41

Таблица 3. Длительность существования ТЯ и их локализация у больных с ВБ и

У 82 пациентов (80% случаев) имела место сопутствующая патология систем и органов. Среди сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались следующие: ожирение (36%), плоскостопие (24%), хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, хронический колит, геморрой) — (38%). 18% пациентов страдали сахарным диабетом второго типа в стадии компенсации. 58% имели патологию сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь, гипертоническая болезнь) не сопровождавшуюся тяжелыми степенями сердечной недостаточности.

В зависимости от использованных методов местной терапии ТЯ, все больные были разделены на две сопоставимые по возрастному и половому составу группы – основную и контрольную, отобранные методом случайной выборки. Для заживления ТЯ больным, составившим основную группу (56 больных) применялась пересадка на язвенный дефект аллогенных дермальных фибробластов в коллагеновом геле — дермального эквивалента (ДЭ). Лечение больных, составивших контрольную группу (47 больных), проводилось по традиционно используемым в клиниках методикам. Обе группы были сопоставимы по возрастному и половому составу (табл. 4). Распределение больных с ПТБ и ВБ по группам представлены в табл. 5.

42

Таблица 4. Распределение больных основной и контрольной групп по возрасту и полу

Площадь язвенного дефекта до лечения определялась методом контак-

тной планиметрии и составляла от 3,5 см2 до 68 см2..В случаях наличия множественных ТЯ их площадь суммировалась. Распределение больных обеих групп в зависимости от площади ТЯ до начала лечения, в соответствии с классификацией В.Я. Васюткова (1993), отражено в табл. 6.

Таблица6. РаспределениебольныхосновнойиконтрольнойгрупппоразмеруТЯ.

43

2.2. Характеристика использованных в работе методов обследования больных с трофическими язвами венозной этиологии 2.2.1. Клинические методы обследования

Всем больным проводилось клиническое обследование по системам и органам. Оценка статуса венозной системы нижних конечностей пациентов начиналась с осмотра. Осмотр проводился в вертикальном положении. Определялась локализация патологического процесса — наличие варикозного расширения вен в системах БПВ и/или МПВ, уточнялся тип строения системы поверхностных вен. Состояние трофики кожных покровов, наличие отеков, гиперпигментации кожи, липодерматосклероза, экземы. Использовались клинические пробы: Броди-Троянова-Тренделенбурга, Шварца, Гекенбруха, Барроу-Шейниса, ПраттаI II, Дельбе-Пертеса.

Всем больным при поступлении выполнялся стандартный набор инструментально-клинических исследований: Клинический анализ крови, общеклинический анализ мочи, биохимический анализ крови, серологические реакции на наличие антигенов к вирусным гепатитам, ВИЧ и реакция Вассермана, коагулограмма, группа крови, резус-фактор, флюорографияоргановгруднойклетки, электрокардиография.

При необходимости пациентов консультировали врачи-специалисты по профилю сопутствующего заболевания, с назначением дополнительных исследованийисоответствующейтерапии.

2.2.2. Специальные методы исследования состояния венозного русла нижних конечностей 2.2.2.1. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование

Для оценки состояния венозного русла больным проводилось симметричное статическое ультразвуковое исследование. Для проведения исследования использовалась установка Acuson 128 XP/10 с линейным датчиком 5 или 7 МГц. Производилось исследование венозных структур нижней конечности на всём протяжении в следующей последовательности:

44

1)Икроножный сегмент: предпочтительным является положение пациента сидя. Вены и артерии идентифицируются по отношению к другим тканям. Сканируются мышечно-венозные синусы икроножной и камбаловидной мышц, задние большеберцовые вены за медиальной лодыжкой, в средней трети голени и в месте впадения в подколенную вену. Выполнение компрессионного теста позволяет оценить взаимоотношение глубоких вен с подкожными венами через прямые и непрямые коммуниканты.

2)Подколенная область: положение пациента лёжа на спине с согнутыми в коленных суставах ногами и в положении стоя. Исследование подколенной ямки производится в продольном и поперечном срезах, от латерального до медиального краев. Исследуется подколенная вена, подкожно-подколенное соединение.

3)Бедренный и подвздошный сегменты: положение пациента лежа на спине и стоя. Визуализируют бедренную вену, устье глубокой вены бедра, поверхностную бедренную вену, сафено-феморальное соустье и подвздошную вену. Подвижность и степень смыкания клапанных створок могут быть продемонстрированы в динамике при использовании пробы Вальсальвы или компрессионной пробы со сжатием и последующим быстрым расслаблением мышц дистальнее датчика.

Оценивают возможное наличие в просвете тромботических масс, для этого осторожно надавливают на вену поперек её длинной оси, следя на мониторе за полным сближением стенок сосуда. Использование цветной допплероультрасонографии позволяет сократить время и упростить оценку имеющегося рефлюкса. После идентификации вены производится дистальное сдавление, приводящее к наращиванию венозного тока и увеличению допплеровского сдвига частоты, который определяет голубой цвет для кровотока к сердцу. Отмена дистального сдавления будет выявлять рефлюкс красного цвета при токе крови от сердца.

45

2.2.2.2 Флебография вен нижних конечностей

Флебография является информативным и объективным методом в оценке состояния венозной системы, позволяя оценить рентген-анатомию главных венозных магистралей, однако применение этого метода ограничивает его инвазивность.

Показаниями к выполнению флебографиии являлись:

-перенесеннные тромбозы глубоких вен нижних конечностей и таза;

-быстрое развитие варикозной болезни с прогресссированием трофических нарушений;

-послеоперационнные рецидивы варикозного расширения вен нижних конечностей.

Ретроградная флебография бедра и голени посредством черезкожной пункции глубоких вен выполнялась у 24 пациентов. Это исследование позволяло оценить кровоток по магистральным поверхностным и глубоким венам, степень их патологической делитации, локализацию клапанов, а также выявить дефекты предшествующих оперативных вмешательств.

Восходящая функциональная флебография стопы и голени выполнялась 5 пациентам, что позволило оценить состояние венозных синусов голени, работу «мышечно-венозной помпы», степень эктазии коммуникантных вен.

При анализе флебограмм особое внимание обращали на состояние клапанного аппарата глубоких вен и их притоков, а также проксимального отдела большой подкожной вены.

Динамическая функциональная флебография выполнялась на рентгеновском аппарате фирмы «Siemens». Исследование выполнялось в положении пациента стоя в покое и с ритмичным подъемом на носках. Использовалась передне-боковая проекция. Контрастное вещество «Омнипак» вводили в тыльную вену стопы при наложеннном жгуте на уровне лодыжек.

Вгоризонтальном положении больного определялась пульсация бедреннной артерии и на 1 см медиальнее последней, в проекции бедренной

46

вены выполнялась анестезия 0,25% раствором новокаина. Пункция проводилась тонкой иглой под углом 30-40 градусов.

Аналогично с учетом анатомии подколенной области проводилась пункция подколенной вены.

2.2.3. Методы оценки состояния трофических язв,

Для оценки состояния язвеннного дефекта исследовался ряд признаков характеризующих дно язвы, его края, окружающую кожу, а также субъективные ощущения пациентов.

Воценке дна трофической язвы учитывались:

-характер грануляционной ткани в дне язвы: цвет, зернистость,

-наличие налетов и их характер (фибринозные, гнойные);

-наличие краевой и очаговой эпителизации;

-наличие отделяемого («-» — отсутствие экссудации, «+» умереннное отделяемое, «++» обильная экссудация), а также его характер (серозное, гнойное);

-отёк (отсутствует, умереннный, средний, выраженный);

-состояние окружающей кожи (не изменена, атрофические изменения, гиперемия, мацерация).

Наиболее важным показателем заживления ТЯ является эпителизация трофического дефекта. Для оценки динамики эпителизации измеряли площадь ТЯ методом контактной планиметрии. Для измерения площади ТЯ использовали прозрачную полиэтиленовую пленку, которую преварительно подвергали антисептической обработке. Пленку накладывали на ТЯ во время перевязки, обводили контур дефекта на пленке маркером. В дальнейшем сопоставляли пленку с листом миллиметровой бумаги и, перенося контур ТЯ, подсчитывали площадь дефекта. Планиметрическое исследование выполнялось каждые 2-3 суток за время лечения пациента с ТЯ (Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993)

47

Основными сравнительными параметрами были выбраны сроки эпителизации и скорость эпителизации.

Скорость эпителизации (VS ) высчитывалась по формуле :

S — начальная площадь язвы до лечения (в дальнейшем, площадь ТЯ при предыдущем измерении);

Sn — площадь при последующем измерении;

t — число дней между измерениями (Юпатов С.И. и соавт., 1975). При этом площадь ТЯ, в последующих измерениях, определяли в процентном отношении, принимая за 100% площадь ТЯ до лечения, таким

образом полученная скорость эпителизации измерялась в процентах за сутки. Дополнительными параметрами являлись динамика болевого синдрома

(наличие/отсутствие болей, их выраженнность, нарушения сна в связи с болями в области язвы, необходимость приема анальгетиков) в области язв и субъективная оценка самочувствия больными.

Для исследования цитологического состава ТЯ (на поверхности дефекта) использовалась следующая методика выполнения мазков-отпечатков. Предварительно простерилизованные и обезжиренные предметные стекла накладывали на короткое время на поверхность ТЯ, в центре и у края. Мазкиотпечатки высушивали на воздухе и фиксировали смесью спирта и эфира (в равных долях) в течение 5 минут, после чего проводили окрашивание гематоксилин-эозином и по методу Романовского. Мазки-отпечатки с поверхностей ТЯ брали в динамике через 3 дня 4 раза у 10 пациентов основной группы (первое исследование проводили через 3 суток после пересадки ДЭ). Анализ цитограмм проводили путем световой микроскопии отдельно по различным видам клеток (нейтрофилы, макрофаги, фибробласты, лимфоциты, наличие клеток покровного эпителия). Анализируя наличие микрофлоры, использовали полуколичественный метод оценки цитограмм.

48

2.3. Общая характеристика консервативного лечения больных основной и контрольной группы

Всем пациентам основной и контрольной группы, вне зависимости от методик применяемых в местной терапии ТЯ, проводилась системная комплексная консервативная терапия терапия.

Все пациенты основной и контрольной групп (103 больных) получали флеботоник – детралекс. Прием детралекса составлял 2 капсулы по 500 мг в сутки, минимальная продолжительность приема – 2 месяца.

Для улучшения реологических свойств крови и улучшения микроциркуляции 57 пациентам (55,4%) (имеющим наиболее тяжелые проявления ХВН) проводилась инфузионная терапия. Внутривенно капельно вводились растворы реополиглюкина, пентоксифиллина, актовегина. В 5 (4,8%), наиболее тяжелых случаях, в инфузионной терапии использовалсялся вазопростан.

Необходимость коррекции системы свертывания крови определяла применение антиагрегантов у 90,3% пациентов (ацетилсалициловая кислота в виде препарата Тромбо-АСС (50-100 мг/сутки). В 7 (6,8%) случаях больные с ПТБ получали непрямые антикоагуляны (варфарин, фенилин), под контролем показателей свертываемости.

Для подавления системной сенсибилизации пациенты получали супрастин – 2% раствор по 2ml внутримышечно, в течение 8-10 дней или тавегил по 0,001 г два раза в день перорально 10 дней. Кроме того пациенты получали поливитамины (комплевит).

Обязательным компонентом проводимого лечения являлась компрессионная терапия. Все больные независимо от стадии раневого процесса носили компрессионный бандаж, за исключением короткого периода в фазу экссудации, когда пациенты находились на полупостельном режиме в положении Тренделенбурга. Активизация пациентов допускалась только после адекватно наложенного компрессионного бандажа. После проведения антисептической обработки ТЯ, нанесения лекарственных средств,

49

накладывали марлевую повязку. Вторым слоем, от пальцев стопы до коленного сустава, по спирали накладывали плотный хлопчатобумажный неэластичный бинт. Для формирования третьего слоя использовали эластический бинт короткой или средней степени растяжимости. Повязку накладывали при тыльном сгибании стопы, начиная от проксимальных суставов пальцев стопы с захватом пятки, моделирование цилиндрический формы конечности, при необходимости осуществлялось с помощью подушечек и валиков. При переходе язвенного процесса в фазу эпителизации, часть пациентов (24%) использовали медицинский компрессионный трикотажа (гольфы, в состав которых входил хлопок и натуральный каучук, фирмы Sigvaris, III степени компрессии).

В фазу экссудации лечение проводимое пациентам обеих групп было однотипным, направленным на подавление явлений воспаления. Проводились регулярные перевязки два раза в сутки, с уменьшение их количества перевязок по мере уменьшения экссудации и воспалительных явлений. Использовали обработку ТЯ растворами антисептиков (фурацилин, хлоргексидин, диокидин, бетадин). В случаях наличия в ТЯ гнойно-некротически измененний проводилась механические (некрэктомия) и ферментативные (трипсин, хемотрипсин, ируксол) методы очищения, применялось также ультрафиолетовое облучение ТЯ. Накладывались сорбционные повязки, повязки с растворами антисептиков, а в дальнейшем использовались водорастворимые мази (левомиколь, левосин). Для защиты окружающей ТЯ кожи использовалась цинковая паста. В случаях выраженного проявления экземы применялись гормоносодержащие препараты (белодерм).

50

2.4. Приготовление и использование дермального эквивалента в эксперименте и клинике

2.4.1.Методика приготовления дермального эквивалента

Дермальный эквивалент — комплексный биотехнологический продукт,

включающий в себя культивированные in vitro дермальные ФБ человека, заключенные в гель из коллагена первого типа. Культивирование ФБ и приготовление из них ДЭ осуществлялось в Отделе клеточных культур Института цитологии РАН, в соответствии с модифицированной методикой Bell E. (1979). Все работы с культурами клеток проводились в специально предназначенных микробиологически безопасных боксах, где организован поток стерильного воздуха для избежания контаминации культур бактериями или грибами.

Для приготовления ДЭ использовали клетки ФБ, выделяемые из донорского материала (лоскутов кожи), полученного из клиник, выполняющих пластические операции. Забор производится только от здоровых пациентов, и учреждение, предоставляющее материал, проводит все необходимые анализы.

1.Полученный лоскут промывается в растворе РBS и с помощью скальпеля измельчается на фрагменты размером 1-2 мм.

2.Нарезанные фрагменты кожи располагают на дне чашки Петри и сверху накрывают покровным стеклом.

3.Добавляют культуральную среду и помещают в СО-2 инкубатор.

4.После 3-5 дней культивирования появляются первые фибробласты, мигрирующие из эксплантата. Скорость миграции варьирует. Фрагменты кожи

свыползающими фибробластами культивируются до достижения монослоя. Полученные из кожи доноров дермальные фибробласты используются

для приготовления ДЭ, которое включает в себя несколько этапов: 1) Культивирование дермальных ФБ человека.

Для культивирования различных клеток разработаны разнообразные по составу питательные среды, основными компонентами которых является набор аминокислот, витаминов, коферментов, солей, различных специфических