3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / ХИРУРГИЯ закр.2023

выше, пульс 120-140ударов в минуту, слобое наполнение. Язык и губы сухие, кожные покровы бледныеи др. молочная железа увеличена, отечна, болезнена, пастозна, кожа бледно-зеленого или сине-багрового цвета, местами покрыта пузырями, отмечаются зоны некроза.

Диагноз мастита основывается на характерных данных клинического обследования. Проводится экспресс диагностика с диагностикумом «ДИАНА»и с димастином: 1 мл молока смещивают с 1мл реагента в течение 15-20 секунд. Образование желе является основным диагностическим показателем наличия воспалительного процесса в молочной железе.

Лечение в зависимости от фазы мастита может быть консервативным и оперативным. При серозном и инфильтративном мастите лечение консервативное и заключается в: возвышенном положении молочной железы, сцеживание молока, физиотерапевтические процедуры, общая антибактериальная терапия, ратромаммарная новокаиновая блокада.

При всех деструктивных формах матита показано хирургическое лечение. При абсцедирующем мастите разрез длиной 5-6 см в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиарном направлении , не доходя до ареолы. Также в зависимости от локализации абсцесса делают параареолярный разрез и разрез по Барденгейеру. Производят вскрытие всех гнойников , полную некрэктомию и рациональное дренирование. При флегмонозном мастите также необходимо выполнить широкую некрэктомию. Развитие к гангрене иногда является показанием ампутации молочной железы. Из общих методов лечения используют антибактериальную, дезинтоксикационну терапию, в тяжелвх случаях методы экстракорпоральной детоксикации и иммунокоррекция.

Профилактика: подготовка соска кормлению во время беременности, гигиена молочной железы, рациональный режим

121

кормления, уменьшение травматичности родов, повышение сопративляемости в послеродовом периоде, профилактика госпитальной инфекции, санация очагов эндогенной инфекции.

185.Профилактика мастита. см.выше

186.Острый парапроктит. Этиология, классификация.

Острым парапроктитом называют острое воспаление параректальной клетчатки, которое распространилось из воспаленной анальной крипты и железы. Выделяют несколько факторов, которые влияют на появление данного заболевания: Имеющиеся острые или хронические сопутствующие инфекционные заболевания, Сахарный диаб и вызванные им изменения сосудов, Желудочно-кишечные

нарушения: запоры, поносы и другие , Геморрой, воспалительного процесса и распространению его на околопрямокишечную клетчатку. Классификация: Существует несколько классификаций острого парапроктита по разным признакам По возбудителю инфекции: Аэробный Анаэробный

По месту расположения гнойника: Подкожный Подслизистый Межмышечный Ишиоректальный Тазово¬прямокишечный: пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный По отношению к сфинктеру: Интрасфинктерный Транссфинктерный Экстрасфинктерный

По месту расположения воспаленной крипты: Задний Передний Боковой

187.Клиника, диагностика и лечение острый парапроктит.

Основными признаками острого процесса являются повышение температуры тела, ухудшение общего самочувствия, боль в области прямой кишки, анального отверстия, промежности, а также вокруг заднего прохода, усиливающаяся при дефекации. Кроме того, сами больные люди часто замечают уплотнение и

122

покраснение на ягодице около ануса, при пальпации это место болезненно, местная температура повышена. Выраженность симптомов зависит от местоположения гнойника: чем ближе к коже, тем более яркая симптоматика. При пальцевом исследовании врач может определить: инфильтрат плотной консистенции, припухлость, утолщение стенки прямой кишки, болезненность, выбухание в просвет кишки какого-либо образования. Обычно жалоб больного, а также данных анамнеза и осмотра достаточно для постановки диагноза.

Единственным методом лечения в данном случае является хирургическая операция, которая выполняется в экстренном порядке. Лечение антибиотиками не будет иметь достаточного эффекта. Вид и метод операции зависит от многих факторов: выделяют одно- и многомоментные вмешательства. Чаще всего выполняются многомоментные операции, т.к. для одномоментных необходимо соблюсти соответствующие условия. Однако одномоментная методика имеет лучшие отдаленные результаты при правильном ее использовании.

Одномоментные радикальные операции выполняются по следующим показаниям: Однозначно известно местоположение абсцесса, его хода, а также воспаленной крипты Окружающие ткани не подвержены воспалению Во время этой операции производится вскрытие и дренирование абсцесса, удаление пораженной крипты и анальной железы.

Многоэтапные хирургические вмешательства при лечении острого парапроктита проходят по следующему плану: экстренное вскрытие и эвакуация гноя, а через 5-7 дней удаление пораженной анальной пазухи и железы, гнойного хода. Методики операций зависят от локализации и вида абсцесса: пельвиоректального, ретроректального, подковообразного. Основными моментами при таких видах операций являются: Проведение первого этапа в экстренном порядке Хорошее дренирование гнойника, обеспечение адекватного оттока Обеспечение сохранности

123

сфинктера Острый парапроктит нуждается также в проведении лечения и после операции: ежедневные перевязки с антисептиком, антибиотикотерапия и физиотерапия.

188. Хронический парапроктит (параректальные свищи), этиопатогенез, классификация.

Хронический парапроктит - это воспаление хронического характера, которое развивается в анальной пазухе, околопрямокишечной клетчатке, межсфинктерном пространстве и приводит к образованию свища. Свищ имеет следующее строение: Внутренне отверстие - пораженная анальная крипта Свищевой ход, который может быть извитым и иметь полости Наружное отверстие расположено на коже вокруг анального отверстия, на промежности, ягодицах, иногда во влагалище, но бывает и так, что оно открывается в клетчатке, т.е. свищ оканчивается слепо (такой свищ называется неполным внутренним). Итак, свищи прямой кишки подразделяют по признаку их отношения к анальному сфинктеру:

1. Интрасфинктерныйоткрывается поблизости от анального отверстия.

2. трансфинктерный -открывается в сам анальный сфинктер.

3. Эскрасфинктерный - открывается в области далеко от заднего прохода.

189. Клиника, диагностика и лечение хронический парапроктит.

При хроническом парапроктите в анамнезе больного человека определяются следующие признаки: Проведенное оперативное лечение острого парапроктита один или несколько раз Самопроизвольное однократное или многократное вскрытие гнойника при остром парапроктите Болевые ощущения неопределенного характера, локализующиеся в прямой кишке, анусе, промежности Различные выделения из ректального отдела

124

кишечника - гнойные, слизистые, кровянистые. Если хронический парапроктит находится в стадии обострения, возможно усиление болей, подъем температуры тела, нарушение общего самочувствия Дополнительным методами обследования перед началом лечения хронического парапроктита являются следующие методы: пальцевое исследование, зондирование свищевого хода, фистулография.

Метод выбора - хирургическая операция. Существует только одно противопоказание для ее проведения - тяжелые заболевания других органов в стадии обострения, при улучшении состояния операция становится возможной. Основными хирургическими операциями, выполняемыми при ректальных свищах, являются различные виды иссечения свищевого хода в полость прямой кишки. Все зависит от самого патологического процесса: могут добавляться этапы удаления гнойных затеков, ушивание сфинктера, низведение лоскута прямой кишки (пластические операции), наложение лигатуры (перевязки). хронический парапроктит нуждается и в послеоперационном лечении, которое заключается в перевязках с антисептиками и антибиотиками местно, а также системными антибиотиками при необходимости, назначении диеты, иногда слабительных.

190. Острый гематогенный остеомиелит, этиология и патогенез.

Остеомиелит - это гнойный воспалительный процесс, поражающий все элементы кости как орган: костный мозг, кость и надкостницу. Возбудителем гематогенного остеомиелита является золотистый стафилококк, стрептококк, пневмококк и кишечная палочка. Для гематогенного остеомиелита характерна моноинфекция. Гематогенному остеомиелиту должна предшествовать бактериемия. Местом внедрения возбудителя в кровь может быть малозаметный гнойный очаг, который к возникновению остеомиелита может быть давно излечен и забыт.

125

Этим заболеванием чаще болеют дети 7-15 лет. Возникновение гематогенного очага в кости связано с особенностями строения детской кости в зоне роста. Попавшие в капилляры метафиза ребенка и зафиксировавшиеся там возбудители могут вызвать процесс не сразу. Возможны следующие варианты течения процесса: микроорганизмы фагоцитируются в костном мозге, немедленно вызывают вспышку гнойного процесса, микроорганизмы остаются существовать в виде дремлющей инфекции, дающие вспышку при снижении реактивности организма. Выделяют несколько теорий патогенеза острого

гематогенного остеомиелита:

1.Сосудистая теория - попадание микроорганизмов в кровоток капилляров метафиза и замедление тока крови в них.

2.Тромбоэмболическая теория - закупорка концевых костных кровеносных сосудов

3.Аллергическая теория - возникновение спазма сосудов и связанные с ним нарушения нормального кровообращения, а также трофики тканей.

191.Теории возникновения остеомиелита.

(см. выше)

192.Клиника, диагностика и лечение острый гематогенный остеомиелит.

В клинике заболевания преобладают общие и септические явления. Заболевание протекает настолько быстро, что местные признаки не успевают развиться и это представляет значительные трудности для диагностики. Заболевание или возникает внезапно с подъема температуры до 39-40*, сильным ознобом и бредом. У детей младшего возраста возникает обильная рвота. Одновременно или несколько позже проявляются жалобы на сильные распирающие боли в соответствующей кости. Отсутствует болезненность при пальпации. Когда гнойный

126

процесс распространяется под надкостницу начинает определяться более четкая болезненность и припухлость. Наблюдаются симптомы , характерные для глубокой флегмоны. При рентгенологическом исследовании патологические изменения отсутствуют в первые 2 недели заболевания.

Лечение гематогенного остеомиелита состоит в общем влиянии на организм ( антибиотикотерапия, мощная дезинтоксикационная терапия, иммунокоррекция и симптоматическая терапия) и местном воздействии на очаг инфекции (с самого начала заболевания необходим покой и иммобилизация больной конечности с помощью гипсовой повязки. Хирургическое лечение показано при запущенных процессах с развитием межмышечной флегмоны или когда консервативное лечение не дает результатов. При операциях рассекают полости абсцесса. Тщательно ревизируют подлежащую кость,а при наличии костных полостей трепонируют кость и устанавливают дренажи для проточнопромывного дренирования ).

193. Посттравматический остеомиелит. Этиопатогенез, клиника.

Посттравматический остеомиелит представлен различными по происхождениям формами: собственно посттравматический остеомиелит, огнестрельный и послеоперационный остеомиелит. Собственно посттравматический остеомиелит причинами его развития являются микробные загрязнения раны, неадекватность оперативного вмешательства и последующего лечения. Опасность возникновения возрастает при интрамедуллярном металлоостеосинтезе и дефектах иммобилизации. Нагноение раны и образование остеомиелита при открытых переломах соправождается кратковременным повышением температуры, лейкоцитозом. Кроме свищей отмечается патологическая подвижность, укорочение подвижности, угловая деформация.

127

Огнестрельный остеомиелит является следствием инфицирования костной ткани при ранении: наличие омертвевших тканей, микробной флоры и костной полости. Течение заболевания вялое, имеются свищи с омозоленными стенками. Отделяемое скудное, зловонное, мышцы конечности атрофичны. Обострение связано с закрытием свища. Общее состояние страдает мало. Послеоперационный остеомиелит представлен гнойнонекротическим процессом в месте бывшей операции.

Клиника разнообразна. При вовлечение в процесс значительных участков костного мозга после итрамедулярного остеосинтеза клиническое течение характеризуется острым течением с выраженным болевым синдромом, повышением температуры тела до 39*, значительным

лейкоцитозом. В области послеоперационной раны наблюдается нагноение с обильным гнойным отделяемым.

194.Диагностика и лечение посттравматический остеомиелит.

Для диагностики посттравматических остеомиелитов используют рентгенологические исследования. Лечение хирургическое при выявлении очагов деструкции кости или секвестров. Во время вмешательства необходимо иссечь измененные мягкие ткани, широко вскрыть костную полость, дренировать ее . лечение в острой фазе заключается в тщательной санации и адекватном дренировании гнойной раны с обязательной общей антибиотикотерапией и дополнительной иммобилизации.

195.Хронический гематогенный остеомиелит. Этиопатогенез, клиника.

Хронический гематогенный остеомиелит - это заболевание характеризующееся наличием гнойно-некротического очага в кости со свищом (или без него), длительно существующее и не склонное к самозаживлению. Переход острого остеомиелита в

128

хронический переходит в среднем от 3 недель до 4 месяцев от начала заболевания и зависит от скорости секвестрообразования. Секвестр, потерявший механическую связь с окружающей живой костью, оказывается как бы замурованным в капсуле из новообразованной кости (секвестральной коробке). Гной выделяется через свищи, которые могут периодически закрываться . это может привести к задержке гноя и новой вспышке активности процесса местной и общей реакцией. Клиническая картина характеризуется скудными проявлениями: ноющие боли в области остеомиелитического очага, наличие гнойных свищей, грубых послеоперационных рубцов. При обострении процесса отмечаются: выраженные боли, повышение температуры теладо 38-39*, гиперемия кожи в области остеомиелитического свища.

196. Диагностика и лечение хронический гематогенный остеомиелит.

В диагностике хронического остеомиелита ведущее значение имеет рентгенография. При этом выявляются утолщения кости , полости в ней, секвестры, остеосклероз, сужение костно-мозгового канала, утолщение надкостницы. В диагностики свищевых форм важное место занимают фистулография, сцинтиграфия , кт Основная цель лечения - ликвидация очага гнойнодеструктивного процесса в костной ткани. Для этого необходимо комплексное лечение воздействием целенаправленной антимикробной терапей, дезинтоксикацией и активацией иммунных сил организма. Операция показана всем больным в стадии ремиссии и обострения. При радикальном хирургическом вмешательстве производится иссечение всех свищей. Осуществляется трапанация костис раскрытием остеомиелитической полости. Секвестрэктомия, удаление из полости инфицированных сгустков и гноя. Устанавливают

129

дренажи для проточно-промывного дренирования и ушивают рану.

197. Первично-хронический остеомиелит, этиопатогенез, клиника, диагностика и лечение.

В некоторых случаях гематогенный остеомиелит протекает сразу как хронический. Выделяют 3 основные атипичные формы первично-хронического остеомиелита:

1.Абсцесс Броди - образуется ограниченный некроз губчатого вещества кости с формированием абсцесса, выявляемого рентгенологически. Лечение заключается в трепанации полости и дренировании.

2.Склерозирующий остеомиелит Гарре - характеризуется подострым, вялым течением, флегмоны и свищи фактически не возникают, превалируют склеротические изменения пораженной кости, выявляемые рентгенологически. На фоне склероза отмечаются очаги деструкции кости . лечение обычно консервативное.

3.Альбуминозный остеомиелит Оллье патогенез неясен. В очаге воспаления не наступает образование гнойного экссудата - отмечается скопление серозной, богатой альбумином жидкости. Общие симптомы выражены умеренно. Лечение хирургическое как при банальном хроническом гематогенном остеомиелите.

198. Атипичные формы и осложнения хронического остеомиелита.

Атипичные формы хронического остеомиелита

В некоторых случаях гематогенный остеомиелит сразу протекает как хронический процесс.

Выделяют три основные, так называемые атипичные формы первично-хронического остеомиелита.

-Абсцесс Броди; -Склерозирующий остеомиелит Гарре;

130