3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Федченко_Я_О_Применение_методов_рентгенохирургии_в_лечении_ТЭЛА

день после первых проявлений тромбоэмболии лѐгочной артерии

(рисунок 12, 13). На рисунках 14 и 15 представлены сопоставления двух методов визуализации у одного и того же пациента.

Таблица 6– Изменение гемодинамических показателей в малом круге

кровообращения после проведения тромболитической терапии

Максимальный подъѐм давления в стволе лѐгочной артерии наблюдался у пациентов, с более поздними сроками госпитализации и проведения селективного тромболизиса от момента развития тромбоэмболии.

Максимальное снижение давления в стволе лѐгочной артерии после проведения тромболитической терапии находилось в прямой зависимости от сроков поступления.

Давление в системе лѐгочной артерии равномерно возрастало с удлинением сроков от момента начала манифестации клинических проявлений ТЭЛА до проведения тромболитической терапии. В такой же зависимости находились и результаты специфического лечения – чем больше срок до начала ТЛТ, тем выше остаточная гипертензия в малом круге кровообращения после проведения тромболитической терапии (рисунок 16).

62

тогда как во второй группе ср. СДЛА до ТЛТ было 76,28 ± 19,25 мед 76,5 (65;91,5), после ТЛТ ср 51,25 ± 19,38 мед 47,5 (35;63,75) p<0,001.

Для выявления сопутствующих клинических факторов риска,

определяющих эффективность проведения тромболитической терапии,

сопоставили наличие факторов риска у больных, вошедших в исследование в обеих группах (таблица 7).

Из факторов риска развития ТЭЛА, подвергнутых анализу – тромбоз глубоких вен нижних конечностей, травма и оперативные вмешательства в анамнезе, злокачественные образования, хроническая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких и рецидив ТЭЛА – на динамику снижения давления в малом круге кровообращения после проведения ТЛТ в наибольшей мере влияли давность тромбоза глубоких вен (морфологические особенности тромбоэмбола), хронические бронхолѐгочные и сердечные заболевания (связь с более высоким изначальным давлением в легочной артерии) и рецидив тромбоэмболии

(наслоение свежих эмболов).

64

Наиболее наглядно это влияние определялось у пациентов первой группы с ранними сроками госпитализации – в течение недели после проведѐнного тромболизиса давление в МКК снижалось до 27 - 30 мм рт. ст.

Это напрямую связано с морфологическими особенностями тромбоэмболов – они не имеют соединительнотканной трансформации и лучше подвергаются воздействию тромболитических препаратов. У больных с несколькими факторами риска: флеботромбоз давностью более трех месяцев, ХСН,

ХОБЛ, рецидивирующая ТЭЛА – давление снижалось до уровня 36-38 мм рт.

ст. (таблица 6). Основные жалобы у пациентов первой группы, отмечаемые при поступлении, регрессировали и оставались у 38 (37,2%) человек, в

основном в виде кашля и незначительно выраженной одышки при физических нагрузках.

У пациентов второй группы с давностью ТЭЛА более 1 месяца,

показатели гемодинамики в МКК находились в зависимости от сроков поступления и достигали максимума в 84-86 мм рт. ст. у больных,

поступивших через 12 месяцев; в среднем давление снижалось до 45-50 мм рт. ст. В данной группе ведущими прогностическими факторами риска,

определяющими эффект лечения являлись рецидивирующая ТЭЛА и тромбоз глубоких вен продолжительностью больше трех месяцев. В этой группе больных значительному регрессу подвергались такие проявления заболевания, как кровохарканье, остающееся, несмотря на лечение у 5

больных (13,9%); боль в грудной клетке и цианоз кожных покровов сохранялись у 13 (36,1%) и 11 (30,5%) человек, соответственно; тахикардия – у 9 пациентов (25%). Одышка и кашель у больных второй группы практически не регрессировали и сохранялись у 34 (94,4%) и 26 (72,2%)

пациентов, соответственно.

У 6 (16,6%) пациентов второй группы с сохраняющейся высокой гипертензией в МКК (70,6 ±3,9 мм рт. ст.) и выраженными остаточными клиническими проявлениями после проведенной ТЛТ в виде тахикардии,

одышки, болей в грудной клетке, выраженным цианозом кожных покровов

65

была проведена хирургическая эмболэктомия из легочных артерий. В двух случаях (33,3%) отмечался регресс, как в клинической симптоматике

(нормализация сердечных сокращений и цвета кожных покровов,

сохраняющаяся незначительно выраженная одышка при физических нагрузках и кашель), так и снижение давления в МКК до 38-40 мм рт. ст.. В 4

случаях (66,6%) давление в малом круге кровообращения оставалось в пределах 54-56 мм рт. ст.. Из клинических проявлений регрессировали цианоз кожных покровов и тахикардия, незначительно уменьшились одышка

икашель.

3.2Динамика клинического состояния больных тромбоэмболией легочной артерии в отдаленном периоде наблюдения

Вторым этапом исследования было проследить отдалѐнные результаты лечения у больных, перенѐсших тромбоэмболию лѐгочной артерии. Из 138

человека анализу в отдалѐнном периоде наблюдения были доступны 84

пациента (60,9%), 46 женщин и 38 мужчины в возрасте от 20 до 80 лет (в

среднем 55±14,5 лет).

Всем пациентам проведено сопоставление сроков поступления в стационар, времени начала клинических проявлений тромбоэмболии лѐгочной артерии и момента проведения тромболитической терапии.

Выполнена оценка зависимости степени выраженности гипертензии в малом круге кровообращения от длительности этих временных интервалов и от сопутствующих факторов риска. Изучена динамика клинической картины в течение отдаленного периода наблюдения.

Согласно дизайну исследования, пациенты были разделены на группы,

в зависимости от сроков начала заболевания. Первую группу наблюдения составили 52 пациента (61,9%), 30 женщин и 22 пациента мужского пола,

госпитализированных в стационар в ранние сроки заболевания (<1 месяца от развития симптомов). Во вторую группу вошли 32 пациента (37,1%), 16

женщины и 16 мужчин, госпитализированных в более поздние сроки (>1

66

месяца от развития симптомов). Сроки отдаленного периода наблюдения после выписки из стационара составили от 1 года до 6 лет (в среднем 3,5 ±2,5

года).

По срокам поступления пациенты, с прослеженными отдаленными результатами были разделены по тому же принципу, что и при анализе госпитальных результатов лечения (таблица 8).

Таблица 8 – Сроки первичной госпитализации от момента манифестации ТЭЛА у больных, с прослеженными отдаленными результатами.

Пациенты из обеих групп наблюдения в отдаленном периоде не имели рецидивов тромбоэмболии лѐгочной артерии. Всем было проведено контрольное эхокардиографическое исследование, так как этот метод диагностики даѐт точную, исчерпывающую информацию о степени выраженности лѐгочной гипертензии и дисфункции правого и левого желудочков сердца, что является важным дифференциально-

диагностическим признаком при развитии хронической постэмболической

67

лѐгочной гипертензии, так как при отсутствии сердечной недостаточности,

сократительная функция левого желудочка остаѐтся сохранной.

Выявленные факторы риска, определяющие степень гипертензии в малом круге кровообращения у больных на протяжении отдаленного периода наблюдения, представлены в таблице 9.

Таблица 9 – Факторы риска сохранения легочной гипертензии у

больных ТЭЛА в отдаленном периоде наблюдения.

глубоких вен, рецидивирующие течении тромбоэмболии, ХОБЛ и ХСН.

3.3 Развитие постэмболической легочной гипертензии у больных

на протяжении отдаленного периода наблюдения в зависимости от

сроков первичной госпитализации

На основании результатов контрольной эхокардиографии у больных обеих групп зафиксирована зависимость наличия и выраженности проявлений постэмболической легочной гипертензии в течение отдаленного периода наблюдения от сроков проведения тромболитической терапии.

68

во второй группе, соответственно, p<0,001), с тенденцией к росту (рисунок

17). Данные различия сохранялось при трехлетнем (27±4,8 мм рт. ст. в

первой группе против 54±22,1 мм рт. ст. во второй группе, соответственно;

р<0,001) и шестилетнем (26±4,7 мм рт. ст. в первой группе против 95±11,3

мм рт. ст. во второй группе, соответственно; р<0,001) сроках наблюдении.

Как следствие, клинически данная группа имела более выраженную симптоматику: оставалась одышка у 30 больных (93,7%), кашель у 31

пациента (96,8%), боль в грудной клетки при дыхании отмечалась у 12

больных (37,5%), цианоз сохранялся в 23 случаях (71,8%). В одном случае отмечалось лѐгочное кровотечение, потребовавшее проведения эндоваскулярного лечения (эмболизация бронхиальных артерий).

Таблица 10 – Факторы риска развития постэмболической легочной

гипертензии, у больных, включенных в исследование в отдаленном

периоде наблюдения.

70