3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Федченко_Я_О_Применение_методов_рентгенохирургии_в_лечении_ТЭЛА

Из четырех прогностически-значимых параметров успешности реперфузионного лечения, прямая ангиопульмонография превосходила МСКТ-ангиопульмонографию в чувствительности определения трех

параметров.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ к Главе 4 .

В данной главе оценены прогностические критерии реперфузии легочного русла у пациентов, включенных в первую группу исследования. В

качестве модельного диагностического метода была определена прямая ангиопульмонография, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью в определении диагноза ТЭЛА. Получены данные о критериях успешности проведения тромболитической терапии. Признаками,

при наличии которых статистически значимо повышается вероятность развития реперфузии. на основании оценки отношения шансов, являются: «ампутация» сегментарной ветви ЛА, внутрипросветные дефекты контрастирования, отсутствие дистального кровотока. Наиболее значительное повышение шансов на достижение реперфузии возможно при наличии признака «ампутация» сегментарной ветви ЛА и внутрипросветных дефектов контрастирования.

Близкая к значимым значениям оценка признака, как повышающего вероятность реперфузии получена для наличия подвижных дефектов контрастирования.

Эти параметры были статистически значимыми в прогнозе успешности достижения результата реперфузии при проведении тромболитической терапии у больных ТЭЛА, включенных в исследование. Признаками,

статистически значимо снижающими шансы достижения реперфузии,

являются извитость сегментарных ветвей и замедление контрастирования ветвей ЛА. На значимое снижение шансов на реперфузию указывает нахождение в диапазоне ниже единицы оценки шансов и их доверительного интервала для каждого из этих признаков. Для пациентов с наличием

91

признака извитости сегментарных ветвей ЛА шансы отсутствия реперфузии составляют 36,2 (ДИ 95% 12,8-102,5). У пациентов с признаком замедления контрастирования ветвей ЛА шансы на отсутствие реперфузии возрастают в

9 раз, отношение шансов – 9,3 (ДИ 95% 3,9-22,1). При наличии пристеночных дефектов контрастирования вероятность отсутствия реперфузии резко возрастает, и отношение шансов составляет 73,2 (ДИ 95%

9,6-557,5).

В последнее время МСКТ получила широкое распространение в клинической практике, благодаря меньшей инвазивности и высокой диагностической результативности методики. Метод компьютерной томографии на сегодняшний день вследствие усовершенствования технологического процесса и повышения разрешающей способности сканеров является основной диагностической методикой скрининга у больных с подозрением на тромбоэмболию легочной артерии, особенно при недоступности метода прямой ангиопульмонографии в лечебном учреждении. В своей работе мы сравнили две основных диагностических методики для определения критериев реперфузии в прогнозировании исходов лечения. Сравнительное исследование проводили с учетом разработанных определений описания результатов двух видов исследования.

При прямой ангиопульмонографии достоверно чаще, чем при МСКТ-

ангиопульмонографии выявлялись такие прогностические параметры реперфузии ТЭЛА, как внутрипросветные дефекты контрастирования (73,5%

против 50%, соответственно, р<0,001), подвижные дефекты контрастирования

(16,7% против 0, соответственно, р<0,001) и замедление контрастирования ветвей лѐгочной артерии (17,6% против 0, соответственно, р<0,001).

Одинаковую чувствительность оба метода лучевой диагностики имели при определении наличия «культи» главной ветви легочной артерии, «ампутации» сегментарной ветви легочной артерии, дефектов контрастирования главных ветвей легочной артерии, отсутствия дистального кровотока, извитости сегментарных ветвей легочной артерии, пристеночных

92

дефектов контрастирования, замедления контрастирования ветвей легочной артерии и дефектов контрастирования сегментарных ветвей легочной артерии. Из четырех прогностически-значимых параметров успешности реперфузионного лечения, прямая ангиопульмонография превосходила МСКТ-ангиопульмонографию в чувствительности определения трех параметров. На основании полученных результатов, можно с уверенностью сказать, что прямая ангиография остается «золотым» стандартом не только в выявлении тромбоэмболии, но в определении прогностически значимых параметров успешности реперфузионного лечения.

93

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Тромбоэмболии легочной артерии вот уже почти двести лет привлекает внимание исследователей. Интерес к этой проблеме проявляют не только хирурги и рентгенологи, но и представители других отраслей медицины, так как тромбоэмболия лѐгочной артерии является одним из самых катастрофических осложнений, которое внезапно обрывает жизнь многих больных. Она занимает одно из центральных мест среди сердечнососудистых заболеваний, летальность при массивной лѐгочной эмболии колеблется в популяции от 2,1 до 6,2 % [81, 99, 109].

В настоящее время при оценке эффективности лечения массивной ТЭЛА пользуются критерием выживаемости. Считается, что эмболия не вызывает каких-либо серьезных последствий, если больной выжил после медикаментозного лечения. По некоторых данным [178], хроническая легочная гипертензия развивается лишь в 1% случаев. Однако согласно другим авторам [9, 45], в 70 % случаев, несмотря на своевременно проведѐнное консервативное лечение, возникает хроническая окклюзия

(стеноз) легочного ствола или его главных ветвей с развитием тяжѐлой гипертензии малого круга кровообращения.

Основной причиной смертности в отдаленном периоде после острой ТЭЛА явилась сердечная недостаточность по правожелудочковому типу вследствие хронической постэмболической легочной гипертензии (ХПЭЛГ) и

формирования хронического лѐгочного сердца. Полное выздоровление наступает только в тех случаях, когда под влиянием антикоагулянтной и фибринолитической терапии, либо даже спонтанно, происходит восстановление проходимости артериального русла малого круга кровообращения, что приводит к нормализации гемодинамики [45]. Если тромбоэмболы не лизируются, а подвергаются соединительнотканной трансформации, то формируется персистирующая окклюзия (полная или частичная – стеноз), которая является причиной развития ХПЭЛГ.

94

Внастоящее время, с наличием большого числа противоречивых данных в литературных источниках по обозначенным вопросам, отсутствию четких прогностических факторов и критериев развития постэмболической легочной гипертензии, необходимо проведение дополнительных исследований.

Впредставленной работе, мы старались комплексно, на основании сравнительного анализа изучить зависимость развития постэмболической лѐгочной гипертензии от сроков начала проведения тромболитической терапии. Перед собой мы поставили задачи, определить наиболее значимые прогностические факторы, определяющие непосредственные и отдалѐнные результаты лечения больных ТЭЛА, установить прогностические критерии реперфузии легочного русла у больных ТЭЛА по результатам лучевых методов диагностики заболевания и прогностическую ценность методов лучевой диагностики в достижении благоприятных результатов реперфузионной терапии.

Впериод с 2000 года по 2012 год в Краевой клинической больнице пролечено 535 пациентов с диагнозом тромбоэмболия лѐгочной артерии,

подтверждѐнным на ангиопульмонографии (АПГ) или мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

Для детального анализа эффективности лечения, методом случайной выборки, были отобраны 138 пациентов (73 женщин и 65 мужчины). Возраст больных составлял от 20 до 80 лет (в среднем 54,7 14,5 лет). У 70 (50,7%)

пациентов диагноз подтвержден на АПГ, у 68 (49,3%) пациентов на МСКТ.

Всем пациентам проведено сопоставление сроков поступления в стационар и времени от начала клинических проявлений тромбоэмболии лѐгочной артерии до момента проведения тромболитической терапии.

Основываясь на сроках поступления (при сохранении постэмболических изменений в лѐгочном артериальном русле через три месяца с момента эмболии можно говорить о переходе заболевания в хроническую стадию [48, 98]). Пациенты были разделены на две клинические группы. В первую

95

группу наблюдения были включены 102 пациента, госпитализированные в стационар в ранние сроки заболевания ( 1месяца от начала развития симптоматики), что составило 74% от общего числа включенных в исследование. Во вторую группу вошли 36 (26%) пациентов, поступивших в стационар в более поздние сроки, от 3-х месяцев и до года. Изучена динамика гипертензии в МКК, изменение клинической картины на фоне лечения и факторы риска, влияющие на результаты лечения.

Около половины больных (68 из 138 пациента), включенных в исследование (49,3%), были госпитализированы в первую неделю от момента начала клинических проявлений. В течение первой недели отмечено неравномерное поступление пациентов: в первые сутки - 28 человек (20,3 %),

на третий день – 12 человек (8,7 %) и на седьмые сутки – 28 человек (20,3%),

что связано с различной степенью выраженности клинических проявлений ТЭЛА (больные с более выраженной степенью клинических появлений поступали в первые сутки). В течение месяца от начала симптоматики было госпитализировано 34 пациента (24,7 %). Как правило, это были больные,

перетранспортированные из других клиник города и края. В более поздние сроки – от 1,5 месяцев и до года – поступило 36 больных (26%).

Клиническая картина ТЭЛА определялась объемом поражения ММК и преэмболическим кардиопульмональным статусом пациента (ХСН, ХОБЛ), а

так же сопутствующими факторами риска, основными для первой группы являлись тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ХСН и ожирение

(встречаемость 70,6%, 32,4% и 31,4% соответственно). Для второй группы наиболее встречаемыми факторами риска являлись ХСН 80,6%, тромбоз глубоких вен 75,0%, рецидив ТЭЛА 47,2% и ожирение 33,3%. Основными клиническими проявлениями по мере убывания являлись: внезапно развившаяся одышка, цианоз лица и верхней половины туловища, боль в грудной клетке, кашель и кровохарканье. Полученные нами данные клинических проявлений ТЭЛА не отличаются от таковых, встречающихся в литературе [5, 10, 15, 20, 172].

96

Вобщем обследовании применялись традиционные методы неинвазивной диагностики – электрокардиография, рентгенография грудной клетки, эхокардиография с измерением неинвазивного давления в стволе лѐгочной артерии. Данные этих методов по-прежнему учитываются в современных исследованиях [5, 10, 107; 158, 179].

Вкачестве эталона диагностики мы применяли АПГ и МСКТ [114, 208], как более информативные диагностические исследования, дающие представление об уровне и характере поражения, а так же позволяющие судить о массивности поражения. При исследовании у всех пациентов диагностирована массивная тромбоэмболия легочной артерии. У 98

пациентов (71%) диагностирована двусторонняя тромбоэмболия лѐгочной артерии, у 40 пациентов (29%) одностороннее поражение лѐгочных артерий.

В обеих группах проводилась профилактика рецидивов эмболии,

заключающаяся в имплантации «кава-фильтров», в четырѐх случаях дополненная тромбоэкстракцией. Далее катетер устанавливался в стволе лѐгочной артерии и в условиях реанимационного отделения производился тромболизис стрептокиназой в суточной дозе 3000000 ЕД. Эффективность тромболитической терапии определялась положительной клинической динамикой (уменьшение одышки, снижение давления в стволе лѐгочной артерии, нормализация системного давления и частоты сердечных сокращений) и при проведении контрольных исследований, АПГ или МСКТ,

для достоверного подтверждения дезобструкции лѐгочного русла.

Вторым этапом исследования оценены результаты лечения больных,

ТЭЛА с помощью проведения тромболитической терапии,

госпитализированных в различные сроки от момента манифестации клинических проявлений

Получены данные о зависимости сроков развития ТЭЛА до госпитализации, наличии факторов риска, таких как тромбоз глубоких вен нижних конечностей, рецидивирующая тромбоэмболия, хроническая сердечная недостаточность и хроническая обструктивная болезнь легких на

97

степень повышения давления в малом круге кровообращения и выраженность клинических проявления тромбоэмболии лѐгочной артерии. У

пациентов с большой длительностью заболевания до начала лечения (> 1

месяца) отмечается выраженный подъѐм систолического давления в стволе легочной артерии и правых отделах сердца ( 65 мм рт. ст.). Снижение систолического давления в стволе лѐгочной артерии после проведения селективной ТЛТ у этой группы пациентов менее выражено, и остается на уровне 44-50 мм рт. ст., а у пациентов с давностью заболевания до 12

месяцев уровень гипертензии практически не меняется. Сохраняется одышка,

кашель, тахикардия и снижение толерантности к физической нагрузке.

Проведение эмболэктомии из легочных артерий у этой категории больных в

30% случаев позволяет добиться положительного клинического эффекта с выраженным снижением давления в МКК (38-40 мм рт. ст.). У оставшейся части пациентов давление снижается не так выражено и остается на уровне

52-54 мм рт.ст., но при этом отмечается улучшение качества жизни.

Эмболэктомию мы рекомендовали пациентам с высоким остаточным давлением в МКК и выраженными клиническими проявлениями, тогда как В.С. Савельев с соавторами [45, 46] рекомендуют оперативное вмешательство у пациентов с обструкцией легочного русла, превышающий

60%, индексе Миллера 27 и выше, среднем давлении в лѐгочной артерии 35

ммрт. ст. и выше, РаО2 менее 55 мм рт. ст..

Убольных, госпитализированных в течение первой недели заболевания, систолическое давление в МКК после проведения ТЛТ возвращается к нормальным величинам (27-30 мм рт. ст.), клинические проявления ТЭЛА, так же полностью регрессируют. У пациентов имеющих такие клинические факторы риска как ТГВ давностью более трех месяцев,

рецидивирующее течение ТЭЛА, давление в легочной артерии остается повышенным (36-38 мм рт. ст.), сохраняется кашель и одышка при физической нагрузке. При этом отмечается статистически значимые различия между группами: СДЛА до ТЛТ в первой группе было в ср. 57,2 ± 17,6, мед

98

55 (45; 65) и в среднем снижалось после ТЛТ до 31,6 ± 9,6, мед 30 (25; 36,2)p<0,001, тогда как во второй группе ср. СДЛА до ТЛТ было 76,28 ± 19,25 мед 76,5 (65;91,5), после ТЛТ ср 51,25 ± 19,38 мед 47,5 (35;63,75) p<0,001.

Отдалѐнные результаты лечения больных с тромбоэмболией лѐгочной артерии в различные сроки от момента манифестации клинических проявлений ТЭЛА до начала проведения ТЛТ прослежены на протяжении 6

лет (в среднем 3,5 года). Полученные данные свидетельствуют о прямом влиянии длительности заболевания ТЭЛА до времени начала проведения тромболитической терапии на степень повышения давления в МКК и развитие хронической постэмболической лѐгочной гипертензии. У пациентов с большой длительностью заболевания до начала лечения (>1 мес.)

отмечается более выраженный подъѐм систолического давления в стволе лѐгочной артерии и правых отделах сердца, чем у пациентов с давностью заболевания меньше месяца (42,47 14,33 мм рт. ст., против 27,42 3,34 мм рт. ст., соответственно, p<0,001). Данное различие сохранялось при шестилетнем сроке наблюдении (p<0,001). У пациентов 2-й группы кумулятивный риск повышения СДЛА через 60 месяцев после проведенного лечения достигает 2,7.

Давность тромбоза глубоких вен и рецидивирующий характер течения тромбоэмболии, так же относятся к факторам риска, влияющим не только на непосредственные результаты ТЛТ, но и напрямую влияющие на развитие хронической постэмболической лѐгочной гипертензии.

Значительная разница проявляется и в клинической симптоматике.

Если у больных с ранними сроками госпитализации основными жалобами остаются кашель и незначительно выраженная одышка при физической нагрузке, то у пациентов с большой длительностью заболевания кашель и одышка выявляются в 96,8% и в 93,7 % случаев соответственно, с

присоединением таких проявлений, как боль в грудной клетке (37,5 %),

кровохарканье (3,1 %) и цианоз (71,8 %).

99

Основным скрининговым методом диагностики в отдаленном периоде наблюдения нами определена эхокардиография сердца (как самая доступная и неинвазивная методика) для определения степени выраженности лѐгочной гипертензии и дисфункции правого желудочка, а так же состояния левого желудочка (важный дифференциально-диагностический признак).

По разным литературным данным, успех тромболитической терапии от момента заболевания составляет 24-72 часа [114, 141, 162] и до 5-7 дней [57, 189]. В нашем исследовании мы доказали, что тромболитическая терапия эффективна в сроки до 1 месяца от начала заболевания, при этом снижается риск развития хронической постэмболической лѐгочной гипертензии.

Ведущими факторами риска развития ХПЭЛГ у больных тромбоэмболией,

кроме давности заболевания, являются давность тромбоза глубоких вен и рецидивы эпизодов тромбоэмболии, что подтверждается литературными данными [60, 66, 184, 188].

Еще одной важной клинической задачей ведения пациентов с тромбоэмболией легочной артерии является определение прогноза проводимого лечения в целом, и селективной тромболитической терапии, как основного компонента специфического патогенетического лечения в частности.

В ходе работы нами выявлены достоверные критерии наступления реперфузии легочного русла у больных с тромбоэмболией легочной артерии.

В качестве модельного диагностического метода была определена прямая ангиопульмонография, обладающая высокой чувствительностью и специфичностью в определении диагноза ТЭЛА [45, 69, 157].

Признаками, при наличии которых статистически значимо повышается вероятность развития реперфузии, на основании оценки отношения шансов,

являются: «ампутация» сегментарной ветви ЛА, внутрипросветные дефекты контрастирования, отсутствие дистального кровотока. Наиболее значительное повышение шансов на достижение реперфузии возможно при

100