3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Федченко_Я_О_Применение_методов_рентгенохирургии_в_лечении_ТЭЛА
.pdfналичии «ампутации» сегментарной ветви ЛА и внутрипросветных дефектов контрастирования.
Признаками, статистически значимо снижающими шансы достижения реперфузии, являются извитость сегментарных ветвей, пристеночные дефекты контрастирования и замедление контрастирования ветвей ЛА. На значимое снижение шансов на реперфузию указывает нахождение в диапазоне ниже единицы оценки шансов и их доверительного интервала для каждого из этих признаков. Произведена оценка увеличения шансов на отсутствие реперфузии при наличии данных признаков (то есть расчет шансов, обратных, указанным в таблице). При наличии пристеночных дефектов контрастирования вероятность отсутствия реперфузии резко возрастает, и отношение шансов составляет 73,2 (ДИ 95% 9,6-557,5). Для пациентов с наличием признака извитости сегментарных ветвей ЛА шансы отсутствия реперфузии составляют 36,2 (ДИ 95% 12,8-102,5). У пациентов с признаком замедления контрастирования ветвей ЛА шансы на отсутствие реперфузии возрастают в 9 раз, отношение шансов – 9,3 (ДИ 95% 3,9-22,1).
Намеченный значительный прогресс в методах лучевой диагностики тромбоэмболии легочной артерии привел к значительному изменению приоритетных диагностических приемов у этих больных. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с применением исследования заинтересованного региона организма с введением контрастного вещества – МСКТ-ангиография – получили широкое распространение в клинической практике, благодаря меньшей инвазивности и высокой диагностической результативности методики [177, 181, 194]. В предпринятом исследовании,
после определения значимых прогностических диагностических критериев реперфузии тромбоэмболии легочной артерии с помощью селективной ТЛТ,
мы подвергли сравнительному анализу эффективность двух диагностических методик, применяемых нами в клинической практике, в прогнозировании исходов лечения.
101
При прямой ангиопульмонографии достоверно чаще, чем при МСКТ-
ангиопульмонографии выявлялись такие прогностические параметры реперфузии ТЭЛА, как внутрипросветные дефекты контрастирования (73,5%
против 50%, соответственно, р<0,01), подвижные дефекты контрастирования
(16,7% против 0, соответственно, р<0,01) и замедления контрастирования ветвей легочной артерии (17,6% против 0, соответственно,<0,001).
Одинаковую чувствительность оба метода лучевой диагностики имели при определении наличия «культи» главной ветви легочной артерии, «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии, дефектов контрастирования главных ветвей легочной артерии, отсутствия дистального кровотока, извитости сегментарных ветвей легочной артерии, пристеночных дефектов контрастирования, замедления контрастирования ветвей легочной артерии и дефектов контрастирования сегментарных ветвей легочной артерии. Из четырех прогностически значимых параметров успешности реперфузионного лечения, прямая ангиопульмонография превосходила МСКТ-ангиопульмонографию в чувствительности определения трех параметров.
Результаты проведенного исследования позволяют с уверенностью утверждать, что раннее выявление ТЭЛА и соответственно лечение, начатое в сроки до одного месяца, позволяют избежать развития ХПЭЛГ. Прямая ангиография остается «золотым» стандартом не только в выявлении тромбоэмболии, но в определении прогностически значимых параметров успешности реперфузионного лечения.
102
ВЫВОДЫ
1.При сравнении двух методов лучевой диагностики, прямая ангиопульмонография достоверно чаще, чем МСКТ-
ангиопульмонография, выявляла такие прогностические параметры реперфузии легочного русла, как внутрипросветные дефекты
контрастирования (73,5% против 50%, соответственно, р<0,01),
подвижные дефекты контрастирования (16,7% против 0,
соответственно, р<0,01) и замедления контрастирования ветвей легочной артерии (17,6% против 0, соответственно, р<0,001).
2.У больных ТЭЛА, включенных в исследование, прогностическими ангиографическими параметрами, достоверно влияющими на прогноз реперфузии при проведении селективного тромболизиса, являются наличие «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии,
внутрипросветные дефекты контрастирования и отсутствие дистального кровотока. Отрицательным прогностическим влиянием на прогноз успеха реперфузии обладают диагностические признаки замедления контрастирования ветвей легочной артерии, наличие пристеночных дефектов контрастирования и извитость сегментарных ветвей легочной артерии.
3.У пациентов с длительностью заболевания до начала лечения до 1
месяца отмечается достоверное отличие по выраженности гипертензии в стволе лѐгочной артерии и правых отделах сердца, чем у пациентов с давностью заболевания меньше месяца (42,47 14,33 мм рт. ст., против
27,42 3,34 мм рт. ст., соответственно, p<0,001). Данное различие сохранялось при шестилетнем сроке наблюдении (p<0,001). Риск развития ХПЭЛГ у пациентов второй группы повышается в 2,7 раза.
4.Наиболее значимыми факторами риска, влияющими на динамику снижения давления в малом круге кровообращения и развитие
хронической постэмболической легочной гипертензии после
103
проведения селективного тромболизиса, являются тромбоз глубоких вен нижних конечностей давностью более трех месяцев (78,1%),
хронические бронхолегочные (62,2%) и сердечные заболевания (81,2%) (изначально скомпрометированная гемодинамика в малом круге кровообращения) и рецидив тромбоэмболии (46,3%).
5.Селективный тромболизис, у больных с тромбоэмболией легочной артерии, наиболее эффективен в течение первого месяца от момента манифестации клинических проявлений заболевания, с регрессией систолического давления в легочной артерии до нормальных величин
(25-29 мм рт. ст.), тогда как у пациентов с большей длительностью заболевания, от месяца до полугода, снижение систолического давления в легочной артерии после ТЛТ менее выражено, с остаточной гипертензией на уровне 44-50 мм рт. ст., а у больных с давностью заболевания до 12 месяцев уровень гипертензии практически не меняется и остается на уровне 84-86 мм рт. ст.. Эти пациенты в дальнейшем формируют группу с развившейся ХПЭЛГ.
6.Эхокардиография-основной скрининговый метод диагностики ХПЭЛГ.
Данный метод позволяет судить о степени выраженности легочной гипертензии и ее динамике, а так же дисфункции правого желудочка и определять изменения в состоянии левого желудочка (важный дифференциально-диагностический признак).
104
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1.Рекомендуется переводить пациентов с подозрением на тромбоэмболию в специализированные стационары, с возможностью круглосуточного проведения комплекса диагностических мероприятий,
включающих в себя: АПГ или МСКТ, ЭХОКГ, УЗИ вен нижних конечностей и возможностью проведения рентгенхирургических вмешательств и селективного тромболизиса.
2.Следует проводить МСКТ как скрининговый метод в диагностике ТЭЛА. Данный подход позволяет в большинстве случаев (98%)
установить точный диагноз, при этом обладает минимальной инвазивностью.
3.Рекомендуется проводить АПГ в случаях, когда данные, полученные неинвазивными методами, вызывают сомнения или их недостаточно для постановки диагноза, а так же в тех случаях, когда планируется проведение рентгенэндоваскулярных вмешательств, либо проведение хирургической эмболэктомии из лѐгочной артерии.
4.Эхокардиография должна проводиться как основной скрининговый метод диагностики ХПЭЛГ. Данный метод позволяет судить о степени выраженности лѐгочной гипертензии и еѐ динамике, в так же дисфункции правого желудочка и определять изменения в состоянии левого желудочка (важный дифференциально-диагностический признак). Данное исследование должно быть дополнено цветным допплеровским картированием венозных сосудов на наличие тромбозов, посттромбофлебитического синдрома и хронической венозной недостаточности.
5.При подтверждении диагноза хронической постэмболической лѐгочной гипертензии и неэффективности консервативной терапии или при
105
нарастании гипертензии малого круга кровообращения, рекомендуется
проведение эмболэктомии.
6.Больным, у которых сроки от манифестации клинических проявлений тромбоэмболии лѐгочной артерии не превышают одного месяца и отмечается положительный эффект от тромболитической терапии,
рекомендовано динамическое наблюдение у участкового кардиолога для коррекции терапии и динамического наблюдения за давлением в малом круге кровообращения, при помощи трансторакальной ЭХОКГ.
106
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ИСТОЧНИКОВ
1.Амосов В. И., Золотницкая В. П., Лукина О. В., Сперанская А. А. Рентгенорадиологические методы исследования кровообращения в легких у больных хронической обструктивной болезнью в установлении причин обострения заболевания // Регионарное кровообращение и микроциркуляция. 2010. № 3(35). С. 28-31.
2.Амосов В.И., Петрищев Н.Н., Власов Т.Д., и др. Тромбоэмболия легочной артерии: состояние регионарных функций легких на этапах лечения заболевания. ТЭЛА, как причина внезапной смерти: Тез. Докл. 1 Сев.-Зап. Конференция по проблемам внезапной смерти – 1996. – С. 144.
3.Амосова К.М., Конопльова Л.Ф., Решотько Д.О. та ін. Особливості функціонального стану серцево-судинної системи і ремоделювання шлуночків серця у хворих з хронічним легеневим серцем, зумовленим первинною і післяемболічною легеневою гіпертензією // Серце і судини. 2004. № 1. С. 57-63.
4.Аншелевич Ю.В., Сорокина Т.А. Тромбоэмболия легочной артерии. – Рига.:Зинатне. – 1983.
5.Афанасьева В.С., Тагер И.Л. Рентгенодиагностика тромбоэмболии легочной артерии. Ташкент: Медицина. – 1976.
6.Бабак О.Я., Крахмалова Е.О., Вайейкова Л.С. Особенности клинической симптоматики у больных с хронической постэмболической легочной гипертензией // Укр. терапевт. журн. 2005. № 4. С. 9-13.
7.Баркаган З.С. Современная антитромботическая профилактика и терапия. Фармакотерапия заболеваний сердечно-сосудистой системы: Лекции для практических врачей. VIII национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2002. С. 142–153.
8.Баркаган З.С. Мониторинг эффектов антитромботических средств – необходимое условие их рационального применения в клинической практике: Материалы I Всеросс. научн. конф. «Клиническая гемостазиология в сердечно-сосудистой хирургии». М., 2003. С. 9–12.
107
9.Беленков Ю.Н., Чазова И.Е. Первичная легочная гипертензия. М.: Нолидж-Б, 1999. 141 с.
10.Василец В.А., Суханов С.Г., Лихачев В.В. Диагностика, лечение и профилактика тромбоэмболии легочной артерии//Тез. Докл. 1-й Северо-
Западной конференции по проблемам внезапной смерти. – С-Петербург,
1996. – С. 139-140.
11.Гагарина Н.В., Синицын В.Е., Веселова Т.Н., Терновой С.К. Современные методы диагностики тромбоэмболии легочной артерии. Кардиология. 2003; 5: 77–81.
12.Грязнов В.Б., Карпенко А.А. Внутрисосудистая тромболитическая терапия в острых тромбозах нижних конечностей и таза. // Хирургия.- 1993. - № 12. – с. 16-18.
13.Дворецкий Д.П., Ткаченко Б.И. Гемодинамика в легких. – М.: Медицина.
– 1987.
14.Жаринов О.И., Салам C., Коморовский Р.Р. Состояние правого желудочка и межжелудочковое взаимодействие у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. – 2000. – №
11. – С. 45-49.
15.Злочевский П.М. Тромбоэмболия легочной артерии. – М.: Медицина. –
1978.
16.Золотницкая В.П. Микроциркуляторные расстройства в малом круге кровообращения при различных формах тромбоэмболии легочной артерии. – Автореф. дисс. канд. – С-Петербург. – 1996.
17.Ильин В.Н. Антитромботическая и тромболитическая терапия острого тромбоза магистральных вен и тромбоэмболии легочной артерии: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1984. – 42 с.
18.Ильин В.Н. Тромболитическая терапия // В кН.: Массивная эмболия легочных артерий / Под ред.: Савельев В.С., Яблоков Е.Г., Кириенко А.И. – М.: Медицина. – 1990.
108
19.Кириенко А.И. Тромбоэмболия легочного ствола и его главных ветвей: /Диагностика и лечение/: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1985. – 48 с.
20.Кириенко А.И., Леонтьев С.Г. Тромболитическая терапия легочной эмболии // в сб.: Эндоваскулярные методы лечения в пульмонологии / Под ред. Н.В. Путов, Ю.Ф. Некласов. – С-Петербург., 1992, - С.58-69.
21.Кириенко И., Матюшенко А.А., Андрияшкин В.В., Чуриков Д.А. Тромбоэмболия легочных артерий: диагностика, лечение и профилактик// Consilium medicum. 2001. Том 3. № 6.
22.Коноплева Л.Ф. Легочная гипертензия (этиология, патогенез, клиника) // Лікування та діагностика. 2001. № 4. С. 29-35.
23.Котельников М.В. Тромбоэмболия легочной артерии (современные подходы к диагностике и лечению). – М., 2002.
24.Крахмалова Е.О. Расчет объемов правого желудочка и его фракции выброса методом двухмерной эхокардиографии с использованием эллиптической математической модели // Укр. кардіол. журн. – 2004. –
№ 3. – С. 97-100.
25.Крахмалова Е.О. Предикторы развития хронической постэмболической легочной гипертензии у больных с ТЭЛА // Укр. терапевт. журн. 2002. Т.4. № 4. С. 48-52.
26.Леонтьев С.Г. Методы тромболитической терапии массивной легочной эмболии. дисс. канд. мед. наук. – М.., 1988. – 172 с.
27.Мазаев П.Н., Куницин Д.В. Рентгенологическая картина легких у лиц, перенесших тромбоэмболию легочной артерии // Сов. Мед. – 1977, - № 4. – С. 37-41.
28.Макаров О.В., Озолиня Л.А., Пархоменко Т.В., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в акушерской практике // Рос. мед. журн. – 1998. – № 1. – С. 28–32.
29.Макарова Л.Д., Сергеева Н.А., Кириенко А.И. Состояние систем адаптации и гемодинамики у больных с хронической легочной гипертензией // Грудн. хир. – 1989. - № 2. – С . 24-28.
109
30.Матюшенко А.А. Хроническая постэмболическая легочная гипертензия. 50 лекций по хирургии. М.: Медиа Медика, 2003; 99–105.
31.Мішалов В.Г., Осадчий О.І. Найближчі результати хірургічного лікування хворих з хронічною післяемболічною легеневою гіпертензією // Серце і судини. 2004. on-line версія.
32.Некласов Ю.Ф., Антонов С.Л. Тромбоэмболия легочной артерии // Вестн. Рентгенологии и радиологии. – 1996. - № 5. С. 5-9.
33.Некласов Ю.Ф., Бобров Е.И., Осипов А.М., Антонов С.Л. Острая тромбоэмболия легочной артерии // Методическое пособие. – С-
Петербург, 1996.
34.Некласов Ю.Ф., Щелкунов В.С., Осипов А.М. и др. Острая тромбоэмболия легочной артерии (обзор литературы и собственный опыт) //Эндоваскулярные методы лечения в пульмонологии. / Под ред. Путова Н.В., Некласова Ю.Ф. С-Петербург. – 1992. – С. 27-28.
35.Ноздрачев Ю.И. Актуальные аспекты послеоперационных флеботромбозов и тромбоэмболии легочной артерии.//Хирургия. – 1994. - №7. – С. 12-17.
36.Облывач А.В., Пичкур В.С. Эмболии легочной артерии (вопросы патогенеза) // Пат. физиол. – 1970. - №3. – С.82-84.
37.Панченко Е.П. Венозные тромбозы в терапевтической клинике. Факторы риска и возможности профилактики. Сердце. 2002; 1 (4): 177–9.
38.Прокубовский В.И., Капранов С.А. Эндоваскулярные вмешательства при тромбозе и эмболии. В кн.: "Флебология" (руководство для врачей). Под ред. акад. В.С. Савельева. М: Медицина 2001; 351-389.
39.Российский Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений». – М., 2000. – 20 с.
40.Рябцев В.Г., Гордеев П.С. Профилактика и диагностика послеоперационных тромбоэмболических осложнений. – М.: Медицина.
– 1987.
110