3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном

21

Впоследнее время большое внимание уделяется использованию раневых покрытий (РП), создающих необходимые условия (определенные температура, рН

ивлажность среды) для очищения и заживления ТЯ. В зависимости от состава РП существенно различается механизм их действия, что определяет их применение в различные фазы раневого процесса. РП поддерживают оптимальную раневую среду (пленки, гели, коллоиды), активные содержат и выделяют в рану биологически активные вещества— антисептики, протеолитические ферменты, модуляторы и стимуляторы репарации, а также способствуют образованию в ране эндогенных биологически активных веществ (Назаренко Г.И. и соавт., 2002;

Парамонов Б.А. и соавт., 2002; Лившиц В.С., 1988; Skornik W.A. et al., 1971; Dale J., 1997; Hanna J.R. et al., 1997; Lait M.E. et al., 1998; Van Rijswijk L. et al., 1998).

Вгруппу современных РП входят биологически активные повязки, сочетающие в себе свойства перевязочного материала и эффективного лекарственного средства. В зависимости от структуры основы РП различают: пленочные покрытия, губки, гидрогелевые РП, гидроколлоидные РП, аэрозоли, комбинированные покрытия (Бондаренко О.Л., 1986; Лившиц В.С., 1988;

Ефименко Н.А. и соавт., 2002; Dale J., 1997; Hanna J.R. et al., 1997; Lait M.E. et al., 1998; Williams C., 1998).

Современные пленочные РП («OpSite», «Tegaderm», «Omiderm»)

обладают достаточной прочностью, эластичностью и удобны в использовании, успешно выполняют барьерную функцию, однако не обладают необходимыми параметрами влаго- и воздухопроницаемости (Thomas S., 1990). Незначительные сорбирующие и дренажные свойства существенно ограничивают их применение в лечении ТЯ с повышенной эксудацией. Пленки «Nikoderm» и «TranSite» обладают повышенными показателями проницаемости. Однако высокая стоимость этих РП ограничивает их широкое клиническое применение (Лившиц В.С., 1988; Ефименко Н.А. и соавт., 2002; Horch R. et al., 1998; Van Rijswijk L. et al., 1998). Отдельное место занимают РП

«DDB» и «DDB-M», которые выполнены из полиэтиленовой пленки, на

22

поверхность которой наносится напыление сухой смеси, состоящей на 5% из антибиотиков и 95% талька (Мензул В.А., 1998). В нашей стране разработаны и производятся пленочные РП «Асеплен» и «Фолидерм», получившие положительные оценки исследователей (Парамонов Б.А. и соавт., 2000; Назаренко Г.И. исоавт., 2002).

Весьма перспективными в лечении ран и ТЯ являются РП в виде губок, различающиеся по природе материала, из которых они созданы. К губчатым РП из природного материала относятся альгинатные РП – «Альгипор», «Сорбсан», «Тегагель». «Кальтостат», «Колетекс», коллагеновые губчатые РП — «Комбутек», «Опраксин», комбинированные белково-полисахаридные губки «Альгикол», «Фиброкол». После наложения альгинатное РП начинает адсорбировать раневой экссудат, образуя на поверхности гидрофильный гель, что обеспечивает оптимальную влажную среду для заживления. (Адамян А.А., 1985; Лившиц В.С., 1988; Van Rijswijk L. et al., 1998). Удачной формой,

отвечающей большинству функциональных свойств, являются рассасывающиеся покрытия в виде сухих губок из природных биодеструктирующихся полимеров, особенно коллагена, которые обладают выраженной физиологической активностью и стимулирующим действием на процесс регенерации кожи. Коллагеновые покрытия обладают хорошими механическими характеристиками: пластичностью, прочностью. В нашей стране широкое распространение получил препарат «Комбутек», успешно применяемое для лечения ТЯ венозной этиологии (Васютков В.Я. и соавт., 1993; Липницкий Е.М., 2001). Дополнительное лечебное действие губок определяет введение в их состав стимуляторов регенерации («Метуркол», «Облекол») и антисептиков («Дигиспон», «Гешиспон») (Адамян А.А., 1985; Лившиц В.С., 1988; Кузнецова С.В. и соавт. 1998). При этом отмечено, что в процессе получения РП на основе природных полимеров свойства макромолекул существенно ухудшаются (Антонов С.Ф., 1999)

Основной механизм лечебного действия гидрогелей («Гелиперм», «Вигилон», «Опрагель», «Гидросорб») заключается в создании под ними

23

влажной среды, что в первой фазе раневого процесса обеспечивает стимуляцию аутолиза, во второй создает условия для роста и развития грануляций, а в третьей — формирование эластичного рубца (Назаренко Н.Г. и соавт., 2002). Покрытия в виде гелей имеют ряд достоинств: прозрачность, плотный контакт с раной, препятствующий скоплению эксудата, безболезненность удаления. В то же время они часто малоэффективны из-за низкой механической прочности, склонности к пересыханию, малой сорбционной способности (Парамонов Б.А. и соавт., 2001). По данным Богданец Л.И. и соавт. (2004) применение гидрогелевого РП «Гелепран» с различными фармакологическими наполнителями (мирамистин, гепон, хлоргексидин и пр.), высвобождающимися во время аппликации покрытия, весьма эффективно в лечении ТЯ.

Особенностью гидроколлоидных покрытий («Биофилм», «Грануфлекс», «Дермифлекс») является перемещение жидкости с поверхности раны свкозь гидроколлоидную пластину, при этом примыкающая к ране часть РП находится

всостоянии геля. (Назаренко Н.Г. и соавт., 2002)

Ккомбинированным РП можно отнести покрытие «Воскопран». Ячеистую основу РП образует полиамидная сетка, пропитанная воском, что обеспечивает атравматичность перевязок с ее использованием. Для обеспечения антибактериального эффекта на основу наносится активное вещество («Левомиколь», «Диоксидин», «Диоксиколь»). По данным исследователей, использование данного раневого покрытия позволят сократить сроки лечения больных с ТЯ (Кириенко А.И. и соавт., 2003; Могиланская Л.Н. и соавт., 2004).

Широкое распространение при ТЯ венозной этиологии получил, и не утратил до настоящего времени своей востребованности, закрытый способ лечения цинк-желатиновой повязкой Унна. Этот метод позволяет сочетать компрессионное действие, тем самым, улучшая венозный кровоток, с бактерицидным действием цинка, осмотическим и гигроскопическим действием повязки на рану. Желатин улучшает регенерацию грануляций, под повязкой усиливаются явления протеолиза, фагоцитоза, образование бактериофагов (Розентул М.А., 1970; Курбангалиев С.М. и соавт., 1978). Поиски

24

улучшения эффективности действия ЦЖП привели к созданию новых прописей пасты, в состав которой внесены препараты, оказывающие большее антисептическое действие и обезболивающий эффект (Крупышев Г.В. и

Вахитов М.Ш., 1999; Hendricks W. 1985).

Применение в лечении дефектов мягких тканей и ТЯ аллогенной кожи обеспечивает предохранение раневой поверхности от инфицирования, высыхания, потери белка и электролитов, не угнетая репарацию тканей. По данным Хрупкина В.И. и др. (2002) применение аллодермотрансплантации способствует более благоприятному течению репаративных процессов у больных с трофическими язвамивенознойэтиологии.

Не теряет своей актуальности и применение в лечении трофических язв аутодермопластики. При этом многие вопросы, касающиеся выбора метода дермопластики, подготовки воспринимающего ложа, профилактики рецидива язв, окончательно не решены. Для аутодермопластики ТЯ применяются различные методики, в том числе, островковый метод аутодермопластики, пластика перфорированным кожным лоскутом, полнослойным кожным трансплантатом. Новые перспективы в пластике ТЯ открылись с развитием микрохирургической техники (Гостищев В.К. и соавт., 1983; ПанцулаяГ.Е., 1983; Липницкий Е.М. и соавт.,1985; Никитин Г.Д. и соавт., 2001; Савельев В.С. и соавт., 2001).

Переходя к методам хирургического лечения больных с ТЯ, необходимо отметить, что этот этап, по мнению большинства исследователей, является ключевым в лечении таких больных. Только своевременная и обоснованная операция позволяет добиться стойкой коррекции гемодинамики, ликвидировать или уменьшить венозную гипертензию, что в свою очередь, способствует заживлению и предотвращает рецидив ТЯ (Веденский А.Н., 1983; Завьялов Е.Д., 1987; Вилянский М.П. и соавт., 1988; Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2002; Eriksson I., 1990; Wilson N.M. et al., 1991; Masuda Е.М. et al., 1994; Gloor В. et al., 1997; Maeso J. et al., 2001).

25

Учитывая, что возникновение ТЯ свидетельствует о выраженности стойких нарушений венозной гемодинамики, подход к выбору оперативного лечения должен включать тщательный анализ патогенетического и морфофункционального аспектов этих изменений. Для выполнения патогенетически обоснованного объема вмешательства необходимо иметь сведения о всех патологических вено-венозных сбросах, используя диагностический арсенал, начиная от простейших мануальных проб и заканчивая современными методами исследования, особенное значение придается ультразвуковой диагностике. На таких принципах строится современная хирургическая тактика при декомпенсации ХВН (Яблоков Е.Г. и соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2001; Богачев В.Ю., 2002; Стойко Ю.М. и

соавт., 2002; Nicolaides A.N., 2000).

На сегодняшний день сформулированы основные этапы патогенетически обоснованного лечения ВБ и ПТБ, в том числе при наличии трофических изменений (Веденский А.Н., 1983; Васютков В.Я. и соавт., 1993; Барсуков А.Н. и соавт.,1999; Савельев В.С. и соавт., 1972-2000; Стойко Ю.М. и

соавт., 2002; Eriksson I., 1990; Wilson N.M. et al., 1991; Masuda Е.М. et al., 1994; Camilli S. et al., 1994; Porter J.M. et al., 1995; Gloor B. et al., 1997; Bergan J.J., 2002). Методы оперативного лечения нарушенного венозного кровотока, в зависимости от патогенетического этапа, можно разделить на четыре группы:

-устранение ретроградного венозного кровотока в поверхностных венах

-ликвидация патологического горизонтального венозного рефлюкса

-устранение ретроградного кровотока по глубоким венам, при несостоятельности их клапанных структур

-создание окольного венозного кровотока при окклюзия глубоких вен.

Техника оперативных вмешательств на расширенных подкожных венах при ВБ отрабатывалась на протяжении многих десятилетий, и до настоящего времени, основные этапы операций не претерпели изменений (Ермолаев Е.Л., 1972; Веденский А.Н., 1983; Лисицын К.М. и соавт., 1983; Вилянский М.П. и соавт., 1988; Лыткин М.И. и соавт., 1988; Савельев В.С. и соавт., 1972-2001;

26

Bradbury A.W. et al., 1994; Dwerryhouse S. et al., 1999). Основные тенденции последних лет заключаются в уменьшении травматичности при операциях на подкожных венах, что особенно важно при наличии трофических расстройств. С этой целью для удаления расширенных притоков магистральных поверхностных вен используется методика Мюллера. Методика предполагает удаление измененных ветвей подкожных вен через микроразрезы 1-2 мм или проколы кожи специальным крючком-венэкстрактором (Францев В.И. и соавт., 1991; Измайлов Г.А. и соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М.

и соавт., 2002; Fratila А. et al., 1993; Bergan J.J., 2002).

Разобщение поверхностной и глубокой венозных систем, устранение патологического горизонтального венозного рефлюкса через расширенные, несостоятельные перфоранты, путём их перевязки и диссекции, является важнейшим этапом в оперативном лечении ТЯ, как при ВБ, так и при ПТБ. Первым патогенетически обосновал целесообразность и предложил методику субфасциальной перевязки коммуникантных вен Linton (1938). Felder и соавт. в 1955 году предложил задний доступ для субфасциальной перевязки коммуникантов. Технику надфасциальной перевязки коммуникантов разработали в 1960 году Dodd, Cockett. До настоящего времени эти методики являются основополагающими и используются в клинической практике. Вопрос о приоритете той или иной методики окончательно не решен. Применение более радикальной методики субфасциальной перевязки перфорантов сопряжено с необходимостью широкого рассечения индуративноизмененных тканей. Необходимость поиска коммуникантных вен в измененных тканях при надфасциальной перевязке по методике Cockett приводит к развитию краевых некрозов. Правда, широкое внедрение ультразвуковой диагностики, позволяющей четко локализовать перфорантные вены, помогает решить эту проблему (Веденский А.Н., 1983; Васютков В.Я. и соавт., 1993.; Hafner J., 2001). Альтернативой открытым операциям по перевязке перфорантных вен является эндоскопическая субфасциальная диссекция, которая представляет собой минимально-инвазивную модифицированную

27

операцию Линтона. Эта методика предложена P. Gloviczki и его группой в 1997 году. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен (SEPS) многими исследователями представляется, как минимально агрессивный способ лечения ХВН, при наличии выраженных трофических изменений (Кунгурцев В.В. и

соавт., 2000; Петрукин А.А., 2000; Baron Н.С. et al., 2001; Bergan J.J., 2002).

Этот метод позволяет реально сократить послеоперационные осложнения

(Кушнаренко А.В. и соавт., 2001; DePalma R.G., 2000; Lin S.D. et al., 2000; Strand L. et al., 2001).

В последнее время все больше уделяется внимания значению неэффективности работы «мышечно-венозной помпы» стопы и голени, в развитии ХВН и трофических расстройств. Эти отклонения также должны быть скорректированы для улучшения венозного оттока (Суковатых Б.С., 1996; Разумейко А.В., 1997; Шайдаков Е.В., 1999).

Клапанная недостаточность глубоких вен, определяющая возникновение вертикальных рефлюксов, играет важную роль в формировании ТЯ, в связи с чем, предложены различные методики коррекции этих нарушений. В случае относительной (функциональной) неполноценности клапанов глубоких вен показаны операции по их экстравазальной коррекции. Функцию отдельных клапанов корригируют путем сужения просвета вены манжетами из различного материала: участками БПВ, фасции, лавсановым сосудистыми протезами, лавсановыми лигатурами, спиралями из титана, формирования муфты из твердой мозговой оболочки (Вилянский В.М. и соавт., 1988; Гладких В.Г. и

соавт., 1990; Турсынбаев С.Е., 1998; Strandness D.E. et al., 1981; Gloor B. et al., 1997). Наибольшее признание и распространение, как в отечественной, так и зарубежной клинической практике получила методика эктравазальной коррекции клапанной недостаточности вен лавсановой спиралью, предложенная А.Н. Веденским (1976). Операция технически проста, минимально травматична для тканей и имеет хороший функциональный результат (Вилянский М.П. и соавт., 1988; Стойко Ю.М., 1989; Васютков В.Я.

и соавт., 1993; Gloor B. et al., 1997).

28

Необходимость устранения ретроградного кровотока в глубоких венах нижних конечностей заставила хирургов производить вмешательства непосредственно на клапанах этих сосудов. Сюда следует отнести интравазальную коррекцию несостоятельного клапана путем укорочения его створок с помощью микрохирургической техники — вальвулопластику (Абалмасов К.Г. и соавт., 1996). Подобные операции зачастую рассматриваются

сглубоким скептицизмом из-за высокого риска глубокого венозного тромбоза

инеопределенности отдаленных результатов. Однако, публикации различных авторов доказали, что хирургия клапанного аппарата глубоких вен, проводимая опытным в этой области хирургом, безопасна, а ее долгосрочные результаты — лучше, чем ожидалось (Абалмасов К.Г. и соавт., 1996; Гавриленко А.В. и

соавт., 2002; Wilson N.M. et al., 1991; Camilli S. et al., 1994; Masuda E.M. et al., 1994; Gloor B. et al., 1997).

Сцелью восстановления поврежденного клапанного аппарата используются также замещение пораженного сегмента вены артериальным или венозным трансплантатом с полноценными клапанами (Taheri S.A. et al., 1982; O’Donnell T.F., 1991), погружение неизмененных стенок вены П-образными швами и образования за счет них конусовидного сужения в просвете сосуда, кроме того выполнялись попытки прямых вмешательств на створках клапанов – вальвулопластика (Дрюк Н.Ф. и соавт., 1988; Kistner R.L., 1975). Для снижения негативного действия вертикального рефлюкса по глубоким венам на дистальные отделы конечности предложены методики резекции глубоких вен: бедренной вены, ниже впадения в неё глубокой вены бедра (Зеленин Р.П., 1967), подколенной вены (Bauer G., 1965), задних большеберцовых вен (Веденский А.Н., 1983). Для предотвращения патологического кровотока из глубоких вен голени в поверхностные по несостоятельным перфорантным венам и коррекции гемодинамики глубоких вен дистального отдела конечности А.Н. Веденский (1986) предложил операцию обтурации задних большеберцовых вен в нижней трети голени. В результате данной операции улучшается эффективность деятельности мышечно-венозной голени.

29

Устраняется ретроградный кровоток по расширенным надлодыжечным перфорантным и расширенным задним большеберцовым венам в плантарные вены стопы (Шайдаков Е.В., 1999).

У больных с посттромботическими окклюзиями подвздошных и глубоких вен нижних конечностей, единственным способом коррекции венозного оттока является создание окольных путей кровотока. Для лечения односторонней окклюзии подвздошных вен Palma и Esperson в 1960 году предложили операцию перекрестного аутовенозного шунтирования. Полученные ближайшие и отдаленные результаты операции Palma расцениваются как хорошие, несмотря на тромбоз шунта в ряде случаев (Веденский А.Н., 1983; Васютков В.Я. и соавт., 1993).

Эффективным методом коррекции венозной гемодинамики при прогрессировании трофических изменений у больных, имеющих запущенные стадии ХВН, является флебосклерозирующая терапия (Градусов Е.Г. и соавт., 2000; Кириенко А.И. и соавт., 2000; Стойко Ю.М. и соавт., 2001; Guex J.J. et al., 2000). Склерооблитерация варикозных и перфорантных вен в зоне нарушенной трофики позволяет на длительный срок редуцировать венозную гипертензию и создать гемодинамически благоприятные условия для надежного закрытия язвы. Современные флебосклерозирующие препараты (фибровейн и этоксисклерол), а также новейшие ультразвуковые технологии значительно уменьшили риск развития осложнений (Guex J.J. et al., 2000; Tessari L. et al., 2001).

1.2. Применение клеточных технологий в лечении трофических язв и

длительнонезаживающихкожныхдефектов

Первые попытки длительного сохранения жизнеспособности фрагментов кожи были предприняты еще в XIX веке Люинггреном, который содержал кусочки кожи в асцитной жидкости в течение длительного времени и затем трансплантировал их донору, от которого они были получены. Применяемая на первых порах культуральная среда, как правило, была простой и состояла из солевого раствора того или иного состава, куда добавляли глюкозу и плазму

30

крови (или асцитную жидкость) (Парамонов Б.А. и соавт., 2000).

В 50-х годах прошлого века Билингхэм и Рейнольдс предприняли попытку использовать клетки эпидермиса для лечения ран. При этом кератиноциты не культивировали, а лишь отделяли эпидермис от дермы с помощью энзиматических ферментов или же получали суспензию эпидермоцитов, которые переносили (в виде эпидермального пласта или суспензии клеток) на подготовленное ложе экспериментальной раны. Такого рода трансплантация приводила к приживлению эпителиального пласта или к появлению островков эпителизации (при нанесении суспензии клеток), которые затем сливались между собой. Идею о целесообразности использования культивируемых in vitro кератиноцитов (КЦ) для лечения ран впервые высказал Р.Medawar (1948). Впервые попытка выращивания кератиноцитов на искусственной питательной среде удалась М.Karasek в 1966 году. Этот же исследователь несколько позже (в 1971 году) осуществил первую успешную трансплантацию аутологичных кератиноцитов из первичной культуры на раны кроликов. Несколько позднее для культивирования КЦ стали использовать подложки из биологических тканей (из дермы свиньи), что позволило, вопервых, существенно улучшить выход клеток при каждом пассаже и, вовторых, дало возможность проводить многократное рекультивирование. В результате был разработан в эксперименте метод закрытия больших раневых поверхностей культивированной аутокожей (Igel Н. et al., 1974; Freeman А. et al., 1976).

J.Rheinwald, H.Green (1975) разработали технологию серийного культивирования больших количеств КЦ человека. Этот метод стал базисным и наиболее широко применяется до сих пор. В 1981 году O’Connor et al. была выполнена первая успешная трансплантация культивированных КЦ на рану двум обожженным.

Необходимо отметить, что первые попытки использования культивируемых in vitro клеток кожи и большинство дальнейших исследований в этом направлении, вплоть до нашего времени, разрабатывались и