильного влагалища можно ввести глюкокортикоиды (дипроспан).

176.Флегмона кисти, этиопатогенез, классификация, клиника.

Гнойные процессы на кисти отличаются тяжелым и весьма специфичным течением преимущественно при локализации на ладонной поверхности. Возбудители инфекции попадают в ткани кисти либо при прямом повреждении, либо вследствие распространения гнойного процесса с пальцев проксимальном направлении. На ладонной поверхности кисти имеются несколько ограниченных фасциальных пространств, в которых обычно локализуются гнойные процессы, протекающие по типу флегмоны кисти (подкожная клетчатка, срединное пространство,

114

пространство тенара, гипотенара, поверхностное и глубокое пространство тыла кисти ).

В соответствии локализацией гнойного процесса выделяют следующие гнойные заболевания кисти:

1.Кожа: кожный абсцесс («намин») и мозольный абсцесс

2.Подкожная клетчатка: надапоневротическая флегмона кисти и межпальцевая (комиссуральная) флегмона

3.Фасциально-клеточные пространства ладони: подапоневротическая флегмона ладони, флегмона срединного ладонного пространства, флегмона тенара и гипотенара

4.Фасциально - кклеточные пространства тыла кисти: подкожная флегмона и подапоневротическая флегмона. Клиническая картина флегмоны кисти зависит от обширности и давности воспалительного процесса. Больной жалуется на резкую боль и припухлость в области пальце-ладонного возвышения, гиперемия. Пальцы, у основания которых возникла комиссуральная флегмона, немного растопырены и согнуты в межфаланговых суставах, их активное и пассивное движение ограничено и мучительно. Общие реакции организма выражены в различных стадиях.

177. Флегмона области thenar. Клиническая картина и лечение.

Флегмоны возвышения большого пальца (thenar) занимают одно из первых мест среди глубоких гнойных процессов кисти. Наиболее частыми причинами флегмонthenarявляются колотые и резаные раны, укусы животных, человека и насекомых, инородные тела.

Кроме местных признаков при флегмоне пространства thenarотмечаются и общие симптомы: интоксикация, общее недомогание, повышение температуры тела до 38-39°С, бессонница, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево. Лечение больных с флегмоной пространства thenar—

115

стационарное, оперативное.

178. Флегмона срединного ладонного пространства. Клиника и лечение.

Флегмона области hypothenar

Гнойно-воспалительный процесс локализован пределами фасциально-мышечного ложа и, как правило, не имеет тенденции к распространению в другие клетчаточные пространства кисти. Причиной флегмон пространства возвышения Vпальца являются глубокие (резаные, колотые, в последние годы укушенные, ушибленные) раны этой области или осложненное течение остеомиелита Vпястной кости, тендовагинита влагалища сухожилий сгибателей пальцев и костно-суставного панариция

Хирургическое лечение

Флегмоны срединного пространства кисти вскрываются линейным вертикальным разрезом в центре ладони В случаях распространения гнойного процесса на подсухожильное пространство ладони и/или наличии затеков между

червеобразными мышцами оптимальным является сквозное дренирование кисти. Для этого пуговчатый зонд или сомкнутые бранши зажима вводятся в IIIмежпястный промежуток и без насилия проникают между пястными костями на тыл кисти.

179. Анатомо-функциональные особенности пальцев рук и кисти.

Анатомо-функциональные особенности пальцев и кисти

Особенности анатомического строения подкожной клетчатки, кожи и сухожильных влагалищ пальцев и кисти обусловливают весьма своеобразное течение в них воспалительных процессов.

Основные анатомо-функциональные особенности пальцев и

116

кисти следующие:

•Кожа на ладонной поверхности отличается прочностью, значительной толщиной и малой растяжимостью, в результате чего гнойному очагу чрезвычайно трудно спонтанно прорваться наружу.

•Подкожная клетчатка на ладонной поверхности пальцев разделена на отдельные ячейки фиброзными перемычками, фиксирующими кожу к надкостнице или апоневрозу.

•Сухожильные влагалища сгибателей II, III и IV пальцев начинаются от оснований ногтевых фаланг и заканчиваются на уровне головки соответствующей пястной кости, располагаются изолированно друг от друга и от синовиальных сумок предплечья.

•Питание сухожилий осуществляется сосудами, проходящими в брыжеечке сухожилия, которая может сдавливаться при накоплении во влагалище экссудата.

•Обильная чувствительная иннервация ладонной поверхности пальцев, служащая основным органом осязания, способствует возникновению мучительных болей при развитии воспалительного процесса, несравнимых с болями при гнойных заболеваниях другой локализации.

•Лимфатические сосуды с ладонной поверхности направляются на тыльную поверхность пальцев и кисти, где нередко развивается выраженный отёк рыхлой подкожной клетчатки.

•Пальцы и кисть очень хорошо кровоснабжаются, здесь находится большое количество функционально важных образований (двигательные и чувствительные ветви нервов, магистральные сосуды, суставы, сухожилия), поэтому операции обычно проводят под жгутом, чтобы кровотечение не мешало идентифицировать миниатюрные образования.

180. Диагностика и лечение флегмона кисти. Особенности распространения инфекции на кисти.

117

В зависимости от локализации флегмонозного воспаления хирургическое лечение, то есть разрезы, отличается. Лечение будет заключаться во вскрытии гнойного очага и дренировании раны. При выполнении разрезов следует учитывать о возможности повреждения нервных стволов. Особенно опасно пересечение двигательных ветвей срединного, лучевого нерва. Обязательным является парентеральное и региональное введение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия.

На тыле кисти флегмоны наблюдаются как осложнения фурункулов, инфицированных ран, ссадин, а также при распространении гноя с ладонной поверхности. Отек и гиперемия на тыле кисти обычно выражены в значительной степени, чем при нагноениях ладонной поверхности, а болевой синдром - меньше. В целом гнойный процесс течет доброкачественнее, чем на ладони, реже осложняется переходом на предплечье и сепсисом. Лечение заключается во вскрытии и дренировании очага.

181. Мастит. Этиопатогенез, классификация.

Маститвоспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. Наиболее частым возбудителем маститов является стафилококк, большое значение имеет низкомиальная инфекция. Входными воротами чаще являются трещины сосков, возможно и интраканаликулярное инфицирование при кормлении и сцеживании. Предрасполагающие факторы к развитию мастита: трещины соска, недостаточное соблюдение правил личной гигиены, застой молока, ослабление иммунологической реактивности организма матери в первые недели после родов. Большинство 80-85% всех маститов встречается в послеродовом периоде у кормящих женщин - лактационный мастит. Нелактационный мастит наблюдается примерно в 10-15% случаях. И редко (0,5-1%) возникает мастит беременных. По течению все маститы делятся на острые (серозный, инфильтративный,

118

абсцедирующий, флегмонозный и гангренозный мастит) и хронические (гнойные и негнойные) маститы.

182. Формы острого мастита.

Мастит – это острое воспалительное заболевание молочной железы, которое достаточно широко распространено среди женщин, особенно среди кормящих грудью молодых матерей.

клинические формы острого мастита:

-инфильтративный мастит; -серозный мастит;

-гнойный или гнойно-некротический мастит; -гангренозный мастит.

В представленной классификации первые три формы характеризуют последовательные морфологические стадии течения острого воспаления паренхимы молочной железы – от небольшого по размеру набухшего (отечного) участка лейкоцитарной инфильтрации и серозного воспаления до распространенного разлитого гнойного или даже гнойнонекротического воспалительного процесса. Гангренозным же мастит принято считать в тех случаях, когда пораженные ткани молочной железы некротизируются (отмирают).

183. Предрасполагающие факторы развития мастита.

Чаще всего острый мастит у женщин развивается вследствие проникновения высоко патогенной бактериальной инфекции через трещины в соске непосредственно вглубь паренхимы молочной железы.

Предрасполагающим «пусковым фактором» возникновения острого мастита является застой молока в протоках молочных желез при недостаточном сцеживании после кормления грудью. Молочная питательная среда является наиболее подходящей для размножения болезнетворных бактерий и

119

развития острого воспалительного процесса. Для обозначения патологического состояния, которое характеризуется застоем молока в грудных железах вследствие неполного опорожнения молочных желез, в клинической практике применяют специальный медицинский термин лактостаз.

Лактостаз снижает местный иммунитет, открывая дорогу острому маститу.

Поэтому во избежание возникновения лактостаза необходима постоянная профилактика мастита.

184. Клиника, диагностика и лечение мастита.

Клиническая картина заболевания определяется характером воспалительного процесса. Лактостаз не является еще стадией мастита и характеризуется увеличением и напряжением молочной железы, чувством тяжести. Никаких явлений воспалительного характера и интоксикации нет. Сцеживание приносит облегчение. Серозный мастит характеризуется тем, что на фоне лактостаза появляются распирающие боли в молочной железе, незначительная гиперемия и местный жар, сцеживание резко болезненно и не приносит облегчения. Переход серозного мастита в инфильтрирующий, а затем в абсцедирующий происходит быстро при неправильном лечении, характеризуются усилением местных и общих проявлений: высокая температура, нарастают все признаки интоксикации, гиперемия кожи усиливается, в ней отчетливо пальпируется резко болезненный инфильтрат, а при расплавлении - флюктуация. Локализация абсцесса может быть: субареолярный, интрамаммарный, ретрамаммарный. При флегмонозном мстите молочная железа увеличивается, кожа отечная, блестящая, гиперемирована с синюшным оттенком, ухудшается общее состояние: озноб, бледность, потливость, тошнота, рвота. Крайне тяжелое состояние развивается при гангренозном мастите - отмечается постоянная лихорадка до 40* и

120