3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Хирургическая_анатомия_венечных_артерий

Т а б л и ц а 3 Распределение материала в зависимости от типа доминантности правой

или левой венечной артерии в нормальных сердцах

П р и м е ч а н и е . Угол - средний угол (в градусах), отражающий разворот оси конотрункуса относитель­ но перпендикуляра, проведенного к линии по заднему краю атриовентрикулярных каналов.

ния и стандартный (варьирующий только в определенных пределах) тип построе­ ния. Независимо от типа соединения сегментов каждой из венечно-артериальных систем крупные ВА располагаются субэпикардиально в атриовентрикулярных и межжелудочковых бороздах, либо в пограничных зонах, на стыке соединения от­ дельных сегментов сердца.

Нами выявлено три типа (формулы) строения венечных артерий в нормальном сердце (рис. 38).

Рис. 38. Распределение венечных ар­ терий в нормальном сердце.

АДВа. - адвенциальная артерия.

КА - конусная артерия, ОВ - огибающая ветвь, ПМЖВ - передняя межжелудочковая ветвь. Цифры - число случаев.

Ф о р м у л а 1. В эту группу вошли 130 сердец (79,7%). Средний угол разворота оси конотрункуса составил 28,8° (с разбросом вариант от 10 до 46°). Во всех 130 серд­ цах данной группы правая ВА отходила от 1-го лицевого синуса аорты и следовала в правой атриовентрикулярной борозде, а левая ВА - от 2-го лицевого синуса, делясь на переднюю межжелудочковую и огибающую ветви.

101

В 117 случаях конусная артерия (КА) отходила от правой ВА и в 13 - самостоятель­ ным устьем от 1-го лицевого синуса аорты. В одном из этих 13 случаев в 1-м лицевом си­ нусе аорты имелось три устья. Правая ВА, конусная артерия и адвентициальная арте­ рия отходили самостоятельно из аортального синуса. В этом сердце ствол левой ВА так­ же отсутствовал. ОВ и ПМЖВ отходили от 2-го лицевого синуса аорты самостоятельны­ ми устьями. Иными словами, в этом сердце В А отходили пятью устьями.

Средний угол разворота конотрункуса в этих сердцах был равен 18,6° и ни в одном из них не превышал 24°.

Водном сердце имелся двухстворчатый клапан аорты. Однако в этом случае не был нарушен принцип выравнивания комиссур артериальных клапанов и соблюдены за­ кономерности отхождения ВА.

В10 сердцах из этой группы наблюдалось эктопическое отхождение ВА. В 7 случа­ ях была выявлена горизонтальная эксцентрическая эктопия устья ВА в пределах ли­ цевых синусов аорты. ВА (правая ВА - в трех случаях, левая ВА - в двух и правая и левая ВА одновременно - в двух случаях) отходили тотчас у задних комиссур синусов Вальсальвы. В двух случаях имелась вертикальная эктопия устьев обеих ВА. Устья правой и левой ВА располагались на 3-5 мм выше синотубулярного соединения в аор­ те. В одном случае имелась сочетанная транслокация устья левой ВА.

Фо р м у л а 2. Вторую группу составили 28 (17,2%) сердец, отличавшихся от сер­ дец предыдущей группы наличием крупной конусной артерии. Средний угол разворо­ та оси конотрункуса в этой группе составил 37,8° (с разбросом вариант от 31 до 52°). В 10 сердцах выявлена так называемая ярусность конусной артерии.

В одном случае имелось вертикальное эктопическое отхождение устья правой ВА. Каких-либо других особенностей или аномалий венечных артерий в данной группе мы не выявили.

Фо р м у л а 3. В эту группу вошли 5(3,1%) сердец от недоношенных новорожден­ ных с сохранившейся передней частью круга Вьессена. Средний угол разворота оси ко­ нотрункуса составил 47,4° (с разбросом вариант от 32 до 68) .

102

3. Источники артериального кровоснабжения сердца

Кровоснабжение сердца является весьма обильным. Достаточно сказать, что сосу­ ды составляют почти половину массы сердца. Оно насквозь пронизано сложнейшей со­ судистой сетью и, по образному выражению С. В. Самойловой (1970), «архитектоника этой сети» представляет собой «анатомическое «лицо» сердца».

Как известно, кровеносные сосуды сердца, образующие венечный круг кровообра­ щения, состоят из основных венечных артерий, располагающихся субэпикардиально, внутриорганных артерий, микроциркуляторного русла, внутриорганных вен, субэпикардиальных вен и венечного синуса. Кроме основных венечных артерий в артериаль­ ном кровоснабжении сердца участвуют межартериальные анастомозы и система сосу­ дов Вьессена-Тебезия.

Хирургическая анатомия венечных артерий в нормальном сердце

Система правой венечной артерии

В дефинитивном сердце правая В А отходит от правого аортального (1-го лицевого) синуса (рис. 40, А). Чаще она отходит в виде ствола (рис. 40, А; 41, 42), идущего кзади по правой атриовентрикулярной борозде (рис. 40,Б; 43), огибающей трехстворчатый кла­ пан (рис. 40, 42-45), и направляющегося к кресту сердца (см. рис. 40,Б; 43).

Конусная артерия

Первой ветвью правой ВА обычно (если она не отходит самостоятельно от аортально­ го синуса) является конусная артерия (КА) (рис. 40,А; 41, 42, 46-48). Чаще она начина­ ется в нескольких миллиметрах после начала ВА и представляет собой первую крупную ветвь правой ВА. Она следует вверх и вперед к выводному отделу правого желудочка и в направлении к ПМЖВ. Конусная артерия снабжает переднюю стенку правого желудоч­ ка и может участвовать в кровоснабжении передней межжелудочковой перегородки.

Артерия синусного узла

Вторая ветвь ПВА - обычно артерия синусного узла (см. рис. 46, 49, 50). Это пер­ вая предсердная ветвь правой ВА, участвующая в кровоснабжении большей части межпредсердной перегородки и передней стенки правого предсердия.

отходит от правой ВА и в 40-45% случаев - от ОВ левой ВА. При сбалансированном типе сохраняется венечно-артериальный круг по передней стенке предсердий.

Такая соединенная артерия известна как большая ушковая артерия (a. auricularis magna) или как артерия Кюгеля (Kygels artery) (R.Anderson and A. Becker, 1980).

Артерия синусного узла отходит от правой ВА напротив отхождения конусной арте­ рии (см. рис. 46). Она может отходить от 1-го лицевого синуса и самостоятельно (отдель­ ным устьем). Сразу после этого она следует вверх по переднемедиальной поверхности стенки правого предсердия и, достигнув верхней полой вены, окружает ее устье, рамифицируя синусный узел, располагающийся в пограничной борозде (K.Anderson et al., 1979).

Это следует учитывать при канюляции верхней полой вены и операциях. Травма, тромбоз данной артерии либо имбибиция миокарда этого региона могут привести к ин­ фаркту синусного узла, что является наиболее частой причиной послеоперационной тахибрадикардии или так называемого синдрома слабости синусного узла (Р. Ван Прааг, 1990; М. Ф. Зиньковский и др., 1991). Эти особенности следует учитывать и при селек­ тивной коронарографии, поскольку введение контрастного вещества в правую В А так­ же может вызвать различно выраженную преходящую ишемию синусного узла, что проявляется в виде различного рода нарушений ритма (G.Gensini, 1984; K.Venkataraman et al., 1988).

103

Рис. 40. Коррозионный препарат сердца.

А- вид на венечные артерии спереди, Б - вид сзади. Выводной отдел правого желудочка и ЛА удалены.

А- аорта, ПЖ и ЛЖ - правый и левый желудочки, ПП и ЛП - правое и левое предсердия, ВПВ и НПВ - верхняя и ниж­ няя полые вены, УПП - ушко правого предсердия, УЛП - ушко левого предсердия, ВС - венечный синус, ЗВС - задняя вена сердца, СВС - средняя вена сердца, (1) - 1-й лицевой синус аорты, (2) - 2-й лицевой синус аорты.

Венечные артерии: ПВА и ЛВА - правая и левая венечные артерии; ПМЖВ и ЗМЖВ - передняя и задняя межжелу­ дочковые ветви; ОВ - огибающая ветвь; АТК - артерия (ветвь) тупого края; АОК - артерия (ветвь) острого края; КА - конусная артерия.

На фрагменте А стрелками показана область расположения передней межжелудочковой перегородки.

104

Рис. 45. Препарат сердца.

Вид на правую (5) и левую (1) венечные артерии. А - аорта.

Рис. 46. Коррозионный препарат ВА и устья аорты.

Вид на ВА справа-спереди.

Устье правой ВА отходит от 1-го лицевого синуса аорты (1). Показа­ ны артерия синусного узла (АСУ) и конусная артерия (черная треу­ гольная стрелка), отходящие от правой ВА одновременно, напротив друг друга. Артерия острого края (АОК) и задняя межжелудочко­ вая ветвь (ЗМЖВ) накладываются друг на друга. Устья левой ВА не видно. В этой проекции крайне правое (из ветвей левой ВА) положе­ ние занимает огибающая ветвь (маленькие стрелки) и крайне ле­ вое - передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ - показана круп­ ными стрелками), питающая верхушку.

105

Рис. 47. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет).

Вид на венечные артерии спереди (переднезадняя проекция). Видна передняя поверхность правого желудочка (ПЖ) с его выводным отделом, прикрывающим устья ВА. Хорошо опре­ деляются синусы легочной артерии (ЛА). Легочный ствол рас­ положен кпереди-слева от аорты (А). Четко идентифицируется конусная артерия (КА), кровоснабжающая область располо­ жения наджелудочкового гребня. В атриовентрикулярной бо­ розде, между правым предсердием и ПЖ располагается правая венечная артерия (ПВА), дающая артерию острого края. КА отходит напротив ушка правого предсердия (УПП). Передняя межжелудочковая ветвь (ПМЖВ) располагается в межжелу­ дочковой борозде. Она дает две диагональные ветви. В левой атриовентрикулярной борозде под ушком левого предсердия (УЛП) определяется огибающая ветвь.

Рис. 48. Коррозионный препарат (сердца ребенка 9 лет) с изолированной наливкой аорты и венеч­ ных артерий.

От 1-го лицевого синуса аорты (1) отходит правая венечная ар­ терия (показана стрелкой), от 2-го (2) - левая венечная арте­ рия (ЛВА), делящаяся на огибающую ветвь и переднюю меж­ желудочковую ветвь (ПМЖВ). ПМЖВ полностью повторяет ход и конусный изгиб межжелудочковой борозды и отдает две диагональные ветви (ДВ). Хорошо визуализируются попереч­ ные ветви ПМЖВ, кровоснабжающие межжелудочковую пе­ регородку. Верхушка сердца кровоснабжается ПМЖВ.

Определяется конусная артерия с ее тремя ветвями к конусно­ му отделу правого желудочка.

В этой проекции хорошо видно устье ЛВА. Сама ЛВА отходит от аорты вбок-влево. ПМЖВ располагается правее других вет­ вей ЛВА, далее - ДВ и по краю-слева — артерия тупого края.

Рис. 49. Препарат сердца.

Вид на основание сердца после удаления предсердий и арте­ риальных сосудов (на уровне синусов Вальсальвы).

Левая венечная артерия (ЛВА), отходящая от 1-го лицевого синуса аорты (А), отдает кзади огибающую ветвь (ОВ), а кпе­ реди - переднюю межжелудочковую ветвь (ПМЖВ). Первой ветвью ОВ является артерия синусного узла (левая), следую­ щая кзади, к передней стенке левого предсердия. ОВ далее следует по атриовентрикулярной борозде, огибает митраль­ ный клапан и переходит на заднюю поверхность сердца, от­ давая по ходу следующие крупные ветви: ветвь тупого края, заднебоковую левожелудочковую, а при левом типе крово­ снабжения сердца (как на данном препарате) - заднюю меж­ желудочковую и заднебоковую правожелудочковую ветви. Правая венечная артерия одной из первых отдает крупную предсердную ветвь - артерию синусного узла (АСУ), следу­ ющую сначала кзади, а затем вверх по переднемитральной стенке правого предсердия.

106

Рис. 50. Коррозионный препарат.

Вид на венечные артерии и устье аорты сзади.

Строго сзади располагается некоронарный (нелицевой) (Н) си­ нус аорты. От 1-го лицевого синуса аорты (1) отходит правая ве­ нечная артерия (ПВА), следующая сначала впереди трехствор­ чатого клапана, а затем, обогнув его, располагающаяся кзади от него. Первой крупной предсердной ветвью ПВА является ар­ терия синусного узла, направляющаяся кзади от аорты (пока­ зана белой стрелкой). От 2-го лицевого синуса аорты (2) отхо­ дит левая венечная артерия (ЛВА), дающая огибающую и пе­ реднюю межжелудочковую ветви (ПМЖВ). Черной стрелкой показана ПМЖВ, кровоснабжающая верхушку и дающая вет­ ви к папиллярным мышцам обоих желудочков. Ход ПМЖВ и задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) показывает расхож­ дение осей передней и задней межжелудочковых перегородок сердца. Видно, что передняя межжелудочковая перегородка в области конуса резко отклонена влево.

ВОК - ветвь острого края.

Адвентициалъная артерия

Третьей постоянной ветвью правой ВА является адвентициальная артерия. Эта не­ большая артерия может быть ветвью конусной артерии либо отходить самостоятельно (см. рис. 28) от аорты1 7 . Она направляется вверх и вправо и лежит на передней стенке аорты (выше синотубулярного соединения), направляясь влево и исчезая в жировом футляре, окружающем магистральные сосуды.

Она требует коагуляции при канюляции аорты и при операциях аортокоронарного шунтирования, поскольку может быть источником кровотечения.

Отдав эти три ветви, правая В А следует в правой атриовентрикулярной борозде и, обогнув правый край сердца, переходит на диафрагмальную поверхность. На пути сле­ дования в атриовентрикулярной борозде этот огибающий сегмент правой ВА отдает несколько непостоянных по размеру веточек правому предсердию и правому желудоч­ ку (см. рис. 40,А; 46, 50).

Артерия острого края

Артерия острого края, или правая краевая артерия, является одной из самых крупных ветвей правой ВА. Она спускается от правой ВА по острому правому краю сердца и чаще достигает верхушки (а иногда переходит и на заднюю поверхность серд­ ца) либо достигает середины правого желудочка (см. рис. 46-48, 50). Это наиболее крупная коллатеральная ветвь правой ВА (Д.Лужа, 1973; D.Lewin and G.Gardiner, 1988), образующая наиболее мощные (из всех ветвей) анастомозы с ПМЖВ. Артерия участвует в питании передней и задней поверхностей острого края сердца.

На задней поверхности правого желудочка правая ВА делится на мелкие конечные ветви, следующие к правому предсердию и правому желудочку. Отдав крупную ветвь - ветвь острого края (правожелудочковую ветвь, направляющуюся к верхушке) - и обог­ нув трехстворчатый клапан, правая В А далее следует по задней поверхности сердца вдоль атриовентрикулярной борозды к кресту сердца. Здесь она образует U-образный изгиб вдоль приточной перегородки и, отдав артерию атриовентрикулярного узла, на­ правляется вдоль задней межжелудочковой борозды вниз к верхушке (рис. 51).

Артерия атриовентрикулярного узла

Артерия атриовентрикулярного узла направляется в толщу миокарда через фиб­ розную и жировую ткань под коронарным синусом. По данным большинства авторов,

107

Рис. 51. Ход правой (ПВА) и левой (ЛВА) венечных артерий в атриовентрикулярной борозде.

А - препарат сердца. Вид сзади и со стороны основания сердца.

Видно, что правая венечная артерия, отходящая от аорты (А), огибает трехстворчатый клапан (Т) и, отдав ЗМЖВ, на­ правляется далее в сторону левой атриовентрикулярной борозды. Она участвует в кровоснабжении задней стенки ле­ вого желудочка. Левая венечная артерия огибает митральный клапан (М) только спереди и не участвует в питании задней стенки левого желудочка.

А - аорта, ЛА - легочная артерия, Т и М - трехстворчатый и митральный клапаны, ПЖ и ЛЖ - правый и левый же­ лудочки, ЛВА — левая венечная артерия, ЗМЖВ — задняя межжелудочковая ветвь (от ПВА), ВТК - ветвь тупого края.

(J) - артерия предсердно-желудочкового узла; (§) - заднебоковая ветвь.

Здесь и на всех последующих рисунках использован шифр цифровых обозначений ВА, приведенный на рис. 70.

А - аорта, ЛА - легочная артерия, ПСМ - передняя сосочковая мышца, ОВ - огибающая ветвь, ДВ - диагональная ветвь, АОК - артерия острого края.

108

артерия атриовентрикулярного узла в 88-90% случаев кровоснабжается из системы правой ВА (см. рис. 40, 42, 43), приблизительно в 10% случаев - из системы левой ВА и изредка из смешанного источника (В. В. Кованов и Т. Н.Аникина, 1974; K.Anderson etal., 1979; G. Gensini, 1984).

Согласно Т. James (1958), межжелудочковая перегородка и проводящая система сердца васкуляризуются на двух уровнях. Дистальная часть атриовентрикулярного узла, пучок Гиса и его две ножки локализуются в различных отделах межжелудочко­ вой перегородки. Первые кровоснабжаются из артерии атриовентрикулярного узла, ножки же пучка Гиса и волокна Пуркинье васкуляризуются из септальных ветвей ЗМЖВ и перегородочных ветвей ПМЖВ. По данным W. McAlpine, зона залегания ат­ риовентрикулярного узла частично кровоснабжается и правой и левой верхними пере­ городочными артериями (рис. 52, 53).

Задняя межжелудочковая ветвь

ЗМЖВ может быть и непосредственным продолжением правой ВА, но чаще явля­ ется ее ветвью. Это одна из наиболее крупных ветвей В А, которая по ходу в задней межжелудочковой борозде отдает задние септальные ветви, которые, во-первых, ана1 стомозируют с одноименными ветвями ПМЖВ, а во-вторых, как уже отмечалось, уча­ ствуют в васкуляризации терминальных отделов проводящей системы сердца.

Приблизительно у четверти пациентов с правым типом доминантности имеются значительные вариации в отхождении ЗМЖВ. Эти варианты включают в себя двой­ ную ЗМЖВ, раннее отхождение ЗМЖВ (не доходя до креста сердца) и т. д.

Далее, приблизительно в 80% случаев, правая ВА отдает 1-2 ветви к левому желу­ дочку, распространяющиеся на нижнедиафрагмальной поверхности левого желудоч­ ка (см. рис. 51).

Заднебоковая ветвь левого желудочка

Согласно материалам G. Gensini и P. Esente (1975), приблизительно в 20% случа­ ев правая ВА формирует заднебоковую ветвь левого желудочка. Этот терминальный отдел правой ВА В. В. Кованов и Т. Н. Аникина (1974) называют правой огибающей артерией. Мы полагаем, что правой огибающей артерией является вся правая В А в промежутке между конусной артерией и последней нисходящей ветвью правой ВА. Правая ВА в некоторых случаях может доходить до ветви тупого края, и в этих случа­ ях заднебоковая левожелудочковая ветвь является ответвлением правой ВА.

При левом типе доминантности правая ВА, как правило, не доходит до креста сердца. При таком варианте дистопии ВА задним межжелудочковым ветвям (чаще од- ной-двум) и ЗМЖВ начало дает ОВ левой ВА. В этом случае артерия атриовентрику­ лярного узла чаще также является ветвью ОВ левой ВА.

Система левой венечной артерии

Левая венечная артерия отходит от левого (2-го лицевого) синуса аорты (см. рис. 41-43, 48, 54) тотчас ниже линии синотубулярного соединения. Ствол левой ВА в разных сердцах заметно варьирует в длине, но обычно он короткий и редко пре­ вышает 1,0 см. Левая ВА, как правило, отходит одним стволом, огибающим сзади ле­ гочный ствол, и на уровне нелицевого синуса легочной артерии делится на ветви, ча­ ще две: ПМЖВ и ОВ.

Как уже отмечалось выше, в 40-45% случаев левая ВА еще до деления на магист­ ральные ветви может отдавать артерию, питающую синусный узел. Эта артерия мо­ жет быть ветвью и ОВ левой ВА.

Передняя межжелудочковая ветвь

ПМЖВ следует вниз вдоль передней межжелудочковой перегородки и достигает верхушки сердца. Изредка наблюдается удвоение ПМЖВ и совсем редко - самостоя­ тельное отхождение ПМЖВ от 2-го лицевого синуса аорты. Реже ПМЖВ не достигает верхушки сердца, но приблизительно в 80% случаев она доходит до верхушки и, обо­ гнув ее, переходит на заднюю поверхность сердца.

109

Рис. 54. Коррозионный препарат.

Вид на венечные артерии и устье аорты (А) слева. Левая боковая про­ екция.

Левая венечная артерия (ЛВА) отходит от 2-го лицевого синуса аор­ ты (2) и делится на переднюю межжелудочковую (ПМЖВ) и огибаю­ щую (ОВ) ветви. В этой проекции ПМЖВ занимает крайне левую по­ зицию по передней поверхности сердца. ОВ практически тотчас (это наблюдается очень часто) дает крупную ветвь — ветвь тупого края (ВТК). Далее ОВ огибает митральный клапан (М), располагающийся под тупым углом к плоскости основания аорты. ЗМЖВ в данном сердце является ветвью правой венечной артерии. На нее наслаива­ ется терминальная поверхностная ветвь ОВ.

Ее постоянными ветвями являются диагональная (иногда в количестве двух и да­ же трех), септальные ветви и правожелудочковая ветвь.

А. На передней поверхности сердца ПМЖВ дает непостоянно выраженную арте­ рию - правожелудочковую ветвь. Эта артерия - остаток от фетального круга Вьессена и приобретает важнейшее значение как при ВПС, так и при ИБС, особенно при высо­ ких окклюзиях ПМЖВ.

Б. Септальные ветви ПМЖВ сильно варьируют в размерах, числе и распределе­ нии. Чаще определяется крупная 1-я септальная ветвь (или передняя септальная ветвь), ориентированная вертикально и распадающаяся на несколько вторичных вет­ вей, рамифицирующих переднюю межжелудочковую перегородку (рис. 55). В ряде случаев 1-я септальная ветвь располагается параллельно самой ПМЖВ. Описаны и редкие случаи самостоятельного ее отхождения (W. McAlpine, 1975). Эта артерия так­ же участвует в кровоснабжении проводящей системы сердца (рис. 56). Поэтому в ли­ тературе есть указания на необходимость ее самостоятельного шунтирования, особен­ но в случаях, когда ее устье локализуется между двумя участками стеноза ПМЖВ

(Б. В. Шабалкин и Ю. В. Белов, 1984; J. Moran et al., 1979).

Ишемия перегородки, возникающая вследствие окклюзии передней септальной артерии (1-й септальной ветви ПМЖВ) приводит к развитию желудочковой тахи-

Рис. 55. Первая септаль­ ная ветвь (2) передней межжелудочковой вет­ ви (1) (по R. Anderson и A. Becker, 1980).

Препарат сердца (слева) и ангиограмма (справа).

110