3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном

71

Необходимо подчеркнуть, что в большинстве случаев не удалось провести полноценное исследование краевой зоны в ранние сроки после трансплантации. Связано это было с дефектами эпидермиса. Практически повсеместно, эпидермис был рваный и отслоенный. Это связано с тем, что в ранние сроки после пересадки аутодермотранспланта как в основной группе, так и в контрольной связь между дермой и эпидермисом в зоне краевой эпителизации была очень слабая. По-видимому, базальная пластинка в эти сроки полностью не сформирована. Именно поэтому эпителий краевой зоны так легко уязвим. Известно, что восстановление дермо-эпидермальных связей при ранах, а также при восстановлении кожного покрова пересадкой клеточных культур начинается с 3-х суток (Парамонов Б.А., 2000)

В более поздние сроки, в связи с тем, что эпидермис краевой зоны более прочно прикреплен к грануляционной ткани, появилась возможность его исследования. При анализе биоптатов установили, что на 14-е сутки в биоптатах из зоны краевой эпителизации в опытной группе вновь образованный эпидермис содержал большее число слоев клеток и был в большей степени дифференцирован. Этот эпидермис выглядел как более зрелый. В нем отмечено наличие рогового слоя. В восстановленной таким образом коже имели место выраженные явления акантоза и гиперкератоза.

Известно, что при гистологическом анализе заживления ран необходимо учитывать 2 процесса. Первый из них — это пролиферация клеток. Второй — это стратификация (дифференцировка, созревание) эпидермиса. Более дифференцированный эпидермис у животных в опытной группе свидетельствует о том, что процессы пролиферации эпителия прошли и завершились быстрее. После этого начался процесс созревания эпидермиса.

Сравнительный анализ результатов измерения протяженности вновь образованного эпидермиса показал, что в опытной группе эпидермис распространился на большее расстояние, чем в контроле (табл. 11).

75

Рис. 9 б. Зона краевой эпителизации из кожного трансплантата в контрольной группе на 14-е сутки наблюдения. Окраска резорцин-фуксином Вейгарта; Увеличение 160

Рис. 10. Край аутодермотрансплантата в основной группе на 14-е сутки после операции. Окраска резорцин-фуксином Вейгарта; Увеличение 160

76

Рис. 11. Зона краевой эпителизации трансплантата в основной группе на 14-е сутки после операции. Окраска резорцин-фуксином Вейгарта; Увеличение 160.

Рис. 12. Зона разрастания эпидермиса из кожного трансплантата в основной группе на 14-е сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином, увеличение 160.

77

Рис. 13. Верхняя часть эпидермиса из зоны краевой эпителизации вокруг трансплантата в основной группе на 14-е сутки после операции. Окраска гематоксилином-эозином; Увеличение 240.

Таким образом, на основании полученных результатов можно говорить о стимулирующем влиянии аллогенных дермальных фибробластов в коллагеновом геле на заживление полнослойной кожной раны в эксперименте. Подтверждено сохранение жизнеспособности и функциональной активности аллогенных ФБ в ране реципиента Доказано стимулирующее влияние на процессы репарации не за счет появления новых механизмов заживления, а путем активации нескольких этапов кожной репарации. Функциональная активность ФБ проявляется активацией биосинтетических процессов на уровне обмена нуклеиновых кислот и аминокислот.

Компоненты ДЭ ускоряют процесс формирования и созревания ГТ. За счет выработки аллогенными фибробластами компонентов экстрацеллюлярного матрикса и выделения ряда биологически активных веществ, а также стимулирующего действия коллагена, оказывается дополнительное воздействие на краевую зону, вызывая ускорение процесса эпителизации. Результатом этих воздействий является ускорение заживления экспериментальных ран у животных основной группы, по сравнению с контрольной.

78

Глава IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ТРОФИЧЕСКИМИ ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

4.1 Лечение трофических язв у больных основной группы

Заживление ТЯ венозной этиологии представляет из себя сложный, многокомпонентный процесс. В результате постоянного повреждающего действия венозной гипертензии и развивающихся в результате этого нарушений трофики тканей в течении раневого процесса ТЯ происходят изменения, существенно отличающие его от процесса заживления острых ран. Напрямую изменения эти касаются одних из ключевых клеток раневой репарации — фибробластов. Влияние на раневой процесс ТЯ у 56 пациентов основной группы посредством аллогенных фибробластов, полученных из здоровой кожи и культивированных in vitro, и эндогенного коллагена явилось предметом изучения данного исследования, результаты которого приведены ниже.

Течение раневого процесса после пересадки культуры аллогенных ФБ изменялось с первых суток. После нанесения ДЭ на рану он имел вид прозрачного розового геля, на следующий день после пересадки существенных изменений со стороны раны не происходило, отмечалось лишь помутнение геля. На вторые-третьи сутки после пересадки ДЭ включался в состав грануляционной ткани, составляющей дно раны, приводя к ее изменениям. В зависимости от исходных параметров ТЯ (площади, глубины, состояния грануляционной ткани), изменения, происходящие в них после пересадки ДЭ, имели различия.

В зависимости от площади дефекта, наиболее значимые различия в заживлении ТЯ отмечались между дефектами малой площади (до 12 см2) и ТЯ большей площади (от 12 до 68 см2), течение раневого процесса последних в зависимости от площади (средней, большой, обширной) было сходным,

79

неплотную пленку либо в тонкий струп над всей поверхностью ТЯ. В дальнейшем под этим новообразованным струпом или пленкой шла активная краевая эпителизация, визуально отмеченная со вторых суток после пересадки аллогенных ФБ. Поверхностный струп и новообразованный эпителий отличались низкой устойчивостью к травматизации до 3 суток, что требовало бережного и атравматичного выполнения перевязок. В случаях дефектов малой площади повторной пересадки ДЭ, как и применения дополнительных лекарственных препаратов, не требовалось.

При наличии трофических дефектов более 12 см2 образования струпа не наблюдалось, и все видимые изменения вначале определяли преобразование ГТ.

Глубина дефекта также учитывалась при оценке действия ДЭ. В 28 случаях пересадка ДЭ эквивалента осуществлялась на дефекты, глубина которых (расстояние от уровня кожи до дна трофического дефекта) превышала 0,5 см. Глубокие дефекты, глубиной 1,0-2,5 см, отмечались в 8 случаях. Наличие такого уровня глубины дефектов было связано с выраженным воспалительным процессом до начала лечения, формирования в результате предшествовавшего лечения глубоких некрозов, что требовало выполнения некрэктомии. Кроме того, постоянная травматизация язвенных дефектов при соприкосновении ТЯ с одеждой и обувью во время ходьбы способствовали увеличению не только площади, но и глубины дефекта. При пересадке ДЭ на глубокие ТЯ уже на вторые сутки весь объем дефекта, заполненный ДЭ, полностью замещался новообразованными грануляциями. Грануляции имели красно-розовый цвет, были мелкозернистыми, ровными, без патологических налетов. Такое быстрое выравнивание уровня дна язвы с уровнем кожи давало возможность распространения эпителия из краев раны, что и отмечалось уже к 3-4 суткам после пересадки.

Состоянию ГТ дна ТЯ уделялось особенное внимание при подготовке к пересадке. На этапе предварительного лечения добивались очищения ТЯ от патологических налетов, появления «чистых» грануляций. Однако структура

80

ГТ в ТЯ неполноценна, что связано с нарушением работы клеток (в первую очередь ФБ), в результате распространения эпителия не происходит или происходит крайне медленно. Добиться нормализации ГТ трудно, даже при подавлении микробного фактора и отсутствии явлений острого воспаления. Необходимо отметить, что в большинстве случаев (у 48 (85,7%) больных основной группы) дно раны к моменту пересадки ДЭ было выполнено грануляционной тканью, характеризующейся по ряду параметров следующим образом:

-цвет варьировал от темно-красного до серого;

-с тусклой, гладкой, низкоадгезивной поверхностью;

-с пониженной контактной кровоточивостью.

Вэтих случаях процесс грануляции раны оценивался как вялотекущий, связанный с угнетением репарационной активности.

В15% случаев грануляционная ткань на фоне активного воспалительного процесса оценивалась как гипергрануляции — ярко-красного цвета, с бугристой поверхностью, гиперваскуляризированные, с повышенной кровоточивостью.

Вне зависимости от исходного состояния ГТ дна ТЯ после пересадки ДЭ отмечалось изменение ГТ с формированием структуры, оптимальной для распространения эпителия. Со вторых суток после пересадки отмечалась активация репаративных процессов, в дальнейшем в течение 2-3 суток видимая перестройка грануляции. В результате динамических изменений в дне ТЯ формировалась ГТ розового цвета, мелкозернистая, с высокоадгезивной поверхностью, без патологических налетов. По визуальной оценке состояние новообразованной ГТ соответствовало оптимальному, для распространения эпителия, что подтвердилось ускорением процесса эпителизации.

Образование грануляционной ткани, несмотря на всю его значимость, является подготовительным к распространению эпителия. Процесс эпителизации является завершающим в заживлении ТЯ, и именно по нему можно судить о эффективности лечения, однако существуют косвенные