3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

Мы не будем здесь излагать усредненные данные по материалам литературы. На­ ша позиция в этом плане основана на сопоставлении эффективных коллатералей, функционирующих при тех или иных патологических состояниях, с материалами эм­ бриогенеза ВА. Согласно этим данным, наиболее постоянными и выраженными внутрисердечными анастомозами являются:

1)система сосудов Вьессена (в верхнем отделе передней стенки ПЖ) - межсистем­ ные анастомозы между передними желудочковыми ветвями правой ВА и ПМЖВ;

2)анастомозы между ветвью острого края (ВОК) правой ВА и ПМЖВ - по средней трети передней стенки ПЖ и правожелудочковой части верхушки сердца;

3)анастомозы в задней межжелудочковой борозде - межсистемные анастомозы между ОВ правой и левой ВА;

4)анастомозы на стенке предсердий - межсистемные анастомозы между длинны­ ми предсердными ветвями правой ВА и ОВ левой ВА;

5)анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ в области верхушки сердца;

6)анастомозы между ЗМЖВ и ПМЖВ - септальные перфоранты в межжелудочко­ вой перегородке (межсистемные анастомозы - при правом типе доминантности кровообращения и внутрисистемные - при левовенечном типе доминантности).

Как свидетельствуют приведенные данные, большинство существующих анасто­ мозов представляют собой сохранившиеся межартериальные связи, формирующиеся еще при первоначальной закладке единого субэпикардиального сплетения. Исключе­ ние составляют только межсистемные связи, складывающиеся на поздних этапах формирования сердца (анастомозы между системами ЗМЖВ и ПМЖВ в области вер­ хушки сердца и межжелудочковой перегородки).

В норме, однако, анастомозы, представляющие собой остатки первично сложив­ шегося субэпикардиального сплетения, не функционируют. Широко развитая сеть разнообразных анастомозов (особенно этой последней группы) составляет тот мощ­ ный резерв, при помощи которого реализуется коллатеральное кровообращение при различных нарушениях кровоснабжения сердца. Это обнаруживается и при врож­ денном нарушении питания сердечной мышцы (при аномальном отхождении левой ВА от легочного ствола, например), и при приобретенной ее дисфункции (при ИБС, например), а также у больных с выраженной артериальной гипоксемией (при тетра­ де Фалло, например).

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению различных сосудистых анастомозов в сердце (В.В.Огнев и др., 1954; С.П.Ильинский, 1962; С.В.Самойлова, 1970; И.Х.Рабкин и др., 1973; В.В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974; И.Х.Рабкин, 1974; Д. Г. Иоселиани, 1979; С.С.Михайлов, 1987), до настоящего вре­ мени отсутствуют точные данные об основных путях эффективного функционирова­ ния анастомозов. Между тем клиническое значение анастомозов определяется именно функциональными возможностями этих связей, в основе которых лежит их «адекват­ ность» (D. Lewin, 1974), эффективность (Д. Г. Иоселиани, 1979) или функциональная недостаточность (С. С. Михайлов, 1987).

Развитие функционально значимых коллатералей (от 200 до 300 мкм) при ИБС - достоверно установленный факт (И.Х.Рабкин и др., 1973; В.С.Савельев и др., 1975; Д.Г.Иоселиани, 1979; D.Lewin et al., 1983). Причем известно, что развитие конкрет­ ных путей коллатерального кровообращения в сердце определяется как локализацией стенозирующего процесса в ВА, так и расположением в сердце артериальных анасто­ мозов. Так, по данным Е. П. Мельмана и М. Г. Шевчука (1976), при стенозировании просвета ПМЖВ в верхней трети главную роль в коллатеральном кровообращении иг­ рают анастомозы на передней поверхности ЛЖ и верхушке сердца. При стенозе сред­ ней трети ПМЖВ значительного развития достигают анастомозы с ПВА на передней стенке ПЖ . При облитерации ОВ коллатеральное кровообращение осуществляется по расширенным анастомозам с ПМЖВ на переднебоковой стенке ЛЖ .

121

Исследованиями Д. Г. Иоселиани (1979) доказано, что существует связь между сис­ темами правой ВА и ПМЖВ. Автор констатирует и наличие внутрисистемных связей в пределах тех же ВА. О наличии связей между ветвями левой ВА сообщают также

И.X. Рабкин (1977) и С. С. Михайлов (1987).

Спрактической точки зрения, на наш взгляд, в основу оценки коллатерального рус­ ла должны быть положены признаки их «адекватности», основанные на должном пони­ мании механизмов их эффективного функционирования, поскольку простая констата­ ция наличия коллатералей не позволяет ответить на целый ряд важнейших вопросов.

Способны ли коллатерали защитить миокард при острой окклюзии сосуда? Их нали­ чие - признак достоверной защитимости миокарда или, наоборот, свидетельство тяже­ лых поражений? Каковы зоны распространения «адекватных» (коллатералей, обнару­ живаемых ангиокардиографически) коллатералей? Ответы на эти вопросы в литературе неоднозначны и нередко - взаимоисключающие. Мы полагаем, что ответы на эти вопро­ сы в первую очередь должны опираться на понимание механизмов формирования колла­ тералей между ВА. И если гемодинамические механизмы формирования коллатералей на сегодняшний день более или менее определены (давление в коллатералях, градиент давления, скорость кровотока и др.), то совершенно не конкретны данные, лежащие в ос­ нове понимания анатомического субстрата эффективных коллатералей и их эмбриональ­ ной обусловленности. Кроме того, тут, вероятно, следует вспомнить, что в стенке сердца анастомозы могут располагаться субэндокардиально, интрамиокардиально и субэпикардиально. По мнению Г. Г. Арабидзе и соавт. (1978), большая часть функционально зна­ чимых коллатералей расположена субэндокардиально и эндомурально (субэпикардиально). Недавно скрупулезными исследованиями М. Fujita и соавт. (1988) показано, что эф­ фективный кровоток осуществляется только анастомозами, расположенными субэпикардиально. Более того, в наиболее полной работе, посвященной коллатералям, показа­ но, что нативные коллатерали имеют в основном эпикардиальное происхождение (W. Schaper, 1971). Сейчас уже считается окончательно доказанным, что нативные кол­ латерали в ответ на острую и хроническую ишемию ремоделируются и обладают способ­ ностью к вазоконстрикции и вазодилатации (Т. Aversano et al., 1985; J. Schaper et al., 1993; M. Mansaray et al., 2000). Очень важно иметь в виду и такой факт, как различный потенциал коллатеральной защиты между отдельными субэпикардиальными стволами ВА. Как следует из наших данных, эмбриогенетически субэпикардиальные стволы ВА равнозначны и анатомически ответственны за равноценные участки миокарда. Отсюда равная ответственность каждого из них за адекватность кровоснабжения сердца. В осно­ ве наличия мощной коллатеральной защиты ПМЖВ или ветви острого края правой ВА лежит абсорбция исходно закладывающихся вокругартериальных, вокругбульбарных и бульбовентрикулярных колец первичного венечно-артериального сплетения, легко ре­ продуцируемых при возникновении необходимости в этом. Отсюда эффективность кол­ латералей между указанными сосудами. Исходя из нашего понимания того, что ряд вет­ вей, формирующихся из вокругжелудочковых колец и представляющих собой прокси­ мальные фрагменты веерообразно расходящихся дистально и поэтому несоединенных здесь колец, понятно, что ДВ, ОВ, ветвь тупого края и заднебоковая (левожелудочковая) ветвь такой защиты не имеют. Вернее, при богатейшей системе кровоснабжения сердца анастомозы между указанными сосудами, несомненно, существуют. Но они функцио­ нально недостаточны, и перечисление этих анастомозов вместе с эффективными анасто­ мозами является «лазейкой» для двусмысленности неверного толкования фактов. Пони­ мание этих данных важно не столько для понимания отсутствия эффективных коллате­ ралей между ДВ и ПМЖВ или ДВ и ВТК, сколько для того, чтобы знать, что обнаруже­ ние всех случаев со стенозированием ОВ, ДВ, ВТК или ствола левой ВА в силу анатоми­ ческого отсутствия адекватных коллатералей к ним является свидетельством необходи­ мости их васкуляризации. Поэтому понимание этого факта должно истолковываться как еще одно объективное анатомическое свидетельство в пользу обязательности полной реваскуляризации миокарда.

Приведенная нами система эмбриогенеза ВА объясняет существование эффек­ тивных коллатералей именно между ветвями правой ВА (через конусную артерию,

122

ВА от ЛА . В этой связ и считаем умест­ н ы м подчеркнуть, что именно указан ­ ные сосуды составляют основу вариа­ бельной анатомии ВА при пороках конотрункуса .

Сосуды у к а з а н н о й группы имеют объективную эмбриологическую базу для формирования соединения между П М Ж В и правой В А при тетраде Фалло. Более того, именно эти предбульбарные фрагменты фетального перитрункального кольца и составляют основу анатомии ВА при ОАЛА ПЖ или ТАЛА, выступая уже не в роли межкоронарных анасто­ мозов, а к а к полноценные ВА. Понима­ ние возможностей эффективного функ­ ционирования именно сосудов, образую­ щ и х фетальные венечно-артериальные круги, в этой связи трудно переоценить, поскольку здесь впервые акцентировано внимание на венечных сосудах, имею­ щ и х самостоятельное право на сущест­

вование и играющих важную компенсирующую роль при целом ряде патологических состояний, требующих вспомогательной перфузии ишемизированных участков сердца.

Экстракардиалъные анастомозы

Экстракардиальные анастомозы делятся на анастомозы, соединяющие ВА с большим или малым кругом кровообращения, и анастомозы, расположенные по ходу магистраль­ ных сосудов (аорты, легочного ствола и полых вен), образующихся за счет vasa vasorum.

Среди э к с т р а к а р д и а л ь н ы х анастомозов наибольшее практическое значение имеют анастомозы, обеспечивающие связь с бронхиальными артериями . В 1966 г. L. Bjork при помощи посмертной ангиографии установил наличие коллатералей между ВА и легкими . К а к п о к а з а л и и с с л е д о в а н и я V. Bjork и L. Bjork (1965), F. I n t o n t i и С. Marchegiani (1965), бронхиальные коллатерали могут развиваться из системы ОВ

среднем частота венечно - бронхиальны х анастомозов при тетраде Ф а л л о составляет 10% (табл. 4) . У ч и т ы в а я их к л и н и ч е с к о е значение , сегодня о ц е н к е коллатерально ­

Фалло и в ы п о л н я ю щ и е компенсаторные ф у н к ц и и до операции, могут оказаться источ-

123

П р и м е ч а н и е . В скобках - общее число наблюдений.

ником серьезных интра- и послеоперационных осложнений (Ю.Д.Волынский и др., 1981; D.McGoon et al., 1975; J.Kirklin et al., 1981). Для предотвращения перегрузки сердца во время и после операции, а также для предупреждения большого артериовенозного сброса в области легочной артерии и, соответственно, развития «феномена ко­ ронарной кражи» с последующей ишемией миокарда (L. Bjork, 1966; S. Sharma etal., 1988), в случае принятия решения выполнить радикальную коррекцию порока, боль­ шие коллатеральные сосуды, впадающие в центральные отделы легочно-артериально го дерева (ЛАД) (при наличии таковых), должны быть перевязаны (D. McGoon et al., 1975). С другой стороны, поскольку терминальные ветви легочных артерий сообщают­ ся не со всеми бронхолегочными сегментами (S. Haworth and F. Macartney, 1979), пе­ ревязка коллатеральных сосудов, не соединенных с центральными отделами ЛАД, мо­ жет привести к гипоксии и инфаркту легкого (J.Kirklin et al., 1981). Остающиеся по­ сле операции крупные коллатеральные сосуды, не соединенные с центральными отде­ лами ЛАД, образуют обособленную систему кровоснабжения легких (участки легочной сосудистой секвестрации) (Ю.Д. Волынский и др., 1981), которые могут стать источни­ ком легочного кровотечения. Надежным способом борьбы с подобным осложнением яв­ ляется перевязка крупных коллатеральных сосудов во время операции (К. Sano et al., 1978) или их транскатетерная эмболизация (Ю.Д. Волынский и др., 1981). Предотвра­ щение указанных осложнений требует тщательного дооперативного выявления разме­ ра, количества, места отхождения и распределения этих сосудов.

В заключение представляется необходимым отметить, что важность приведенных материалов определяется не столько существующей компенсирующей функцией окольного кровообращения при тетраде Фалло, сколько необходимостью понимания того факта, что отсутствие должного внимания к коллатералям при данном пороке чревато фатальными осложнениями.

Сосуды Вьессена—Тебезия

Как уже отмечалось выше, сосуды Вьессена-Тебезия эмбриологически представ­ ляют собой сохранившиеся синусоиды, открывающиеся в полости сердца. Как извест­ но, по мере образования компактного миокарда большая часть синусоид подвергается редукции. Одновременно является доказанным фактом, что при сохранении губчатой структуры миокарда (например, при АЛА с ИМЖП) в миокарде сохраняется синусоидный тип кровоснабжения. Синусоиды в недифференцированном миокарде - один из путей компенсации при данном пороке (R. Freedom et al., 1983).

В 1706 г. Вьессен (R. Vieussens) описал отверстия в просвете ЛЖ . Введя в ВА гиафрановую краску, он обнаружил, что она выходит из указанных отверстий в полость ЛЖ. Спустя два года A. Thebesius (1708) также описал отверстия в стенке ЛЖ . По его данным, они имели сообщения с венечными венами. С тех пор все отверстия и каналы в стенках сердечных камер называют тебезиевыми каналами или сосудами Вьессена-Тебезия.

Сосуды Вьессена-Тебезия имеют весьма своеобразное строение, несколько отличное в разных отделах сердца. Располагаясь в толще миокарда, в предсердиях они напоминают

124

по строению венозные стволики, а в желудочках эти сосуды построены по синусоидному типу (С. П. Ильинский, 1958). Стенка их состоит из одного слоя эндотелия, подкреплен­ ного соединительнотканной основой, содержащей эластические волокна. По данным С. В. Самойловой (1970), сосуды Вьессена-Тебезия по своей морфологии занимают про­ межуточное место между обычными кровеносными сосудами и капиллярами.

В. Д. Арутюнов (1962) считает, что большинство этих сосудов располагается в облас­ ти верхушки сердца, по мнению С. П. Ильинского (1958), - их больше в предсердиях. Со­ суды Вьессена-Тебезия располагаются в толще миокарда, то есть являются интрамуральными сосудами, точечные отверстия которых открываются во всех полостях сердца

(СВ. Самойлова, 1970; С. П. Ильинский, 1971). Они анастомозируют как с артериальны­ ми, так и венозными стволами. Двусторонняя связь сосудов Тебезия (с артериями и вена­ ми сердца) обусловливает сложность циркуляции крови в миокарде. Соответственно фи­ зиологическим нуждам момента, синусоиды могут депонировать дополнительные массы крови, а в других случаях кровь из синусоид может быть отведена в систему артерий или вен сердца. М. Я. Арьев (1935) и Н. И. Лепорский (1939) отводят сосудам Тебезия опре­ деленную роль в кровоснабжении сердца. С П . Ильинский (1971) считает, что артериосинусоидные анастомозы являются анатомической основой компенсации коронарного кровотока, осуществляемой через сосуды Вьессена-Тебезия. А. И. Озарай (1958) считает их шлюзовой системой, сообщающейся с различными камерами сердца и дополнитель­ ными резервуарами для крови.

Таким образом, по мнению большинства авторов (С. П. Ильинский, 1962; В. И. Колесов, 1977; С.В.Самойлова, 1970; В. В. Кованое и Т.Н.Аникина, 1974; Б.И.Хубутия, 1974), сосуды Вьессена-Тебезия - активная сосудистая система миокарда, кото­ рой приписывают известное значение в компенсации кровоснабжения зон ишемии миокарда, рассматривая их как своеобразные коллатерали. Однако полной ясности в этом вопросе нет. Пути перемещения крови внутри миокарда при патологических ус­ ловиях нуждаются еще в дополнительном изучении.

Сегодня важность дальнейшего изучения морфофункциональных особенностей системы сосудов Вьессена-Тебезия и вен сердца определяется и прямыми запросами клиники, и в частности разработкой и внедрением в клиническую практику ретро­ градной кардиоплегии. Полагают, что эффективность чреспредсердного введения кардиоплегического раствора определяется возможностью достичь гомогенного охлажде­ ния сердца у больных с мультифокальными поражениями ВА (N. Silverman et al., 1978; J.Dietl et al., 1989). В основе такого подхода лежит поступление введенного чреспредсердно-кардиоплегического раствора через сосуды Вьессена-Тебезия и вены передней стенки правого желудочка в полость правого желудочка.

4. Ангиокардиографическая анатомия венечных артерий

Разработка методов прямой реваскуляризации миокарда немыслима без правиль­ ной интерпретации коронарограмм. При несомненных успехах в прижизненном изу­ чении коронарных артерий (Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман, 1974; G.Gensini and P. Esente, 1975; С. Ilsley et al., 1982; J. Dodge et al., 1988) реальные сопоставления ана­ томии ВА и ангиоградиографической анатомии ВА в литературе ограничены единич­ ными сообщениями (М. Raphael et al., 1980). Между тем такие сопоставления крайне актуальны, в частности для разработки программ обучения.

Первое описание прижизненного рентгенологического изображения ВА, полученно­ го с помощью коронарографии, принадлежит L. DiGuglielmo и М. Guttadauro (1952). По­ следующая детализация рентгеноанатомии ВА осуществлялась односторонне - путем са­ мостоятельного изучения и описания рентгеноанатомии ВА (W. Sewell, 1966; G. Gensini et al, 1967; M.Tsuzuki et al, 1968; R.Favaloro, 1970; Ю.С.Петросян и Л.С.Зингерман,

125

1974; Д. Лужа, 1973; С. Ilsley et al, 1982; D. Lewin and G. Gardiner, 1988). И хотя работы современных авторов характеризуются углубленными исследованиями рентгеноанато­ мии с трехмерной оценкой внутригрудного расположения ВА (D.Parker et al., 1987; J. Dodge et al., 1988) на сегментарном уровне (W.Austen et al., 1975; W. Vieweg et al., 1975; J. Dodge et al., 1988)y ясно, что первым этапом в исследовании ВА должны были бы стать работы по прижизненной идентификации анатомии ВА на основании сопоставления этих материалов с данными анатомии ВА. Поскольку даже существующие в этой области ра­ боты далеко не безупречны, с целью объективизации образовательных программ нами проведены анатомо-ангиокардиографические сопоставления строения ВА.

Мы сравнивали коронарограммы со слепками ВА сердец лиц, умерших от причин, не связанных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, в проекциях, используемых при коронарной артериографии. Такой подход был продиктован тем, что рентгеноло­ гический образ ВА представляет собой двухмерное отображение трехмерной структу­ ры (венечно-артериального дерева). Учитывая трехмерную пространственную ориен­ тацию ВА, для объективной оценки ВА необходимо их контрастирование в несколь­ ких проекциях. Для этого обычно используют переднезаднюю, 1-ю и 2-ю косые проек­ ции, а изменения и особенности анатомии ВА определяются по данным многопроек­ ционного исследования. Первая (или правая передняя) косая (угол наклона объекта визуализации к сагиттальной плоскости составляет 20-35° вправо) и вторая (или ле­ вая передняя) косая (угол наклона - 60-70° влево) проекции отражают реальное косое положение сердца и его основных (атриовентрикулярных и межжелудочковых) бо­ розд в грудной клетке. Понятно, что крупные В А, располагающиеся в атриовентрику­ лярных и межжелудочковых бороздах, ориентированных вдоль короткой и длинной осей сердца, могут быть визуализированы в профиль именно в этих проекциях. По­ скольку идентификация рентгеноанатомии ВА не может опираться на одно только пространственное воображение исследователя, а в каждой из используемых проекций рентгенологическая картина венечно-артериального дерева различается, мы полага­ ем, что приводимые здесь анатомо-ангиокардиографические сопоставления могут представлять определенный практический интерес.

Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сердечного комплекса представлена на рис. 69. На рис. 70 представлена изолирован-

Рис. 69. Одноплоскостная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева и сер­ дечного комплекса.

А- система левой венечной артерии (ЛВА), Б - система правой венечной артерии (ПВА). 1 — 1-й лицевой синус аорты, 2 - 2-й лицевой синус аорты.

А- аорта, ЛА - легочная артерия, УПП - ушко правого предсердия, УЛП - ушко левого предсердия, ПМЖВ - перед­ няя межжелудочковая ветвь, ОВ - огибающая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, ВТК — ветвь тупого края, АСУ — арте­ рия синусного узла, КА - конусная артерия, BOK — ветвь острого края, а.АВУ - артерия атриовентрикулярного узла, ЗМЖВ - задняя межжелудочковая ветвь.

126

Рис. 70. Изолированная анатомическая схема венеч­ но-артериального дерева.

1 - левая венечная артерия, 2 - передняя межжелудочковая ветвь, 3 - огибающая ветвь, 4 - ветвь тупого края, Dj и D2 - 1-я и 2-я диа­ гональные артерии, 5 - правая венечная артерия, 6 - конусная ар­ терия, 7 - артерия синусного узла, 8 - ветвь острого края, 9 — зад­ няя межжелудочковая ветвь, 10 - артерия атриовентрикулярного узла.

А - аорта. Сохранение круга Вьессена показано двумя стрелками (ветви конусной артерии и правожелудочковые ветви передней межжелудочковой артерии). Сохранение первичного вокругпредсердного кольца показано большой стрелкой.

В дальнейшем в работе (иллюстрациях) использован указанный ци­ фровой код обозначений венечных артерий.

ная анатомическая схема строения венечно-артериального дерева. Как следует из представленных данных, а также из многопроекционного исследования коронарограмм и рисунков, воспроизводящих строение венечно-артериального дерева на кор­ розионных препаратах, в проекциях, соответствующих таковым, используемым в коронарографии, первые никак не отражают строения ВА в соответствующих проекци­ ях. Поэтому приводим описание анатомии ВА в соответствии с направленностью и определяемостью ВА на коррозионных препаратах в соответствующих проекциях.

Переднезадняя проекция

Как следует из рисунков 71-74, в переднезадней проекции четко определяется отхождение стволов правой и левой ВА. Это единственная проекция, позволяющая их визуализировать независимо от уровня отхождения от синусов Вальсальвы и степени

127

регургитации контраста. Идентификация отхождения КА и ОВ левой ВА в этой про­ екции затруднена.

Проекция позволяет визуализировать ряд дистальных диагональных ветвей ПМЖВ, а также оценить участие ПМЖВ в кровоснабжении диафрагмальной поверх­ ности сердца.

Особенности всех прочих ВА и их ветвей определяются только при сопоставлении данных многопроекционного исследования.

Левая венечная артерия

Анатомическая схема распределения основных стволов левой ВА (ПМЖВ и ОВ) и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррози­ онных препаратов в 1-й и 2-й передних косых проекциях, приведена на рис. 75.

1. Левая передняя косая проекция. В этой проекции ствол левой ВА находится в ор­ тогональной проекции и поэтому оценка его особенностей затруднена. Визуализация ствола левой ВА в этой проекции зависит и от уровня его отхождения от 2-го лицевого (левого в дефинитивном сердце) синуса аорты, и от степени рефлюкса контрастного ве­ щества в аорту (при резком стенозе или окклюзии ствола левой ВА, например).

С другой стороны, в этой проекции отчетливо визуализируется бифуркация (трифуркация) левой ВА (рис. 75,Б; 76, 77 и 78). В этой проекции ПМЖВ идет по правому контуру сердца, а ОВ и ее крупные ветви - по левому.

ПМЖВ, как правило, распознается по перегородочным артериям, отходящим от нее под прямым углом. Очень важна и идентификация промежуточной ветви левой ВА, по­ скольку в случае существования она ответственна за кровоснабжение значительного бас­ сейна, включающего в себя переднюю поверхность левого желудочка и верхушку сердца.

Недостатком проекции является суперпозиция проксимального участка ВТК с ОВ.

И хотя в этой проекции визуализация ВТК чаще не затруднена, обнаружение сужений

вее проксимальной трети в 1-й косой проекции сопровождается определенными слож­ ностями.

Таким образом, эта проекция позволяет идентифицировать тип ветвления левой ВА и особенности строения ПМЖВ, ОВ и их ветвей. И хотя она не позволяет оценить состо-

128

Рис. 75. Анатомическая схема распределения основных стволов левой венечной артерии и их взаимоотношений с отделами и структурами сердца, воспроизведенная с коррозионных препа­ ратов в 1-й (Б) и 2-й (А) передних косых проекциях.

Идентификация передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) легко осуществима по наличию септальных ветвей (СВ).

В 1-й передней косой проекции возможна суперпозиция огибающей ветви (ОВ) и ветви тупого края (ВТК), во 2-й перед­ ней косой проекции - ПМЖВ и диагональной ветви (ДВ).

А - аорта, ЛА - легочная артерия, М — митральный клапан.

яние ствола левой ВА и иногда проксимальных участков ПМЖВ (до 1-й септальной вет­ ви) и ОВ, она очень информативна для оценки крупных левожелудочковых ветвей ПМЖВ (диагональных, промежуточной, перегородочных) и ОВ (ВТК и, частично, - заднебоковой (ЗБ) левожелудочковой ветви).

2. Правая передняя косая проекция. В этой проекции ПМЖВ и ОВ также разведены, но она малоинформативна для оценки зоны бифуркации левой ВА. При отсутствии

129

но оценить и развитие правожелудочковых ветвей ПМЖВ. В этой проекции ПМЖВ ог­ раничивает левый контур сердца, а ОВ простирается правее от нее (рис. 75,А; 79-81).

Проекция оптимальна и для экспозиции ВТК и ее отхождения от ОВ. В этой проек­ ции зона расхождения ОВ и ВТК расположена в проекции, где указанные артериаль-

130