3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Федченко_Я_О_Применение_методов_рентгенохирургии_в_лечении_ТЭЛА

2

3

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ АПГ – ангиопульмонография БКК – большой круг кровообращения ГБ – гипертоничекая болезнь

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия ДСА – дигитальная субтракционная ангиография ИБС – ишемическая болезнь сердца ЛА – легочная артерия ЛГ – легочная гипертензия ЛЖ – левый желудочек

МЖП – межжелудочковая перегородка МКК – малый круг кровообращения

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография МСКТА – мультиспиральная компьютерная ангиография НПВ – нижняя полая вена ПЖ – правый желудочек

РЭПТЭЛА – рентгеноэндоваскулярная профилактика тромбоэмболии легочной артерии

СДЛА – систолическое давление в легочной артерии СКТ – спиральная компьютерная томография СН – сердечная недостаточность ТГВ – тромбоз глубоких вен ТЛТ – тромболитическая терапия

ТПСПЖ – толщина передней стенки правого желудочка ТТЭ – трансторокальная эхокардиография ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких ХОЗЛ – хронические обструктивные заболевания легких

ХПЭЛГ – хроническая постэмболическая легочная гипертензия ХСН – хроническая сердечная недостаточность

4

ЭКГ – электрокардиография

ЭХО-КГ – эхокардиография

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы:

Тромбоэмболия лѐгочной артерии (ТЭЛА) – одна из важнейших проблем клинической медицины. Уже почти двести лет она находится в центре внимания хирургов, представителей других медицинских специальностей, так как тромбоэмболия легочной артерии является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных.

Практическое значение проблемы ТЭЛА в настоящее время определяется, во–первых, явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях и, во-вторых, тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, после инфаркта миокарда и инсульта, которая превышает 30% без оказания своевременной медицинской помощи. В экономически развитых странах 0,1% населения ежегодно погибают от ТЭЛА [3, 21, 22, 56, 88, 200].

Актуальность проблемы своевременной профилактики и лечения ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями ранней диагностики этого осложнения многих заболеваний и вмешательств из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. Широкое применение лучевых методов диагностики, особенно таких, как мультиспиральная компьютерная томография, позволяет увеличить выявляемость ТЭЛА и соответственно своевременно начать лечение.

Считается, что эмболия не вызывает каких-либо серьезных последствий, если больной выжил после медикаментозного лечения. По данным некоторых авторов [71, 72, 90, 92, 178], хроническая легочная гипертензия развивается лишь в 1% случаев. Однако согласно другим авторам [9, 45, 71], в 70 % случаев, несмотря на своевременно проведѐнное консервативное лечение, возникает хроническая окклюзия (стеноз) легочного

6

ствола или его главных ветвей с развитием тяжѐлой гипертензии малого круга кровообращения.

Многоцентровое исследование ICOPER [108, 109],

продемонстрировало, что вероятность неблагоприятного исхода высока и в отдалѐнном периоде после эпизода острой ТЭЛА. Через три месяца после проведенного лечения смертность составила 7,9%. Основной причиной смертности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА явилась сердечная недостаточность по правожелудочковому типу вследствие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и формирования хронического лѐгочного сердца. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под влиянием антикоагулянтной и фибринолитической терапии, либо даже спонтанно, происходит восстановление проходимости артериального русла малого круга кровообращения, что приводит к нормализации гемодинамики [45, 56, 92, 93]. Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия (полная или частичная – стеноз),

которая является причиной развития ХПЭЛГ. У больных с неизменѐнным преэмболическим статусом кровообращения пороговым уровнем,

превышение которого инициирует развитие лѐгочной гипертензии, является окклюзия 50% лѐгочной циркуляции. Разработка новых методов коррекции подобных изменений имеет не только научное, но и большое практическое значение для здравоохранения.

Хроническая лѐгочная гипертензия развивается у 10% лиц, перенесших тромбоэмболию [45, 71, 72, 90]. Частота выявляемости ТЭЛА увеличивается каждый год. По мнению K. Moser с соавторами [149], ХПЭЛГ, как правило,

развивается у пациентов, которым своевременно не был установлен правильный диагноз тромбоэмболии лѐгочной артерии и поэтому не проводилось своевременная реперфузионная терапия, а так же либо хирургическая, либо рентгеноэндоваскулярная профилактика повторных эпизодов тромбоэмболии.

7

В связи с наличием большого числа противоречивых данных в литературных источниках по обозначенным вопросам, нами поставлены следующие цели и задачи исследования:

Цель работы:

Улучшить результаты лечения больных с тромбоэмболией легочной артерии на основе разработки новой стратегии применения методов рентгенэндоваскулярной диагностики и тромболитической терапии.

Задачи исследования:

1.Для изучения непосредственных и отдаленных результатов лечения больных с ТЭЛА определить прогностическую ценность методов лучевой диагностики в достижении благоприятных результатов реперфузионной терапии;

2.Изучить результаты селективного тромболизиса у больных ТЭЛА в зависимости от сроков заболевания и госпитализации;

3.Установить прогностические критерии реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА по результатам лучевых методов диагностики заболевания;

4.Оценить эффективность методов рентгенохирургического лечения ТЭЛА и профилактики развития ХПЭЛГ в отдалѐнные сроки наблюдения.

5.Разработать рекомендации по ведению больных с ТЭЛА в зависимости от сроков поступления и в постэмболическом периоде заболевания.

Научная новизна исследования.

В доступной нам литературе мы не выявили данных о стойком

сохранении положительного влияния дезобструкции лѐгочного русла методом селективной тромболитической терапии на отдалѐнные

8

гемодинамические и клинические результаты лечения больных, перенѐсших тромбоэмболию лѐгочных артерий.

В выполненном исследовании впервые комплексно изучены факторы риска (ТГВ, ХСН, ХОБЛ и д.р.) определяющие эффективность лечения и влияющих на отдалѐнные результаты данной категории больных.

Впервые определена прогностическая ценность лучевых методов диагностики заболевания в получении благоприятного результата селективной тромболитической терапии.

Впервые разработаны эффективные методы комплексной профилактики развития постэмболической легочной гипертензии с применением рентгенохирургических внутрисосудистых методов, которые улучшают отдаленные результаты лечения этой тяжѐлой группы больных,

перенѐсших ТЭЛА, а так же выработаны рекомендации по ведению данной категории пациентов в постэмболическом периоде.

Практическая значимость результатов работы.

Выявление прогностических факторов отдалѐнной выживаемости больных после перенесенной ТЭЛА позволило уточнить показания к проведению внутрисосудистых рентгенхирургических методов лечения ТЭЛА, разработать эффективные методы коррекции гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения. Внедрение в практическое здравоохранение рекомендаций, разработанных на основе полученных результатов исследования, позволяет уменьшить частоту повторных госпитализаций и оптимизировать лечение больных перенесших тромбоэмболию лѐгочной артерии в отдаленном постэмболическом периоде.

9

Положения, выносимые на защиту:

1.Применение селективного тромболизиса наиболее эффективно в течение первого месяца от момента манифестации клинических проявлений ТЭЛА.

2.Сроки проведения тромболитической терапии непосредственно влияют на эффективность лечения ТЭЛА и частоту развития хронической постэмболической лѐгочной гипертензии в отдаленном периоде.

3.Прямая ангиопульмонография обладает большей чувствительностью в определении прогностических диагностических критериев реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА в сравнении с МСКТ-ангиопульмонографией.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на втором съезде интервенционных кардиологов, г. Москва 2006 г.; региональной научно-

практической конференции, г. Красноярск 2006 г.; региональной научно-

практической конференции ―Флебология, профилактика тромбозов и ТЭЛА‖,

г. Красноярск 2007 г; научно-образовательный форум по кардиоангиологии г. Красноярск 2008 г., выездное заседание по оказанию помощи пациентам с сердечно-сосудистыми заболеваниями г. Канск 2009 г.; курс лекций на кафедре лучевой диагностики ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого.2010 г., 2011

г., 2012 г..

10