3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Федченко_Я_О_Применение_методов_рентгенохирургии_в_лечении_ТЭЛА

сопоставили сроки госпитализации и клинические параметры пациентов,

включенных в исследование (таблица 10).

На развитие хронической постэмболической лѐгочной гипертензии влияют рецидивирующее течение тромбоэмболии (46,8%), давность тромбоза глубоких вен (78,1%) и хронические заболевания сердца (81,2%) и лѐгких

(62,2%).

3.4 Метод Каплана-Мейера

Для сравнения в исследуемых группах времени прошедшего после селективной тромболитической терапии до возможного наступления повышения СДЛА выше нормативных значений, применен метод анализа выживаемости Каплана-Мейера. При этом в данном случае под выживаемостью понимали сохранение СДЛА в рамках нормативных значений (до 30 мм. рт. ст.) после стационарного лечения с проведением селективной тромболитической терапии. В качестве цензурирующей переменной использовали факт выявления повышенного СДЛА при проведении контрольного осмотра в срок от 1 до 6 лет после проведения селективной тромболитической терапии. Цензурированными данными считали отсутствие у пациента зафиксированных данных о повышении СДЛА на момент последнего проведенного контрольного осмотра.

Для оценки статистической значимости различий выживаемости в исследуемых группах использовали лог-ранговый критерий Мантела-Кокса и критерий Бреслау.

В проведенный анализ были включены 52 пациента из первой группы и

32 из второй группы, проходившие контрольные осмотры в течение 6 лет после стационарного лечения с проведением селективной тромболитической терапии. Доля цензурированных случаев в первой группе составила 80,8% (42 пациента), во второй – 6,3% (2 пациента).

71

Таблица 11 – Оценка времени дожития в исследуемых группах по методу

Каплана-Мейера

Лог-ранговый критерий и критерий Бреслау выявили статистически значимые различия по частоте выживаемости с течением времени (р<0,001) в

исследуемых группах. Точечная оценка среднего времени выживаемости

(сохранения СДЛА в пределах нормы) для 1-й группы составила 61,57±2,9

месяцев (ДИ 55,84 - 67,31); для второй группы – 35,79±3,5 месяцев (ДИ 28,86

– 42,71), что свидетельствует о существенно большей эффективности терапии у пациентов 1 группы (таблица 11). Медиана выживаемости (время в течение, которого СДЛА оказалась повышенной у 50% исследуемых) у

пациентов второй группы составила 36,0 (26,42; 45,59) месяцев. В первой группе медиана выживаемости не определяется, т.к. к окончанию периода наблюдения у 50% пациентов повышения СДЛА выше нормы не происходит.

72

ЗАКЛЮЧЕНИЕ к главе 3.

В исследовании оценены результаты лечения больных, ТЭЛА с помощью проведения тромболитической терапии, госпитализированных в различные сроки от момента манифестации клинических проявлений

Получены данные о зависимости времени от момента развития ТЭЛА до госпитализации, наличии факторов риска, таких как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, рецидивирующая тромбоэмболия, хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких на степень повышения давления в малом круге кровообращения и выраженность клинических проявления тромбоэмболии лѐгочной артерии. У

пациентов с большой длительностью заболевания до начала лечения (> 1

месяца) отмечается выраженный подъѐм систолического давления в стволе легочной артерии и правых отделах сердца ( 65 мм рт. ст.). Снижение систолического давления в стволе лѐгочной артерии после проведения ТЛТ у этой группы пациентов менее выражено с остаточной гипертензией на уровне 44-50 мм рт. ст., а у пациентов с давностью заболевания до 12

месяцев уровень гипертензии практически не меняется и остается на уровне

84-86 мм рт. ст.. Сохраняется одышка, кашель, тахикардия и снижение толерантности к физической нагрузке. У данной категории пациентов проведение эмболэктомии в 30% случаев позволяет значительно уменьшить гипертензию в МКК до 38-40 мм рт. ст., а также клинические проявления ХПЭЛГ. У 70% давление снижалось не так выражено и оставалось на уровне

54-56 мм рт. ст., но качество жизни значительно улучшалось.

У больных, госпитализированных в течение первой недели заболевания, систолическое давление в МКК после проведения ТЛТ возвращается к нормальным величинам (27-30 мм рт. ст.), клинические проявления ТЭЛА при этом полностью регрессируют. У пациентов имеющих такие клинические факторы риска как, флеботромбоз давностью более трех месяцев, рецидивирующее течение ТЭЛА, давление в легочной артерии остается повышенным (36-38 мм рт. ст.), сохраняется кашель и одышка при

75

физической нагрузке. При этом отмечается статистически значимые различия между группами: СДЛА до ТЛТ в первой группе было в ср. 57,2 ± 17,6, мед

55 (45; 65) и в среднем снижалось после ТЛТ до 31,6 ± 9,6, мед 30 (25; 36,2) p<0,001, тогда как во второй группе ср. СДЛА до ТЛТ было 76,28 ± 19,25 мед

76,5 (65;91,5), после ТЛТ ср 51,25 ± 19,38 мед 47,5 (35;63,75) p<0,001.

Отдалѐнные результаты лечения больных с ТЭЛА в различные сроки от момента манифестации клинических проявлений ТЭЛА до начала проведения ТЛТ прослежены на протяжении 6 лет (в среднем 3,5±2,5 года).

Полученные данные свидетельствуют о влиянии длительности заболевания ТЭЛА до времени начала проведения тромболитической терапии на степень повышения давления в МКК и развитие хронической постэмболической лѐгочной гипертензии. У пациентов с большой длительностью заболевания до начала лечения (>1 мес.) отмечается выраженный подъѐм систолического давления в стволе лѐгочной артерии и правых отделах сердца, чем у пациентов с давностью заболевания меньше месяца (42,47 14,33 мм рт. ст., против 27,42 3,34 мм рт. ст.,

соответственно, p<0,001). Данное различие сохранялось при шестилетнем сроке наблюдении (p<0,001).

Давность ТГВ и рецидивирующий характер течения тромбоэмболии,

так же относятся к факторам риска, влияющим на развитие хронической постэмболической лѐгочной гипертензии.

Значительная разница проявляется и в клинической симптоматике.

Если у больных с ранними сроками госпитализации основными жалобами остаются кашель и незначительно выраженная одышка при физической нагрузке, то у пациентов с большой длительностью заболевания кашель и одышка выявляются в 96,8% и в 93,7 % случаев с присоединением таких проявлений, как боль в грудной клетке (37,5 %), кровохарканье (3,1 %) и

цианоз (71,8 %).

Основным методом диагностики в отдаленном периоде наблюдения является эхокардиография сердца для определения степени выраженности

76

лѐгочной гипертензии и дисфункции правого желудочка, а так же состояния левого желудочка (важный дифференциально-диагностический признак).

Таким образом, тромболитическая терапия, проведѐнная в сроки до 1

месяца от начала заболевания, снижает риск развития хронической постэмболической лѐгочной гипертензии в 2,7 раза. Ведущими факторами риска развития ХПЭЛГ у больных тромбоэмболией, кроме давности заболевания и проведения специфического лечения (тромболитическая терапия) являются давность тромбоза глубоких вен и рецидивы эпизодов тромбоэмболии.

77

ГЛАВА 4

Прогностическая ценность лучевых методов диагностики при

определении результативности реваскуляризации у больных ТЭЛА

Важной клинической задачей ведения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии является определение прогноза проводимого лечения в целом, и реперфузионной тромболитической терапии, как основного компонента специфического патогенетического лечения в частности. Эти знания необходимы для корректировки плана лечебных мероприятий,

интенсификации сопутствующей фармакотерапии и обеспечения персонализированного подхода к пациентам с тромбоэмболическим поражением русла малого круга кровообращения.

легочного русла у больных тромбоэмболией легочной артерии

Выявление достоверных диагностических критериев наступления реперфузии легочного русла у больных тромбоэмболией проводилось на основании методов лучевой диагностики, таких как АПГ и МСКТ. В качестве модельного диагностического метода была определена прямая ангиопульмонография, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью в определении диагноза ТЭЛА. Важнейшим компонентом успешности проводимого исследования явилась доступность проведения методики всем нуждающимся пациентам при поступлении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» г. Красноярска в формате 24 часа 7 дней в неделю на протяжении 365 дней в году. Инвазивное исследование проводилось опытной бригадой специалистов по рентгеноэндоваскулярным методам диагностики и лечению, выполняющими более 800 различных инвазивных вмешательств в год и имеющих значительный опыт интерпретации результатов ангиопульмонограмм.

78

Учитывая клиническое состояние и значительную частоту наступления реперфузии у пациентов, включенных в первую группу исследования, поиск диагностических прогностических критериев успешности тромболитической терапии проводился на основании результатов исследования именно этих больных. Благоприятными условиями проведения исследования являлось выполнение ангиопульмонографии у всех пациентов первой группы при поступлении в стационар и контрольного исследования в течение периода госпитализации. Положительные изменения клинического состояния пациентов с нормализацией гемодинамики и функциональных показателей правых отделов сердца также являлись контрольными диагностическими критериями восстановления легочной циркуляции (рисунок 20 а, б).

Рисунок 20 – Изменение скорости регургитации на трикуспидальном клапане. А – до проведения ТЛТ; Б – после проведения ТЛТ.

Основой для анализа при определении прогностических признаков служили морфолого-ангиографические варианты проявлений тромбоэмболического поражения русла легочной артерии у больных,

79

включенных в исследования. Для унификации определений основных проявлений ТЭЛА использовали разработанный перечень диагностических вариантов выявляемых поражений на ангиопульмонограммах. Перечень основных проявлений ТЭЛА на ангиопульмонограммах включал: «наличие проксимальной «культи» главной ветви ЛА»; «ампутация» сегментарных ветвей ЛА»; «внутрипросветные дефекты контрастирования»; «подвижные дефекты контрастирования»; «дефекты контрастирования главных ветвей ЛА»; «дефекты контрастирования сегментарных ветвей ЛА»; «отсутствие дистального кровотока»; «извитость сегментарных ветвей ЛА»; «пристеночные дефекты контрастирования»; «замедление контрастирования ветвей ЛА» (рисунок 21, 22).

Рисунок 21 – Ангиопульмонография. Основные проявления ТЭЛА.

80