3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Сосудистая_хирургия_по_Хаймовичу_Том_1_Ашер_А_,_Покровский_А_В_

А

Б

В

Рис. 16.5. Заплата, наложенная у бифуркации бедренной артерии. (A) Заплата на общую и поверхностную бедренные артерии. (Б) Заплата на общую и глубокую бедренные артерии. (В) Y-об- разная заплата на общую бедренную артерию и ее две ветви.

Комбинированные манипуляции с заплатами

Сосудистая пластика заплатой может сочетаться с шунтированием с использованием протезов. Могут использоваться три варианта комбинаций.

1.Заплата, пришитая к основной артерии, может служить площадкой для анастомозирования с трубчатым протезом. Необходимость такой манипуляции возникает в случае наличия узкой артерии малого калибра или отсутствия передней стенки из-за выраженных атеросклеротических изменений с кальцификацией (рис. 16.6A).

2.У бифуркации главной артерии наложение заплаты может комбинироваться с имплантацией трубчатого протеза проксимально от заплаты (рис. 16.6Б).

3.Комбинация трубчатого протеза с протяженной заплатой используется при необходимости пришить дистальный конец протеза к сегменту с протяженным поражением артериальной стенки. Осуществить такую комбинацию позволяет протез с длинным скосом (рис. 16.6В).

В

Рис. 16.6. Заплаты в комбинации с трубчатыми протезами. (A) Трубчатый протез, пришитый к заплате. (Б) Трубчатый протез, пришитый проксимально от заплаты. (В) Длинно-скошенный трубчатый протез с добавочной заплатой для закрытия протяженного артериотомического отверстия.

Впатологических состояниях, возникающих при окклюзиях

ианевризмх сосудов, могут потребоваться другие комбинации таких техник.

Осложнения и подводные камни

Осложнения при наложении заплат на артерии могут зависеть от технических ошибок или от материала заплаты. Ранний тромбоз или кровотечение возникают в результате технической ошибки. Поздний тромбоз или кровотечение могут развиваться из-за разрыва анастомоза или из-за прогрессирования дегенеративных изменений сосудистой стенки. Потенциальной опасностью является местная инфекция, к которой всегда нужно быть готовым.

Другими подводными камнями, которые необходимо избегать, являются чрезмерная длина или ширина заплаты, что может привести к образованию аневризмы в области заплаты.

Заключение

Сосудистая пластика заплатой применима при выполнении различных реконструктивных хирургических вмешательств. Основным ее преимуществом является предотвращение стеноза в месте ушивания артериотомического отверстия, особенно в артериях малого калибра. Отдаленные результаты, полученные при такой манипуляции, воодушевляют на дальнейшее ее применение.

Литература

1.Carrel A, Guthrie CC. Resultats du patching des arteres. C R Soc Biol (Paris) 1906; 60: 1009.

2.Carrel A, Guthrie CC. Anastomosis of blood vessels by the patching method and transplantation of the kidney. JAMA 1906; 47: 1648.

3.Crawford ES, Beall AC, et al. A technic permittingoperation upon small arteries. Surg Forum 1959; 10: 671.

4.Senning A. Strip-graft technique. Acta Chir Scand 1959; 118: 81.

5.DeBakey ME, Crawford ES, et al. Patch graft angioplasty in vascular surgery. J Cardiovasc Surg 1962; 3: 106.

6.Chatarjee KN, Warren R, Gore I. Long-term functional and histologic fate of arteriotomy patches of autogenous arterial and venous tissue: observations on arterialization. J Surg Res 1964; 4: 106.

7.Norton LW, Spencer FC. Long-term comparison of vein patch with direct suture: technique of anastomosis of small arteries. Arch Surg 1964; 89: 1083.

8.Rossi NP, Koepke JA, Spencer FC. Histologic changes in longterm arterial patch grafts in coronary arteries. Surgery 1965; 57: 335.

9.Dale WA, Lewis MR. Experimental arterial patch grafts. J Cardiovasc Surg 1965; 6: 24.

10.Pena LI, Husni EA. A comparative study of autogenous vein and Dacron patch grafts in the dog. Arch Surg 1968; 96: 369.

11.Wagner M, Ruel G, et al. The use of Spandex as a vascular patch graft material. Surg Gynecol Obstet 1968; 127: 805.

12.Menon SMR, Talwar JR, et al. Comparison of Dacron velour and venous patch grafts for arterial reconstruct-tion. Surgery 1973; 73: 423.

Впервые эндартерэктомия была выполнена J. Cid dos Santos в 1946 г. и первоначально разрабатывалась для обычного удаления тромба, однако имела большее значение, чем простая тромбэктомия [1, 2]. Попытки дезобструкции окклюзированных артерий путем простой тромбэктомии не были новы. Severeanu в 1880 г. [2], Jianu в 1909 г. [3], Delbet в 1906 и в 1911 гг. [4] делали попытки выполнить артериальную тромбэктомию.

Первые опыты оказались безуспешными. Методика была предана забвению до 1946 г., когда dos Santos решил выполнить ее под прикрытием гепарина. Первым пациентом, на котором опробовали такую методику, был 66-летний мужчина с ишемией левой конечности из-за подвздошно-бедренной окклюзии. Результатом явились проходимые в течение 3 дней сосуды, после чего пациент умер от выраженной уремии. Артериограммы, полученные после операции и после смерти, подтвердили проходимость подвздош- но-бедренных сосудов. Гистопатологическое исследование удаленных образцов показало не только наличие тромбов, но и всей интимы и части медии. Несмотря на такие гистопатологические находки, ретромбоза не произошло.

Воодушевленный проведенным опытом, dos Santos в дальнейшем применил эту методику у 35-летней женщины с тромбозом подключично-подмышечного сегмента из-за шейного ребра. Гистопатологически находки оказались сходными с обнаруженными в первом случае. После публикации в 1976 г. данных о проведенной операции, даже спустя 29 лет у пациентки сохранялась проходимость артерий подключично-подмышеч- ного сегмента [5].

Данные, полученные в последних случаях, были достаточно показательными, и dos Santos заявил, что он действительно выполнил операцию, отличную от той, которую изначально хотел сделать; и можно заключить, что под действием гепарина кровь способна протекать к мышце без развития тромбоза

[2]. Таким образом, исследователь был убежден, что целостность интимы больше не является обязательным фактором для успеха оперативного вмешательства. Новая методика, позднее названная тромбоэндартерэктомией, представляла собой совершенно новую концепцию хирургии артерий. Она оказалась революционной, потому что отрицала устоявшееся мнение, согласно которому поврежденная интима неизбежно приводит к сосудистому тромбозу. Действительно, в отличие от эмболэктомии, в которой удаляется только тромб, при тромбоэндартерэктомии удаляется и тромб, и эндартерия (интима и часть внутренней медии).

Случайное обнаружение того, что артериальный тромбоз не обязательно возникает после удаления интимы и части медии, является типичным примером интуиции. В результате этих находок в практике сосудистой хирургии появились новые технологии.

Пионерские изыскания dos Santos были вскоре подтверждены и расширены Bazy с соавторами [6], Leriche и Kunlin [7], Wylie с соавторами [8, 9], Cannon и Barker [10] и другими.

Вскоре стали появляться спорадические сообщения о выполнении новой операции, однако ее всестороннее принятие требовало дальнейших технических усовершенствований и улучшений инструментария. Как утверждал dos Santos, «вначале неудача была обычным делом, а успех случайным». Даже через 37 лет это вмешательство вызывало вопросы и споры.

Не так давно альтернативой классическим операциям эндартерэктомии явились эндоваскулярные методы. Заменить хирургический метод способны устройства для механической атерэктомии, имеющие дело с атероматозными поражениями. Основные концепции этих двух методов совершенно разные. Принцип dos Santos, описываемый в этой главе, основывается на классической эндартерэктомии. Механическая атерэктомия бу-

дет описана в гл. 66 и 67. Эти две концепции предлагают сходные возможности, но разные подходы к лечению поражений стенки артерии атеросклерозом.

Терминология

Первоначально проведенная dos Santos операция была названа им «артериальная дизобструкция» или «дизоблитерация». Позднее Bazy и Reboul ввели термин «эндартерэктомия» [11], но Leriche предпочел более всесторонний термин «тромбоэндартерэктомия» [7]. Эти два названия, часто используемые попеременно, призваны показать, что удаляется не только интима и тромб, но и медия. Следовательно, так как «эндартерия» и «интима» используются как синонимы, термин «эндартерэктомия» передает неполное значение операции. Однако длительно используемые, эти термины широко вошли в обиход, несмотря на вышеупомянутые семантические ограничения.

ТРАНСМЕДИАЛЬНАЯ

Трансмедиальная плоскость пролегает между вовлеченным и интактным слоями медии, обычно между внутренними тремя четвертями и наружной одной четвертью.

СУБАДВЕНТИЦИАЛЬНАЯ

Субадвентициальная плоскость располагается между медией и адвентицией вдоль внутренней поверхности наружной эластической мембраны.

Поскольку до операции невозможно знать, какая плоскость доступна, следует с большой осторожностью определять ее точное нахождение в каждом случае. Как правило, лучше использовать или субадвентициальную, или трансмедиальную плоскость. Использование субинтимальной плоскости может привести к тромбозу и ее следует избегать.

Принципы

эндартерэктомии

Ранние атеросклеротические поражения затрагивают в основном интиму и, в меньшей степени, медию. На поздней стадии обычно фрагментируется внутренняя эластическая мембрана и атероматозные изменения поражают средний слой. Когда просвет частично или полностью окклюзирован, обнаруживается фибросклеротическое ядро без или с организованным тромбом.

Плоскость расслоения

Плоскость расслоения, обычно располагающаяся в наружной части артериальной стенки, представляет собой патологический компонент стенки, который является ключом для выполнения эндартерэктомии. Плоскость расслоения варьирует в зависимости от величины, локализации и патологии определенной артерии. В артериях мышечного типа, таких как поверхностная бедренная артерия, медиа состоит изнутри на три четверти из циркулярных волокон и на одну четверть в наружной оболочке из продольных волокон. Последний слой также имеет эластические волокна, которые увеличиваются в числе и толщине около наружной эластической мембраны. Вследствие этой анатомической характеристики плоскость расслоения в такой артерии располагается между внутренними тремя четвертями и наружной одной четвертью медии, что определяется различной ориентацией двух слоев мышечных волокон (рис. 17.1).

Не все плоскости расслоения располагаются на одном уровне [12]. В норме плоскости расслоения находятся близко или к внутренней, или к наружной эластической мембране. Основываясь на протяженности и локализации поражений стенки, наиболее часто можно обнаружить следующие три плоскости расслоения: субинтимальную, трансмедиальную и субадвентициальную (рис. 17.1Б).

СУБИНТИМАЛЬНАЯ

Субинтимальная плоскость расслоения располагается между интимой и медией снаружи от внутренней эластической мембраны.

Патология поражений

ОБРАЗЕЦ ТКАНИ, ПОЛУЧЕННЫЙ

ВРЕЗУЛЬТАТЕ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Втаком образце обнаруживается неравномерная, сглаженная бляш-

ка, состоящая из серовато-белой ткани с желтыми полосками (рис. 17.2). Часто сегменты тромботического материала инкрустируются в области складок интимы. Некоторые бляшки изъязвляются и покрываются тромбами. Гистологически эндотелиальный слой трудно или невозможно определить, внутренняя эластическая мембрана обычно фрагментируется или отсутствует и липидная инфильтрация кристаллами холестерина и фиброзными поражениями обнаруживается в субинтимальной области и медии с частыми дегенеративными изменениями и отложениями кальция в последнем (рис. 17.3).

ОБРАЗЕЦ ТКАНИ, ПОЛУЧЕННЫЙ В РЕЗУЛЬТАТЕ ТРОМБОЭНДАРТЕРЭКТОМИИ

Такой образец имеет тубулярную структуру, сходную с наружной артериальной стенкой, и просвет, полностью окклюзированный тромбом, который прочно фиксирован к стенке (рис. 17.4). Гистологически артериальная стенка имеет утолщение, гиалинизацию, отложение холестерина и кальцификацию с хорошо организованным тромбом. В некоторых местах организация представлена ранней фиброэластической инфильтрацией и минимальными отложениями пигмента, содержащего железо.

Резидуальная артериальная стенка

Резидуальная артериальная стенка обычно блестит без признаков атероматозной ткани. Если плоскость расслоения находится близко к наружной эластической мембране, все циркулярные волокна следует удалить. Если остаются фрагменты этого слоя, то их необходимо осторожно удалить. Микроскопически резидуальная артериальная стенка включает разное количество волокон медии, наружную эластическую мембрану и адвентицию.

В течение нескольких минут после завершения хирургической операции внутренняя поверхность резидуальной стенки покрывается фибриновым слоем. Впоследствии образуется внутренний фиброзный слой, который иногда ведет к уменьшению просвета артерии. По этой причине, как упоминалось ранее, должна быть

использована наиболее наружная плоскость расслоения для предотвращения возможного стеноза.

Образование неоинтимы в артерии после эндартерэктомии остается спорным вопросом. Частым осложнением является гиперплазия неоинтимы, особенно в области анастомозов. Нередко возникает периартериальная фиброзная реакция на эндартерэктомию, хотя ее частота от случая к случаю варьирует.

Гемодинамические факторы

Эндартерэктомия была разработана для восстановления артериального просвета, по крайней мере, до некоторых его первоначаль-

ных характеристик: диаметра, который обеспечивает почти адекватную емкость, и геометрической формы, гарантирующей нормальный кровоток. Такая идеальная цель, однако, может быть достигнута не всегда, поскольку почти невозможно восстановить стенку артерии после того, как она теряет свои первоначальные тканевые характеристики и нормальные физические свойства. Тем не менее достичь разумно постоянного диаметра просвета артерии во всех его сегментах возможно: прямым ушиванием сосудистой стенки или наложением заплаты, особенно желательной около бифуркаций [13]. После эндартерэктомии артерии становятся заметно тонкостенными и мягкими. Несмотря на эти морфологические изменения, сосуд, подвергнутый эндартерэктомии, способен

Рис. 17.3. Поражение интимы из эндартерэктомического материала.

противостоять артериальному давлению и поддерживать линию шва. Сегменты, подвергнутые эндартерэктомии, содержат меньше гладких мышечных волокон, но больше небелкового материала по сравнению с нормальными артериями и своей высокой эластической жесткостью обязаны, прежде всего, коллагеновым волокнам, сконцентрированным в наружных слоях стенки [14].

Традиционная техника эндартерэктомии выполняется посредством полузакрытого или открытого метода.

Полузакрытая эндартерэктомия

Выделение и мобилизация сосуда

Широкое выделение существенно для проксимального и дистального контроля не только основной артерии, но и всех коллатералей. Выделение артерии обычно производится посредством двух или трех кожных разрезов, не превышающих 8–10 см вдоль вовлеченного сосуда (рис. 17.5A).

С каждого конца вовлеченного сосуда выполняется продольная артериотомия.

После того как сформирована плоскость расслоения, боковой диссектор разделяет поражение по окружности. Затем дистальный конец разрезается поперечно.

Диссекция пораженного участка (рис. 17.5Б) выполняется с использованием комбинации лопатки и петли для эндартерэктомии. Все окклюзирующее ядро мобилизуется и затем выдавливается через верхний или нижний разрез (рис. 17.5В). С большой осторожностью следует обрабатывать дистальный лоскут интимы,

при необходимости фиксируя его к остальной сосудистой стенке прерывистыми швами по его краю (рис. 17.5Д).

Закрытие

Артериотомия заканчивается артериографией или наложением заплаты.

Удлинение артериотомического отверстия (overpass)

Dos Santos в 1963 г. использовал и описал эту техническую деталь не только для обеспечения лучшей защиты дистального конца артерии, но также для прямой визуализации области оттока (рис. 17.5Е). Венозная заплата имплантируется на этом уровне для дополнительной безопасности [15].

Подводные камни

Подводные камни полузакрытого метода, особенно для длинных сегментов, могут быть достаточно серьезными и включать:

1)неполное удаление пораженного участка, что приводит к сохранению участков медии, которые могут вызвать ретромбоз;

2)разрыв стенки артерии с последующим развитием кровотечения;

3)ретроградное кровотечение во время операции из-за неадекватного контроля за коллатералями.

Открытая эндартерэктомия

Открытая эндартерэктомия, бесспорно, более адекватна и безопасна, чем полузакрытый метод.

Выделение

Сосуд выделяется по всей его длине и мобилизуется от одного конца к другому со всеми его коллатералями.

Продольная артериотомия выполняется немного проксимальнее от непораженной области через пораженный сегмент и дистальнее от облитерирующего ядра.

Плоскость расслоения

Удаление поражения начинается с ограниченной артериотомии через адвентицию и наружный слой медии для того, чтобы создать плоскость расслоения. Начальная ограниченная артериотомия продлевается проксимально и дистально вдоль плоскости расслоения. Как только ядро мобилизуется, два конца рассекаются поперечно. Иногда в дистальном конце отслаивают гипертрофированную интиму. Окклюзирующая масса затем удаляется.

Повторное присоединение

Фиксировать проксимальный конец лоскута интимы не обязательно, хотя в некоторых случаях это необходимо. С дистальным концом поступают таким же образом, как при полузакрытом методе. Заплата может пришиваться к этой области, особенно если артерия малого калибра. В этом случае необходимо измене-

В

ние острого угла дистальной артериотомии на тупой. Процедура выполняется двумя способами, как описано в гл. 16 (см. рис. 17.5Е и 17.6В).

Диссекция

Если есть возможность, лучше выполнять открытую эндартерэктомию. Она обеспечивает двойное преимущество: облегчает диссекцию поражения и позволяет укоротить период окклюзии артерии, что имеет большое значение при эндартерэктомии висцеральных артерий (рис. 17.7 и 17.8).

Показания для открытой эндартерэктомии, в отличие от полузакрытой, определяются протяженностью поражения или личными предпочтениями хирурга. Автор предпочитает открытую технику.

Гепарин

Комбинация системной и локальной гепаринизации является методом предотвращения тромбоза при этих обычно длительных операциях. От послеоперационной гепаринизации пришлось отказаться, потому что на этой стадии возможные осложнения перевешивают ее эффективность в предотвращении тромбоза.

Рис. 17.4. Поперечное сечение образца после тромбоэндартерэктомии на двух разных уровнях. (A) Просвет заполнен недавним тромбом. (Б) Просвет заполнен фибросклеротической массой. (В) Увеличение кальцинированной области в среднем слое рисунка А.

Комбинированные

вмешательства

Эндартерэктомия часто необходима до имплантации дистального конца протеза из-за выраженного стеноза или окклюзии на этом уровне. С такими случаями можно столкнуться в любом артериальном сегменте, но чаще при операциях аорто-феморального или бедренно-подколенного шунтирования.

При эмболии артерии нередко эмбол закрепляется в бифуркации, вовлеченной в выраженный атеросклеротический процесс. Поэтому необходимо в сочетании с баллонной катетеризацией выполнить тщательную эндартерэктомию перед завершением эмболэктомии.

Комментарии: эндартерэктомия против чрескожной баллонной катетеризации

С появлением чрескожного баллонного катетера или лазерной ангиопластики для лечения стенозов артерий или окклюзий по-

казания для эндартерэктомии были пересмотрены. Интервенционные радиологические вмешательства часто выполняются или как самостоятельное лечение, или как дополнение к сосудистой хирургии.

Эндартерэктомия — до сих пор наиболее часто используемая операция для четко определенных поражений артерий, при которых чрескожные эндоваскулярные вмешательства невыполнимы. Как упоминалось выше, наиболее часто из них выполняется каротидная эндартерэктомия. Другие случаи применения (в убывающем порядке): для атеросклеротических поражений, для стеноза или окклюзии абдоминальной аорты и как дополнение к

протезированию артерий конечностей, при котором баллонный катетер не подходит анатомически [16].

Знание основных принципов эндартерэктомии, патологоанатомии поражений и заживления стенки артерии является существенным для понимания области действия и пределов хирургического вмешательства. Это знание также позволяет лучше произвести сравнение с результатами ответа сосудистой стенки после ангиопластики.

Несмотря на тот факт, что нехирургические методы заменили в некоторых случаях эндартерэктомию, последняя, однако, остается широко применимой при четко определенных поражениях артерий.