3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном
.pdfГосударственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
На правах рукописи
МЕЛЬЦОВА Анна Жеромовна
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЛОГЕННЫХ ФИБРОБЛАСТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТРОФИЧЕСКИМИ
ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ
14.00.27-хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель доктор медицинских наук профессор В.В. Гриценко
Санкт-Петербург
2006
2 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
ОГЛАВЛЕНИЕ |
|
||||||||
Список сокращений |
5 |
||||||||||
Введение |
6 |
||||||||||
Актуальность проблемы |
|
6 |
|||||||||
Цель работы |
8 |
||||||||||
Задачи исследования |
|
8 |
|||||||||
Научная новизна исследования |
9 |
||||||||||
Практическая значимость работы |
9 |
||||||||||
Основные положения, выносимые на защиту |
|
9 |
|||||||||
Апробация работы |
|
10 |
|||||||||
Внедрение результатов работы |
|
10 |
|||||||||
Публикации и исследовательская деятельность |
|
10 |
|||||||||
Структура и объём диссерации |
11 |
||||||||||
Глава I. СОВРЕМЕННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ |
|
||||||||||
ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ (обзор литературы) |
|
12 |
|||||||||
1.1. Общая характеристика современных методов лечения |
|
||||||||||
трофичских язв венозной этиологии |
12 |
||||||||||
1.2. Применениеклеточныхтехнологийвлечении трофических |
|
||||||||||
язвидлительнонезаживающихкожныхдефектов |
|
29 |
|||||||||
Глава II. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ |
|
38 |
|||||||||
2.1. Общая характеристика больных |
38 |
||||||||||
2.2. Характеристика использованных в работе методов |
|
||||||||||
обследования больных трофическими язвами венозной |
|
||||||||||
этиологии |
43 |
||||||||||
2.2.1. Клинические методы обследования |
43 |
||||||||||
2.2.3. Специальные методы исследования состояния венозного |
|
||||||||||
русла нижних конечностей |
43 |
||||||||||
2.2.3.1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование |
|
||||||||||
вен нижних конечностей |
|
43 |
|||||||||
2.2.3.2. Флебография нижних конечностей |
45 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2.2.2. Методы оценки состояния трофических язв |
|
46 |
|||||||||||
2.3. Общая характеристика консервативного лечения |
|
||||||||||||
больных основной и контрольной группы |
48 |
||||||||||||
2.4. Приготовление и использование дермального |
|
||||||||||||
эквивалента в эксперименте и клинике |
|
49 |
|||||||||||
2.4.1. Методика приготовления дермального эквивалента |
|
49 |
|||||||||||
2.4.2. Методика экспериментального исследования влияния |
|
||||||||||||
дермального эквивалента на течение раневого процесса |
|
53 |
|||||||||||
2.4.3. Применение дермального эквивалента у больных в |
|
||||||||||||
лечении трофических язв венозной этиологии |
|
57 |
|||||||||||
2.5 Статистическая обработка полученных результатов |
|
61 |
|||||||||||
Глава III. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ДЕРМАЛЬНОГО ЭКВИВАЛЕНТА В |
|
||||||||||||
ЛЕЧЕНИИ КОЖНОЙ РАНЫ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ |
62 |
||||||||||||
Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С |
|
||||||||||||
ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ |
|
78 |
|||||||||||
4.1. Лечение трофических язв у больных основной группы |
|
78 |
|||||||||||
4.1.1. Результаты лечения трофических язв площадью |
|
||||||||||||
менее 12 см2 убольных варикознойболезнью |
83 |
||||||||||||
|
|
|
|
|
|
||||||||
4.1.2. Результаты лечения трофических язв площадью |
|
||||||||||||
более 12 см2 у больных с варикозной болезнью |
|
85 |
|||||||||||
4.1.3. Результаты лечения трофических язв у больных с |
|
||||||||||||
посттромботической болезнью |
87 |
||||||||||||
4.2. Результаты лечения трофических язв у больных |
|
||||||||||||
контрольной группы |
|
89 |
|||||||||||
4.3. Сравнительный анализ результатов лечения трофических |
|
||||||||||||
язв у больных основной и контрольной групп |
|
95 |
|||||||||||
4.4. Использование мазков-отпечатков в оценке |
|
||||||||||||
эффективности проводимого лечения трофических язв |
|
||||||||||||
у больных основной и контрольной групп |
97 |
4 |
|
|
|
|
4.5. Принципы хирургического лечения пациентов с |
|
|||
варикозной болезнью и посттромботической |
|
|||
болезнью, осложненными трофическими язвами |
|
99 |
||
4.6. Отдаленные результаты комплексного лечения лечения |
|
|||
больных с трофическими язвами венозной этиологии в |
|
|||
основной и контрольной группах |
|
103 |
||
Заключение |
108 |
|||
Выводы |
118 |
|||
Практические рекомендации |
|
120 |
||
Список литературы |
121 |
|
|
5 |
|
|
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ |
БПВ |
— |
большая подкожная вена |
ВБ |
— |
варикозная болезнь |
ГТ |
— |
грануляционная ткань |
ДЭ |
— |
дермальный эквивалент |
ЗБВ |
— |
задние большеберцовые вены |
МПВ |
— |
малая подкожная вена |
ПТБ |
— |
посттромботическая болезнь |
РП |
— |
раневое покрытие |
ТЯ |
— |
трофическая язва |
ФБ |
— |
фибробласт |
ХВН |
— |
хроническая венозная недостаточность |
ЭВКК |
— |
экстравазальная коррекция клапана |
ЭЦМ |
— |
экстрацеллюлярный матрикс |
6
ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы
Трофические язвы (ТЯ) – тяжелое и наиболее часто встречающееся осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН). Лечение больных ТЯ нижних конечностей венозной этиологии - сложная медико-социальная и экономическая проблема. Распространенность «венозных» ТЯ у взрослого трудоспособного населения Российской Федерации составляет приблизительно 2%. Среди лиц пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) встречаемость этой патологии увеличивается до 4-5%. В 0,3% случаев ТЯ венозной этиологии длительно не заживают и многократно рецидивируют. (Веденский А.Н., 1986; Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2002). Несмотря на успехи современной медицины, и, в частности, флебологии, частота ТЯ остается постоянной в течение последних 20 лет, однако в последние десятилетия прослеживается явная тенденция к омоложению данного контингента больных (Савельев В.С. и соавт., 2001; Ruckley C.V., 1997).
Образование ТЯ на фоне декомпенсации ХВН значительно снижает качество жизни пациентов. Длительное торпидное течение трофических язв и их частые рецидивы приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации больных (Веденский А.Н., 1986; Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Franks P.J., 1994; Bosanquet N., 1996). Оценить экономические затраты на лечение больных ТЯ венозной этиологии в нашей стране на современном этапе представляется довольно сложным, но на основании данных по зарубежным странам можно судить насколько велики эти расходы. В Великобритании материальные затраты, связанные с лечением больных с ТЯ составляют 600-900 миллионов долларов в год, а в США – более 1 миллиарда долларов ежегодно (Lees T.A., 1992; Phillips Т., 1994; Jantet G., 1997).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения ТЯ ещё далека от окончательного разрешения, несмотря на большое количество предложенных различных методик. Этому способствует отсутствие стандартов
7
и единых подходов к обследованию и лечению больных с декомпенсированной ХВН (СавельевB.C., 1998; ЯблоковЕ.Г. исоавт., 1999; СтойкоЮ.М. исоавт., 2002; Bergan J., 2002).
Для выбора эффективного комплекса лечебнодиагностических мероприятий необходимо глубокое понимание и дальнейшее изучение патогенетических основ возникновения и прогрессирования ТЯ венозной этиологии. Особенности течения деструктивного процесса, возникающего вследствие выраженных нарушений микроциркуляции и тканевого обмена, в условиях флебогипертензии, требуют особый, индивидуальный и дифференцированный подход к выбору средств местной терапии ТЯ венозной этиологии. Малая эффективность существующих средств местного лечения ТЯ требует проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению трофического дефекта, что откладывает выполнение оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологически измененной венозной гемодинамики (Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Яблоков Е.Г. и
соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2001; Hjerppe A. et al., 2004; Negus D. 1995).
Современное развитие представлений о заживлении ран и ТЯ, основывается на изучении клеточных и молекулярно-генетических основ репарации тканей. Научные достижения последних лет позволили внедрить в клиническую практику биологические препараты полученные с использованием новых технологий для заживления кожных ран (Парамонов Б.А., 2000; Глянцев С.П., 2004; Brem H. et al., 2000; Boyce S., 2001; Falanga V., 2005).
Одним из таких перспективных направлений является использование для лечения ран культивированных in vitro клеток - фибробластов и кератиноцитов
(Gallico G. 1990; Leigh I., 1991; Phillips T. 1992), композиций включающих эти клетки - дермальный эквивалент (ДЭ) и эквивалент кожи (Bell E. 1981; Phillips T. et al., 1992; Sabolinski M. et al., 1996; Hjerppe A. et al., 2004), а также факторов роста (Steed D. et al., 1995; Smiell J. et al., 1999; Cross S. et al., 1999; Robson M. 2000). В практическом отношении получил широкое применение метод
8
использования культур аллогенных фибробластов для лечения ожоговых ран (Саркисов Д.С. и соавт., 1995; Колокольцева Т.Д. и соавт.,1998; Парамонов Б.А.
и соавт., 2000).
Использование культивированных аллогенных фибробластов в лечении ТЯ нашло применение в клинической практике только в последние годы, получены лишь первые, в большинстве своем положительные, результаты. (Хрупкин В.И. и соавт., 1991; Лапин А.Ю. и соавт., 2004; Седов В.М., и соавт. 2006; Falanga V. et al., 1999; Brem H. et al., 2000; Mooney E. K. et al., 2002; Hjerppe A. et al., 2004; Tomic-Canic M. et al., 2004). Однако в столь широком и перспективном направлении как клеточная терапия, многие аспекты не до конца исследованы, в том числе влияние ДЭ на процессы заживления ТЯ венозной этиологии. Изучение этого вопроса является предметом диссертационного исследования и определяет актуальность работы.
Цель работы
Улучшение результатов и сокращение сроков комплексного лечения больных ТЯ венозной этиологии путем использования в местной терапии трофических дефектов ДЭ, включающего аллогенные дермальные фибробласты.
Задачи исследования
1.Изучить влияние культивированных in vitro дермальных фибробластов и коллагена на заживление ран в эксперименте.
2.Разработать алгоритм и методику применения ДЭ в лечении ТЯ венозной этиологии.
3.Изучить клиническую эффективность использования ДЭ у больных для заживления ТЯ венозной этиологии.
4.Обосновать оптимальный подход к применению местной терапии и хирургическому лечению у больных варикозной болезнью (ВБ) и посттромботической болезнью (ПТБ), осложненными ТЯ.
9
5.Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения дермального эквивалента в лечении ТЯ венозной этиологии.
Научная новизна исследования
1.Предложен новый модифицированный метод изучения влияния аллогенных дермальных фибробластов в коллагеновом геле на течение раневого процесса в эксперименте.
2.Разработана методика применения ДЭ в лечении ТЯ нижних конечностей венозной этиологии.
3.Изучено влияние ДЭ на заживление ран в эксперименте и ТЯ венозной этиологии в клиническом исследовании.
4.Доказано сокращение сроков заживления ТЯ венозной этиологии при применении в местной терапии ДЭ.
Практическая значимость работы
Разработана и внедрена в клиническую практику эффективная методика местной терапии ТЯ венозной этиологии. Применение ДЭ в лечении ТЯ венозной этиологии позволяет сократить сроки заживления трофических дефектов, укоротить время предоперационной подготовки больных с ВБ, осложненной ТЯ.
Основные положения, выносимые на защиту
1.Аллогенные культивированные фибробласты в комплексе с коллагеном I-го типа стимулируют течение репаративных процессов и ускоряют эпителизацию кожных ран в эксперименте.
2.ДЭ активизирует течение раневого процесса в экспериментальных кожных
ранах и ТЯ венозной этиологии за счет сохранения функциональной активности аллогенных фибробластов.
10
3.Эффективность применения ДЭ в местной терапии у больных с ТЯ венозной этиологии подтверждается увеличением скорости и сокращением сроков эпителизации и превышает эффективность использования традиционных лекарственных препаратов и других методов консервативного лечения ТЯ.
4.Комплексный подход, включающий консервативную терапию с использованием ДЭ и патогенетически обоснованное оперативное вмешательство, обеспечивает у больных стойкий положительный эффект лечения ТЯ, возникающих на фоне ХВН, при ВБ и ПТБ.
Апробация работы
Основные результаты диссертационного исследования доложены на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004), на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2005).
Внедрение результатов работы
Результаты работы внедрены в практику работы клиники госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Росздрава» (СПб, ул. Льва Толстого 6/8), отделении хирургии сосудов ФГУП РосНИИТО им. Р.Р.Вредена (СПб, ул. Акад. Байкова 8). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО «СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова Росздрава», при проведении занятий по хирургиисо студентамиVI-гокурса(СПб, ул. Льва Толстого 6/8).
Публикациииизобретательскаядеятельность
Результаты научных исследований по теме диссертации изложены в 7 печатных работах, а также включены в практическое пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей различных специальностей «Трофическиеязвынижнихконечностей».