ную фасцию, покрывающую портняжную мышцу (рис. 30.3Б). Подкожную вену отводят медиально. Мышцу отделяют от фасции и вскрывают крышу канала (рис. 30.3В). Под плотной фасцией обнаруживаются бедренные сосуды, на которых лежит подкожный нерв (рис. 30.3Г). Его сохраняют, отводя медиально на мягкой лигатуре, без излишнего натяжения. Артерия окружена сетью венул, которые могут осложнить ее диссекцию и мобилизацию на данном уровне (рис. 30.3Г). В этом сегменте от поверхностной бедренной артерии отходит ряд ветвей, питающих мышцы, которые могут потребовать сохранения. Особенно важна самая высокая коленная артерия, расположенная в нижнем углу (рис. 30.3Д). Дистальнее ее находится щель большой приводящей мышцы, вскрытие которой может потребоваться для лучшего доступа к месту расхождения поверхностной и подколенной артерий. Обычно в этой области обнаруживаются значительные атеросклеротические изменения сосудов.
Вариации описанного выделения артерий зависят от протяженности проксимальной и дистальной патологии артерий. Если поражена внешняя подвздошная артерия и требуется ее выделение, то рекомендован экстраперитонеальный доступ (см. гл. 27). Если необходимо выделить всю бедренную артерию, делают разрез от паха до приводящего бугорка бедренной кости, объединяя два разреза.
Подколенная артерия
Анатомический обзор
Подколенная артерия расположена позади структур коленного сустава вдоль их длинной оси. Подколенная ямка представляет собой ромбовидное углубление, состоящее из верхнего бедренного и нижнего большеберцового треугольников.
Подколенная артерия, являясь продолжением поверхностной бедренной артерии, вступает в подколенное пространство в его верхней срединной части через сухожильную часть большой приводящей мышцы (adductor magnus hiatus). По мере прохождения по подколенной ямке, артерия отклоняется вбок по внешней границе полусухожильной мышцы, пока не достигает середины конечности. Затем она спускается вертикально вниз до дистального края подколенной мышцы и заканчивается делением на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Подколенная артерия на всем протяжении залегает глубоко, в непосредственной близости от задних связок коленного сустава.
От подколенной артерии отходят три пары ветвей на трех разных уровнях и идут в основном к костным структурам колена. Верхние коленные артерии, латеральная и медиальная, отходят на уровне бедренных мыщелков. Средняя коленная артерия прободает косую подколенную связку и питает связки и синовиальную оболочку внутренней части сустава. Нижние коленные артерии, латеральная и медиальная, огибают колено в переднем направлении и анастомозируют друг с другом глубоко под связкой надколенника.
Подколенная вена, образованная слиянием передней и задней большеберцовых вен, идет поверх артерии, с медиальной стороны
вдистальной части и с латеральной стороны в проксимальной части. Малая подкожная вена ноги, прободающая глубокую фасцию
внижней части подколенного пространства, делится на две ветви, одна из которых сливается с подколенной веной, а другая — с большой подкожной веной. Подколенная вена плотно присоединена к подколенной артерии прочной соединительнотканной оболочкой, что объясняет их частое одновременное повреждение при травме и образование артериовенозной фистулы.
Седалищный нерв и две его ветви (большеберцовый и общий малоберцовый нервы) обнаруживаются в верхнем углу подколенной ямки. Обе ветви расходятся — большеберцовый нерв сопровождает подколенные сосуды, а малоберцовый покидает подколенную ямку в ее нижней части. С хирургической точки зрения, подколенную артерию можно разделить на два сегмента — проксимальный и дистальный. Каждый из этих сегментов выделяется по отдельности, хотя иногда требуется выделение сосуда на всю длину.
Выделение подколенной артерии
Существует три различных подхода к выделению подколенной артерии: медиальный, задний и смешанный — заднемедиальный. Медиальный подход используется для выделения проксимальной части артерии, дистальной части или всего сосуда.
МЕДИАЛЬНЫЙ ДОСТУП К ПРОКСИМАЛЬНОЙ ЧАСТИ ПОДКОЛЕННОЙ АРТЕРИИ
Пациента располагают в положении лежа на спине, нижняя конечность немного повернута в сторону, колено согнуто на 30° и опирается на скатанные простыни (рис. 30.4A). Кожный разрез выполняют в нижней трети бедра вдоль переднего края портняжной мышцы через поверхностные фасции (рис. 30.4Б). При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить большую подкожную вену, которая проходит немного сзади портняжной мышцы. После вскрытия глубокой фасции портняжную мышцу отводят медиально. Диссекцию продолжают от верхнего угла разреза, границами которого служат сзади и с медиальной стороны портняжная мышца, а сбоку — широкая медиальная мышца бедра. При отведении этих мышц обнажается сухожилие большой приводящей мышцы (рис. 30.4В и Г), которое скрывает самую проксимальную часть подколенной артерии, начиная от ее появления в гунтеровом канале. Необходимо локализовать и обезопасить верхнюю коленную артерию, прободающую глубокую фасцию (рис. 30.4Д). Рассекают сухожилие большой приводящей мышцы в месте его прикрепления к кости для облегчения выделения подколенных сосудов. Сосудистый пучок окружен тонкими фасциями и слоем жировой ткани. Эту оболочку вскрывают продольно. Локализуют две сателлитные вены, сбоку и сзади от артерии. Зачастую артерию пересекают протоки, соединяющие медиальную и латеральную подколенные вены. Эти протоки нужно лигировать и рассечь (рис. 30.4В). Затем освобождают нужный сегмент подколенной артерии. Обычно бывает достаточно участка в 3–4 см (рис. 30.4Е). При выделении подколенных артерий важно локализовать подкожный нерв и вывести его из операционного поля. Отделяют толстый слой жировой ткани от расположенного в глубине сосудистого пучка, который находится за нижней частью диафиза бедренной кости. Жировой слой покрыт тонким апоневрозом, который следует вскрыть прежде, чем препарировать сосуды.
Артерия и вена окружены общей оболочкой. Вена имеет толстые стенки, и иногда ее можно принять за артерию, с которой она плотно спаяна околососудистыми тканями. Это зачастую усложняет разделение двух сосудов. Артерия обычно окружена венозным сплетением, образованным коллатералями, соединяющими медиальную и латеральную подколенные вены. Преимущество медиального подхода заключается в том, что положение пациента (лежа на спине) облегчает дополнительный доступ к бедренной артерии и большой подкожной вене при относительно небольшой хирургической травме.