3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

ра. Катетеризация ранее не доступных сосудов теперь возможна благодаря разработке катетеров 3 Fr или 0,014–0,018 дюймов (0,035–0,045 мм) в комбинации с проводниками, которые особенно полезны в висцеральной ангиографии и нейроангиографии [63]. Для инфузии и пульсирующего «распыления» тромболитического вещества на протяженном участке сосуда предназначены специальные катетеры. Развитие проводниковой техники дает возможность свободного введения полого проводника, через который может проводиться инфузия [64]. Такие проводники особенно полезны для тромболитической терапии. Для проведения дистанционной ангиопластики также доступны проводники с баллонами на верхушке [65].

Контрастный материал

НИЗКООСМОМОЛЯРНЫЕ ВЕЩЕСТВА В СРАВНЕНИИ С ВЫСОКООСМОМОЛЯРНЫМИ

Фактически все современные контрастные вещества йодированы и представлены мономерными или димерными производными бензола. Йодированные компоненты применяются первично из-за способности относительно большого атома йода адсорбировать Х-лу- чи, получая «позитивный» контраст без проявления токсического эффекта, наблюдаемого при использовании других тяжелых элементов [9]. Диоксид углерода — другое ангиографическое контрастное вещество, которое заслуживает внимания из-за его экономичности и низкого уровня осложнений, связанных с ним [46, 47]. В отличие от йодированных контрастных веществ, диоксид углерода способствует передаче Х-лучей и таким образом вырабатывает «позитивное» контрастирование. Ангиография диоксидом углерода становится приемлемой техникой визуализации с развитием цифровой субтракционной ангиографии, использованием подвижных столов и закрытых нагнетающих систем [140, 141].

До последнего времени наиболее общим применяемым контрастом были йонические трийодсодержащие вещества, диатризоат и йоталамат. Эти вещества гиперосмомолярны, и в этом причина локальных болей при инъекции приблизительно у 60% больных. Боль частично вызывает содержание натрия [23]. По этой причине свободные от натрия контрастные вещества, такие как меглимат диатризоат или меглимат йоталамат, предпочтительнее. В последние 10 лет отмечается неудержимый рост использования нового семейства относительно низкоосмомолярных йодированных контрастных веществ. Они включают нейонический мономерный йопромид, йоксекол, йоверсол и йоппаминол и низкоосмомолярный йонический димер — йоксаглат. Универсальное использование этих веществ ограничено только их высокой ценой. Ангиография с этими веществами связана со значительным снижением дискомфорта, вызванного высокой осмомолярностью веществ [23, 24]. Эти вещества также оказывают пониженное нефротоксичное влияние и пониженное влияние на центральную нервную систему и миокард [24]. Однако антикоагулянтный эффект нейонических веществ ниже, чем у йонических веществ [24, 25] и сообщается о росте тромботических осложнений, связанных с применением нейоническими контрастных веществ [26, 27]. Поэтому многие авторы рекомендуют введение гепарина при применении нейонического контраста, особенно у пожилых или пациентов с гиперкоагуляцией, а также у пациентов, которым проводится коронарография и/или ангиопластика [26, 28].

КАРДИОВАСКУЛЯРНАЯ ТОКСИЧНОСТЬ

Йодированные контрасты вызывают вазодилатацию артерий, сопровождающуюся повышением кровотока. Снижение системного давле-

ния наблюдается при введении контраста в правые или левые отделы сердца, аорту или периферические артерии [27, 28]. Другое кардиоваскулярное влияние контраста заключается в повышении сердечного выброса, частоты сокращений, ударного объема, давления в предсердии и циркулирующего объема. Контраст также индуцирует токсическо-депрессивный эффект на миокард. Фибрилляция желудочков и другие аритмии наблюдаются у 0,75% пациентов, которым проводится селективная коронарография [29, 30]. Легочная гипертензия и системная гипертензия наблюдаются при введении контрастного вещества в правые отделы сердца или легочные артерии [31]. Широкое использование низкоосмомолярных контрастных веществ связывают со снижением явного кардиоваскулярного влияния [22, 27].

НЕЙРОТОКСИЧНОСТЬ

По экспериментальным данным, введение контрастного вещества в сонные артерии повышает проницаемость гематоэнцефалического барьера с повышением эндотелиальной проницаемости, которая способствует диффузии контрастного вещества в окружающие ткани [22, 32]. У человека и животных миглубиновые соли вызывают меньшую нейротоксичность, чем натриевые соли [33]. Влияние контраста на ЦНС выражается в возникновении припадков, афазии, корковой слепоты, энцефалопатии и амнезии [34, 35]. Прямое введение контраста в артерию Адамкевича может вызвать параплегию. Однако большинство спинальных осложнений носят транзиторный характер и исчезают в течение 24 ч [36]. Использование низкоосмомолярного контраста связано с меньшими проявлениями неврологических нарушений [22, 27].

НЕФРОТОКСИЧНОСТЬ

Йодированые контрасты почти полностью экскретируются почками. Менее 1% введенного вещества экскретируется печенью и пищеварительной системой [22]. И, как результат этого, почки являются первичным органом-мишенью для контраста, обладающего токсичностью. Вызываемая контрастом нефротоксичность представлена как прямыми хемотоксичными эффектами, так и повышением осмотического давления [37]. Затронутые механизмы включают уменьшение почечного кровотока, возможность гломерулярного и тубулярного повреждения и активации комплемента [37]. Нефротоксический эффект контрастного вещества проявляется в сильно усиливающейся азотемии [27]. Другие провоцирующие факторы риска включают диабет (особенно инсулинозависимый или 1-го типа), дегидратацию, дискразию крови (включая серповидноклеточную анемию и различные миеломы), пожилой возраст и общую слабость [27, 37]. Хотя, по экпериментальным и лабораторным данным, низкоосмомолярные контрастные вещества менее нефротоксичны, чем высокоосмомолярные, такие результаты не точны по клинической значимости для тех пациентов, у которых не повышен риск конт- раст-вызываемой нефротоксичности [22, 27, 38, 39].

НЕБЛАГОПРИЯТНЫЙ ОПЫТ

Неблагоприятное воздействие от введения контрастного вещества можно разделить на физиологическое, хемотоксическое и анафилактическое [22]. Физиологическая реакция обычно включает жар и боль, локализующуюся проксимальнее зоны инъекции контраста, а также связанные с ними тошноту и головокружение. Хотя обычно физиологические реакции типичны, они наслаиваются на исходное состояние пациента и поэтому могут влиять на эффективность полноценного обследования. Низкоосмомолярный контраст заметно

уменьшает случаи таких реакций [22, 27]. Хемотоксический эффект вводящегося контраста обсуждался ранее и включает прямое сер- дечно-сосудистое, почечное и неврологическое воздействия.

Анафилактические реакции — редкие осложнения введения контраста и в значительной степени дискуссионны относительно патогенеза этого типа реакции. Запускаемые механизмы носят иммунологический характер и включают освобождение гистамина, активизацию комплемента, реакцию антиген–антитело, и не все из этих механизмов взаимоисключаемы [22, 40]. Эти патологические реакции часто непредсказуемы и зависят от дозы вводимого вещества [40]. Тестирование неинформативно в предсказании возникновения этих реакций [41]. Случаи выраженных и требующих лечения реакций наблюдаются в 0,05–0,10% [41] случаев, при этом летальный исход возникает от 1 на 75 000 [42] до 1 на 169 000 случаев [43]. Пациенты с аллергией имеют риск возникновения анафилактической реакции в 2 раза больший, а у пациентов с астмой или имевших в анамнезе выраженные реакции, такой риск в 5 раз больше [40]. Низкоосмомолярные контрасты значительно снижают риск возникновения выраженных и смертельно опасных реакций на введение контраста [22, 27, 40, 43]. Премедикация пациентов с высоким риском осуществляется внутривенным введением 32 мг метилпреднизолона за 12 и 2 ч перед введением контрастного вещества, чем достигается снижение риска слабых, средней степени тяжести и тяжелых реакций от 23% до 86% [44]. Защитной мерой является добавление оральных H1- и H2-гистаминоблокаторов и добавление перорального преднизолона до введения метилпреднизолона [45].

Подготовка пациента

В идеале специалист отделения ангиографии должен осмотреть пациента за 1 день до планируемой процедуры. Это способствует выполнению тестов перед исследованием или лечению с включением дополнительных лабораторных исследований или началом профилактической стероидной терапии при документированной аллергии на контраст. Частью обследования является определение гематологического, почечного, сердечного, аллергического и неврологического статуса пациента. Подготовка перед ангиографией включает употребление только прозрачных жидкостей после полуночи и внутривенную гидратацию. Тромбоциты, протромбиновое время, парциальное протромбированное время и МНО должны находиться в допустимых пределах. Относительные противопоказания для избранной процедуры имеет использование

Таблица 5.1. Относительные противопоказания к ангиографии (адаптировано из источника 61)

Недавний инфаркт миокарда или значимая аритмия Анамнез серьезной реакции на контраст

Значимая гипертензия — диастолическое давление > 110 мм рт. ст.

Геморрагические диатезы, с протромбиновым временем более чем в 2 раза больше контрольного, тромбоциты < 50 000

Нарушение почечной функции

кумадина. Введение гепарина должно быть прекращено за несколько часов до процедуры. Другие возможные противопоказания для ангиографии представлены в табл. 5.1. Популярность ангиографии играет определенную роль среди лабораторных и других доангиографических исследований [138, 139]. Однако вопросы получения неадекватной информации в связи с экономией и удобством должны быть разрешены до ангиографического исследования.

На этапе допроцедурного обследования от каждого пациента получают информированное согласие. Детали процедуры, ее риск и успех как и возможные альтернативы должны быть подробно обсуждены. Дополнительно с пациентом подробно обсуждается использование седации и отображается в информированном согласии.

Почти все катетеризации проводятся при помощи как местного, так и внутривенного обезболивания. Периферические артериальные пункции связаны с различной степенью боли и жаром, с усилением этих реакций в дальнейшем при беспокойстве пациента. В результате мы были очень либеральны к использованию седации. В нашем отделении используется наркотический анальгетик фентанил в сочетании с седативным препаратом — мидозаламом. Эти вещества назначаются внутривенно непосредственно перед исследованием и при необходимости во время него. Они являются как безопасными, так и эффективными; их короткое время полувыведения позволяет быстро восстановиться пациенту [59]. Эти препараты можно применять только тогда, когда за пульсом следит хорошо обученный персонал. Исключение составляют дети и взрослые при стентировании аорты; им редко показана общая анестезия при ангиографии. Каждая из этих типичных процедур проводится под седацией. Спинальная и эпидуральная анестезия применяется редко.

Рутинная системная гепаринизация не используется во время артериографии, исключая случаи значимого поражения во время прохождения проводника или катетера, или когда оба этих инструмента вызывают окклюзию при прохождении через стенозы высокой степени. В таких ситуациях внутриартериально болюсно вводится 3000–5000 ЕД гепарина. Рутинное использование системной гепаринизации при ангиографии рекомендовалось в прошлом [60]. Однако при использовании коаксиальной проводниковой и катетеризационной техники и частого промывания установленных катетеров рутинная гепаринизация редко необходима.

После исследования пациенты помещаются в свою палату или переводятся туда, где проводится мониторинг до их выписки. Мы требуем, по крайней мере, 6 ч постельного режима в палате. В это время сотрудник ангиографического отдела должен наблюдать за пациентом и обсуждать результаты обследования и возможного лечения, если это требуется.

При наложении кожных швов постельный режим при обследовании в нашем институте уменьшается до нескольких часов. Для закрытия артериотомического отверстия могут применяться отдельные устройства: с коллагеновым закрытием и чрескожные швы [142, 143]. Другие устройства для достижения гемостаза требуют совершенствования техники во избежание возникновения осложнений [144, 145].

Основная ангиографическая техника

Невозможность нахождения в положении на спине во время ангиографии на ангиографическом столе, например выраженная сердечная недостаточность

Задержка бария при недавних исследованиях

В этой главе нет подробного обсуждения катетеров и используемых проводников. Для большей информации читатель может обратиться к другим базисным руководствам [61, 62].

Не исключено, что наиболее важный аспект ангиографии — выбор области для катетеризации. При том, что технически диагностическая ангиография и интервенционная радиология во многом схожи, подготовка к первой должна учитывать требования ко второй [83]. Избранная для артериографии техника не должна мешать планируемому хирургическому доступу. Другими словами, ретроградный доступ через правую общую бедренную артерию не должен использоваваться для оценки окклюзии правой поверхностной бедренной артерии; с этим доступом может сочетаться возможная тромболитическая терапия, ангиопластика или хирургическое лечение такой патологии. При этом предпочтительнее ретроградная пункция левой общей бедренной артерии.

Большинство общих катетеризационных доступов проводится через общую бедренную артерию. Пункция может быть проведена через паховую складку, что гарантирует короткий участок подкожной клетчатки перед пунктируемым сосудом. Этот доступ показан для легкой катетеризации и снижает риск ретроперитонеальных кровоизлияний, связанных с пункцией наружной подвздошной артерии [69]. Наоборот, пункция, выполняемая над головкой бедренной кости, выше паховой складки, применяется для более эффективного гемостаза во время компрессии после исследования [70]. Чресплечевая и трансаксиллярная катетеризации полезны, когда бедренная пульсация ослаблена или отсутствует у пациентов с подозрением на поражение аорто-под- вздошного сегмента. Оба этих доступа имеют определенные осложнения, частота которых почти так же низка, как при трансфеморальном доступе [93].

После того как выбрано и подготовлено место пункции артерии, катетеризация обычно проводится по методике Сельдингера [1]. Она также включает использование иглы с коническим стилетом (игла Сельдингера). После удаления стилета канюлю подтягивают до появления пульсирующей крови. Проводник продвигается по канюле в сосуд, и канюля удаляется, при этом проводник остается на месте. Область пункции прижимают рукой, так как собственно проводника недостаточно для осуществления тампонады. Компрессия прекращается после того, как катетер успешно пройдет по проводнику в сосуд.

Для контроля продвижения катетера и проводника используется флюороскопия. Катетер не продвигается без предварительного продвижения гибкого кончика проводника до выхода из торцевого отверстия катетера, так как это может вызвать отслоение интимы. Также механическое введение контраста нельзя начинать прежде, чем правильное положение катетера не будет подтверждено рентгеноскопически. Катетер может быть сменен на необходимый проводник. Кроме того, проводники можно менять до тех пор, пока катетер остается на месте. Необходимое условие выполнения этой процедуры — оптимальная комбинация проводника и катетера.

Практически все ангиографические процедуры требуют изображения полученных данных, по крайней мере, в двух проекциях. Этот процесс часто требует времени, так как изображения должны быть оценены до того, как выбираются последующие виды. Как результат, катетеры часто перемещаются в последующую позицию на минуты. Для предотвращения интра- и околокатетерных тромбозов и последующей эмболии катетеры должны промываться раствором гепарина. Катетерам с отверстиями на конце может быть достаточно капли раствора гепарина. Однако те катетеры, которые имеют множество конечных отверстий, должны промываться с силой ручным способом каждые 1–2 мин. Если катетер имеет футляр, требуется продолжительное промывание в герметичной камере.

После завершения процедуры катетер и/или футляр извлекаются и место артериальной пункции прижимается рукой не менее чем на 10 мин, если не используется устройство для чрескожного закрытия. У пациентов с ожирением, с измененным профилем коагулограммы после продолжительной процедуры и/или после использования катетера или футляра больших размеров может потребоваться большее время — до 1 ч. Использование механических устройств для закрытия или давящих приспособлений сильно затрудняет визуализацию и пальпацию зоны артериотомического доступа.

Осложнения ангиографии

Несистемные осложнения ангиографии, не связанные с введением контрастного вещества, обычно бывают следствием повреждения катетера или проводника. Они включают:

1)гематому, артериовенозную фистулу (АВ) или ложную аневризму (рис. 5.2) в зоне артериальной пункции;

2)отслоение интимы, иногда проявляющееся разрывом артериальной стенки, тромбозом или развитием ложной аневризмы;

3)дистальную эмболию, связанную с атероэмболией или околокатетерным тромбозом.

Большинство осложнений, связанных с ангиографией, развиваются при повреждении зоны пункции артерии. Эти осложнения чаще возникают во время коронарной ангиографии и вторично после рутинного использования системной гепаринизации во время этих процедур [107, 108]. Гематома и АВ-фистула (рис. 5.3) — типичное повреждение после артериальной пункции ниже верхней трети бедра. Эти пункции часто локализуются в проксимальной части поверхностной бедренной артерии, и повреждение возникает как результат невозможной компрессии зоны артериальной пункции в самых верхних отделах бедра в конце процедуры. Также ретроперитонеальное кровотечение может развиваться при пункции наружной подвздошной артерии над головкой бедренной кости [93, 116].

Отслоение интимы (рис. 5.4) наблюдается обычно как результат сильного продвижения катетера или проводника. Оно может также возникать как результат продвижения катетера без проводника с гибким кончиком. Эти отслоения обычно прогрессируют в ретроградном направлении и часто не требуют лечения. Однако если повреждения выражены сильно, могут наблюдаться тромбоз, псевдоанеавризма или разрыв сосуда.

Дистальная эмболия (рис. 5.5) обычно вторична и является результатом действия одного из двух механизмов. Самый общий и типичный, менее серьезный случай связан с неадекватным продвижением катетера, вызывающим интра- и околокатетерный тромбоз и эмболию. Более серьезная причина дистальной эмболии включает атеротромбоэмболию как результат механического повреждения сосудистой стенки и последующей дистальной эмболией материальными субстратами стенки артерии. Встречается синдром множественной эмболии холестеролом, который вызывает системную холестериновую эмболию кристаллами холестерина с последующим уровнем летальности более 50% [117)]. К счастью, это последнее осложнение возникает крайне редко. Если используется чрескожный шов, наблюдаются такие осложнения, как гематома, инфекция, ложная аневризма, эмболия и развитие АВ-фистулы [144, 145].

Широко цитируется работа об осложнениях ангиографии, опубликованная в 1981 г. [95] и сообщающая об уровне общих ослож-

Рис. 5.4. Представлена катетеризация подвздошных артерий при выявленной сниженной пульсации справа. Отмечено отслоение интимы в правой наружной подвздошной артерии.

нений для трансфеморальной ангиографии, составляющем 1,7%; при транслюмбальной и трансаксиллярной артериографии — 2,9% и 3,3% соответственно. Этот уровень осложнений включает системные осложнения, связанные с введением контраста. Для дополнительной информации о связанных с контрастом осложнениях обращайтесь к разделу «Контрастные вещества». Со времени опубликования этих данных ангиографическая техника, лечение

Рис. 5.5. Эмболия (стрелка) дистального отдела подколенной артерии, проксимальной передней берцовой и тибиоперонеального ствола. Пациенту проведена катетеризация сердца.

ипонимание осложнений значительно усовершенствовались. Однако этих выводов было, вероятно, больше в начале исследований — до того, как возросло количество инвазивных вмешательств

иэндоваскулярных процедур.

Интерпретация ангиографии

Основным механизмом, отвечающим за появление ангиографического изображения, является перенос кровью контраста с высоким атомарным весом, снижающего трансмиссию фотонов Х-лу- чей в этой зоне. Как результат появляется различная экспозиция на пленке, чувствительной к Х-лучам. Тогда изображение получается в результате отражения только от потока крови. Различная плотность в тканях, независимая от кровотока, не оценивается. Кость и структуры, содержащие воздух, визуализируются обычно на скрининговых изображениях только для определения анатомии. Оксид углерода отражает «негативность» наполнения дефекта, что в свою очередь отражает кровоток, связанный с эффектом гравитации. Для этого необходимо горизонтальное положение пациента. Если введение ошибочно, СО2 утилизируют в индивидуальные контейнеры для контраста.

Знание анатомии является решающим моментом для интерпретации ангиографии. Если сосуд определен, важно найти локализацию катетера и уровень, на котором получено изображение. К примеру, изображение, полученное на раннем этапе введения контраста, будет отображать неполное артериальное русло в отличие от определяемого позднее и демонстрирующего только венозное заполнение. Важна также модель сосудистого русла. Сосуды обычно регулярно делятся, демонстрируя нормальное дерево. Представленный обрыв или нерегулярность «ветвления», аномальное сужение или расширение, а также пролонгированное капиллярное наполнение или стаз наводят на мысль о неоваскуляризации, что может свидетельствовать о наличии опухоли. Малигнизация может также демонстрироваться ранним венозным оттоком, обусловленным наличием ряда АВ-фистул.

После анатомической оценки должна быть охарактеризована сосудистая стенка. Для нормальной сосудистой стенки типичны ровные и отчетливые края. Представленные линейные дефекты и неотчетливая поверхность могут определять интимальные повреждения или сосудистый спазм соответственно. Снижение четкости контрастирования наблюдается также при фокальном стенозе или окклюзии. Эти аномалии характерны для повреждения или атеросклеротического поражения. Большое количество коллатеральных сосудов может свидетельствовать о гемодинамически значимом стенозе или окклюзии, но это не так очевидно и должно быть исследовано. Гемодинамическая значимость встречается, если поражено 50% диаметра или 75% площади сосуда [109, 110]. Сосуды необходимо исследовать во многих проекциях с учетом клинических данных и данных неинвазивных методов обследования (рис. 5.6).

Важно обнаружить наличие тромбозов и кровотечения. Скопление контраста вне просвета сосуда после введения его значительного количества, создающего «растекающее» изображение, свидетельствует о кровотечении. Неокклюзирующий сосудистый дефект или окклюзия сосуда с наличием внутрипросветно выпуклой поверхности свидетельствуют о тромбозе или эмболии.

Также важно быть осведомленным о наличии ряда артефактов и технических особенностей, которые могут маскировать

B

реальную патологию. Артефакты часто выявляются при использовании цифровой субракционной технологии (рис. 5.6В), особенно при движении пациента во время субтракции. Ряд технических факторов, таких как затуманенность пленки или снижение выдержки, также могут влиять на качество изображения. Ошибочная техника является причиной неправильных результатов, включающих плохие изображения или неадекватное контрастирование, и как результат неполную верификацию сосуда. При этом быстрое введение контраста, особенно в небольшой сосуд, может заканчиваться быстрой венозной фазой, схожей с АВфистулой.

В заключение необходимо ознакомиться с ангиографическими проявлениями повреждения сосуда катетером или проводником. Эти осложнения включают субинтимальное введение контраста, АВ-фистулу, ложные аневризмы, повреждения сосуда или тромбоз. Эти и другие осложнения обсуждаются в разделе «Осложнения ангиографии».

Рис. 5.6. (А) Мужчина 64 лет с двусторонними симптомами ишемии нижних конечностей. Стеноз правой дистальной порции общей подвздошной артерии и наружной подвздошной артерии (стрелки). Нечетко определяется поражение слева, объясняющее симптомы и снижение пульсации. (Б) Правая передняя косая проекция с цифровой субтракцией с демонстируемой правой общей подвздошной артерии (стрелка), но замедленной визуализацией левой общей подвздошной артерии. (В) Левая передняя косая проекция демонстрирует изъязвленное поражение левой общей подвздошной артерии и более чем 90% стеноз дистальной левой общей подвздошной артерии (стрелка). Отмечается кажущийся участок окклюзии дистальной части наружной подвздошной артерии. Это артефакт вторичной субтракции в результате введения контраста и не должен ошибочно быть принят за действительную патологию.

Ангиография головы и шеи

Показания

Более специализированная роль ангиографии в изучении патологии головы и шеи связана с широким использование ультразвука, КТ и МРТ для первичной диагностики. Магнитно-резо- нансная ангиография в определенной мере имеет доминантное значение в визуализации экстракраниального поражения. Ангиография ограничена теми пациентами, у которых неинвазивная визуализация неубедительна и полученная информация будет влиять на медицинское или хирургическое решение, особенно на последнее. Специфические показания для ангиографии включают оценку интра- и экстракраниальной травмы, аневризм, сосудистых мальформаций, новообразований и кровотечений. Однако большинство случаев заключается в выявлении цереброваскулярной болезни [73].

Таблица 5.2. Показания для диагностической экстракраниальной каротидной ангиографии (адаптирована из источника 73)

I.Диагностика и оценка цереброваскулярной болезни

А.Наличие симптомов заболеваний ЦНС

1.Ангиография показана, когда кровоизлияния, опухоль и т. д. исключаются другими методами визуализации. Неинвазивные тесты не показаны

Б.Отсутствуют симптомы заболеваний ЦНС

1.Неинвазивные тесты положительны или неубедительны: ангиография показана, когда подтверждается необходимость консервативного или хирургического лечения

2.Неинвазивные тесты негативны: ангиография не показана.

II.Диагностика и оценка опухолей головы и шеи, каротидных аневризм, проникающих сосудистых травм или тупой травмы с фокальными неврологическими признаками после интракраниального кровоизлияния или сотрясения является правилом

Ангиография головы и шеи включает селективное изучение каротидной, церебральной, позвоночной и спинальной циркуляции. Каротидная ангиография выполняется в большинстве случаев, когда проводится оценка цереброваскулярной болезни. Показания для церебральной ангиографии представлены в табл. 5.2. Цветовое дуплексное сканирование является скрининговой процедурой выбора [74]. У многих пациентов, у которых выполняется МР-ангиография или КТ-ангиография перед хирургическим вмешательством, необходимость контрастной ангиографии отпадает [75–77, 82].

щий приемлемый риск у симптомных пациентов для временных и обратимых осложнений со стороны ЦНС находится в пределах 4% по сравнению с риском постоянных осложнений со стороны ЦНС, равным 1% [82]. Для асимптомных пациентов общий риск составляет 50% от риска, наблюдаемого у симптомных пациентов.

Техника и результаты каротидной ангиографии

Каротидная артериография обычно проводится после дуплексного ультразвукового скрининга как амбулаторной процедуры у пациентов при выборочной оценке [138, 139]. При отсутствии другой значимой патологии пациентам назначается ангиография, только если у них отмечается быстрое прогрессирование цереброваскулярных симптомов. Ангиография проводится с использованием бедренного доступа, если это возможно. Как альтернативу используют плечевой и подмышечный доступы. Пункция ветвей аорты может предшествовать, а может не предшествовать селективной катетеризации сонной артерии (рис. 5.7). Некоторые исследователи считают, что артериография дуги аорты связана с повышенным риском инсульта. Однако, на наш взгляд, проведение подобной процедуры до селективной катетеризации сонной артерии допускает собственно селективное катетерное исследование с укорочением длительности процедуры и определением значимости поражения сосуда [111].

Общая сонная артерия катетеризируется индивидуально. Изображение по крайней мере в двух косых плоскостях отражает как шейную, так и интракраниальную каротидную циркуляцию.

Риск

Ангиография головы и шеи — инвазивная процедура и, как все подобные процедуры, связана с тромбоэмболическими осложнениями, вызванными в свою очередь манипуляциями катетером и проводником и введением контраста. Такие осложнения могут сравнительно легко переноситься при иных нарушениях кровообращения. Однако если они связаны с церебральной циркуляцией, то результатом этих осложнений может быть инсульт или летальный исход. При оценке ангиографического риска пациенты без симптоматики нарушений в центральной нервной системе должны рассматриваться отдельно от пациентов, имеющих эти симптомы (транзиторная ишемическая атака, временная слепота, инсульт). К тому же нефатальные осложнения постоянного характера со стороны центральной нервной системы должны квалифицироваться отдельно от временных и/или обратимых (например, исчезающих в течение недели). Факторы риска включают высокую степень стеноза, билатеральный стеноз, большое количество контраста, длительность процедуры, азотемию, множественные смены катетера и проводника и манипуляции оператора [78, 80–82].

У асимптомных пациентов, подвергшихся селективной каротидной ангиографии, риск временных/обратимых осложнений варьирует от 2,2% до 6,0%, а риск постоянных осложнений составляет около 0,3% [78, 79]. У симптомных пациентов, подвергающихся каротидной ангиографии, риск временных или обратимых осложнений варьирует от 0% до 5,7% [79–81]. Об-

Рис. 5.7. Грудная аортограмма до выполнения селективной каротидной артериографии. Минимальное поражение безымянной артерии. Стеноз средней степени устья правой позвоночной артерии (стрелка). Нормальная левая общая сонная артерия, так же как и порция правой.

Рис. 5.9. Селективная катетеризация правой общей сонной артерии демонстрирует негемодинамически значимый стеноз. Небольшое изъязвление в проксимальной внутренней сонной артерии (стрелка).

Рис. 5.10. Цифровая субтракционная артериограмма правых сонных артерий демонстрирует изъязвленную бляшку с гемодинамически значимым стенозом в устье внутренней сонной артерии (стрелка).

или внутренней сонной артерии. В такой ситуации необходима тщательная оценка интракраниальной циркуляции с целью определения коллатерального кровотока.

Данные каротидной ангиографии у пациентов с тупой или проникающей травмой шеи различны по сравнению с данными, полученными у пациентов с цереброваскулярной болезнью. Когда проникающие раны занимают II и III шейные зоны, возникают фокальные неврологические признаки, активное кровотечение или напряженная гематома; ангиографическая оценка в таких случаях отсрочена и необходимо хирургическое вмешательство [112, 113]. У пациентов с поражением, локализующимся в I зоне, ангиография должна быть выполнена невзирая ни на что, так как данные о поражении сосудов могут быть скрыты [113]. У пациентов с поражением во II и III зоне, но без случаев активного кровотечения или фокальных неврологических признаков, ангиография производится, если проникающее поражение затрагивает платизму [113]. Ангиографические признаки включают свободный экстравазальный контраст, изменения, свойственные ложной аневризме, диссекции артерии или артериовенозной фистуле. У пациентов, получивших тупую травму шеи, в отсутствие интракраниального повреждения, ангиография проводится только при наличии фокальных неврологических признаков [115]. Ангиографические данные подобны полученным при проникающей травме, но встречаемый изолированный интимальный разрыв наблюдается у большего числа пациентов.

Ангиопульмонография

Показания

В отличие от других процедур, обсуждаемых в этой главе, техника ангиопульмонографии претерпела в последнее десятилетие небольшие изменения. Однако в последние 5 лет показания к ангиопульмонографии четко сопоставимы с сопутствующим ростом частоты КТ-пульмонографии с использованием мультисканов, спиральных КТ-установок. В нашем институте пациенты первоначально оценивались с помощью вентиляционно-перфузионных сканов. Если результаты исследования сомнительны, следующим наиболее адекватным тестом является КТА. Обобщая, можно сказать: КТА стало первичной процедурой выбора [146, 147].

Таблица 5.3. Показания к диагностической ангиопульмонографии (адаптировано из источника 73)

Подозрение на легочную эмболию, когда вентиляционно-пер- фузионное сканирование не может быть проведено

Высокая достоверность вентиляционо-перфузионного сканирования, когда имеются противопоказания к антикоагулянтной терапии

Сомнительная или низкая достоверность вентиляционно-пер- фузионного сканирования у пациентов с высокой степенью подозрения на легочную эмболию

Диагностика и оценка подозрений на хроническую легочную эмболию

Диагностика и оценка других легочных аномалий, таких как васкулиты, врожденные и приобретенные аномалии, опухолевые структуры и сосудистые мальформации

Ангиопульмонография специфична для диагностики легочной эмболии. Редким показанием для проведения этого исследования является оценка врожденной сердечной недостаточности и диагностика и возможное лечение врожденных АВ-мальформа- ций (синдром Osler–Weber–Rendu). Показания для ангиопульмонографии представлены в табл. 5.3. Это исследование должно проводиться всякий раз, когда нет четкой уверенности в диагнозе легочной эмболии или когда результаты вентиляционно-пер- фузионного сканирования или КТА имеют разногласие с клинической картиной. Ангиопульмонография должна быть также проведена, когда стандартное лечение (такое как антикоагулянтное) относительно противопоказано; тогда перед утверждением потенциально опасной терапии необходимо повышение диагностической точности.

Риск

В прошлом риск смерти во время ангиопульмонографии был достаточно высок. Ранние исследования сообщали о летальности до 2% [84]. Эти случаи наблюдаются главным образом у пациентов с легочной гипертензией и с недостаточностью правого желудочка. Можно предположить развивающуюся как объемную нагрузку, так и высокую осмомолярность контраста во время введения его в основные легочные артерии с повышением постнагрузки в правом желудочке, которое и так высоко при наблюдающейся недостаточности правого желудочка. В результате у пациента развивается системная гипотензия, апноэ с последующей остановкой сердца и необходимостью проведения реанимационных мероприятий. По некоторым исследованиям, ангиопульмонографию не выполняют при конечном диастолическом давлении в правом желудочке более 20 мм рт. ст. [85]. Однако в более поздних сообщениях отмечается, что частота летальности после ангиопульмонографии фактически равна 0,2% и инвалидизация 4,0% [85, 86]. Снижение летальности связано

сиспользованием как селективной катетеризации, так и низкоосмомолярного контраста. В результате этого отмечается незначительное повышение постнагрузки в правом желудочке во время ангиографии.

Другое осложнение ангиопульмонографии — перфорация правого желудочка или правого выводного тракта с частотой 1% [85] — теперь, думается, стало более редким осложнением. Эти случаи наблюдаются во время механической инъекции контраста, когда катетер сворачивается в легочной артерии и перфорирует желудочек. Перфорация может наблюдаться во время манипуляций катетером в правых отделах сердца, особенно когда для доступа избирают кубитальную вену и используют прямой тип катетера. Такой доступ с применением катетеров типа «pigtail» использовался недолго. Удивительно, но пациенты

снедостаточностью правого желудочка обычно возвращаются к исходному статусу без осложнений [85].

Значимые желудочковые аритмии также могут наблюдаться во время продвижения катетера по правому желудочку, вторично — при механическом раздражении узла с его локализацией в верхней части межжелудочковой перегородки. Но во время прохождения этого участка не всегда возникает желудочковая тахикардия. Кроме того, могут наблюдаться желудочковые фибрилляции, блокада правой ножки, полный блок, пароксизмальная предсердная тахикардия или брадикардия. К счастью, эти аритмии временные и заканчиваются, когда катетер проводится в желудочек или перемещен в легочный ствол. Относительные противопоказания к ангиопульмонографии свя-

заны с катетер-вызываемыми аритмиями, включающими блокаду ножки пучка Гиса; при продвижении катетера через правый желудочек может возникать блокада правой ножки пучка Гиса с последующей полной блокадой сердца [85]. Пациенты с блокадой левой ножки пучка Гиса нуждаются в профилактической установке трансвенозного желудочного пейсмейкера перед ангиопульмонографией.

Техника и результаты

Перед проведением ангиопульмонографии пациенты в клинике подвергаются гепаринизации из-за опасности легочной эмболии. Гепаринизация не является противопоказанием к выполнению данного исследования. Инфузию начинают непосредственно перед процедурой с помощью венозной пункции и продолжают после окончания процедуры, если выявлена легочная эмболия. Последующие кровотечения при полной антикоагулянтной терапии крайне редки в связи с низким гидростатическим давлением в венозной системе. Обычно перед ангиопульмонографией выполняют вентиляционно-перфузионные сканы. Однако эти исследования ограничены низкой специфичностью [86, 87]. Каждый пациент с сомнительными сканами может направляться на ангиопульмонографию, особенно если имеется повышенный индекс вероятности легочной эмболии [73, 86, 88]. Результаты перфузионной части исследования могут быть использованы для оценки ангиопульмонографии, поэтому сосудистая катетеризация не интересующих структур не производится. При подозрении на эмболию в течение 48 ч должна быть

проведена ангиопульмонография и начат лизис [89]. По возможности КТ-ангиография выполняется до ангиопульмонографии, как процедура выбора.

Для ангиопульмонографии обычно используют бедренный доступ. Катетер «pigtail» 8 Fr проводится до бифуркации и выполняется каваграмма нижней полой вены. Исследование выполняется, как правило, при тромбозе нижней полой вены. Катетер «pigtail» используют из-за наличия маленького изгиба во время введения контраста, что обеспечивает стабильную позицию. Катетер проводится в правое предсердие, где измеряется давление. Далее он проводится до трикуспидального клапана и отклоняется обратно проводником. Катетер продвигают вращающими движениями в легочный ствол и измеряют давление в легочной артерии. Оно определяет скорость и объем введения контраста, уменьшающегося в случае явлений легочной гипертензии. При очень значимой легочной гипертензии ангиография может быть противопоказана. Определяется уровень первых и вторичных легочных ветвей и проводится ангиопульмонография. Всегда требуется получение изображения по крайне мере в 2 или чаще в 3 косых проекциях [91]. Ангиографические признаки легочной эмболии ограничены наличием внутрипросветного дефекта контрастирования или обрыва легочной артерии либо обоими этими признаками (рис. 5.11). Иногда при контрастировании отмечается измененный кровоток по сосудам, имеющим сообщение с другими сосудами — замедляется линейная скорость кровотока. Может наблюдаться региональное снижение кровотока (олигемия) и ателектазы. Последние три признака специфичны для легочной эмболии, но не