3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном

91

По результатам применения цинк-желатиновой повязки можно отметить несомненное положительное действие данного метода на течение раневого процесса. Применение его не привело к развитию осложнений, однако длительность заживления трофических язв велика.

Выбор препаратов для местного лечения ТЯ — сложный процесс, и требует обоснованного и вдумчивого подхода. Наш положительный опыт и литературные данные позволили нам остановиться на ряде препаратов, использование которых наиболее эффективно и соответствует современным представлениям о лечении ТЯ. В то же время это не исключало индивидуального подхода к выбору лекарственных препаратов, продиктованного как особенностями заживления трофического дефекта, так и состоянием организма в целом. Использованные в лечении больных контрольной группы лекарственные препараты и раневые покрытия приведены в табл. 15.

Таблица 15. Распределение больных контрольной группы в зависимости от использования препаратов местной терапии ТЯ

92

Необходимо отметить, что в ряде наблюдений указанный в табл. 15 препарат фигурировал несколько условно, так как отсутствие эффекта от проводимой терапии требовало его замены. В связи с этим возникала необходимость индивидуального подбора средства местного лечения среди препаратов, применяемых в соответствующей фазе раневого процесса. Отсутствие прогрессирования процесса заживления ТЯ, выражающееся в отсутствии положительной динамики состояния ГТ, а главное, в отсутствии эпителизации в течение 5-7 дней, требовало смены препарата для местного лечения. Кроме того, причиной смены лекарственного препарата была неоднократно отмеченная ситуация, когда эффективность лечения со временем прогрессивно снижалась, вплоть до её полного прекращения. Однако небольшое количество наблюдений применения указанных групп препаратов не позволяет делать окончательных выводов о эффективности использования лекарственныхпрепаратов.

Наиболее объективные критерии оценки эффективности применения топических лекарственных препаратов в лечении ТЯ венозной этиологии — исследование скорости и сроков их эпителизации. Полученные результаты скорости и сроков эпителизации приведены в табл. 16 и 17.

Необходимо отметить, что местная терапия, проводимая пациентам, в ряде случаев осложнялась развитием аллергических осложнений. В наших наблюдениях отмечено 3 случая развития подобных осложнений.

Применение большого количества лекарственных препаратов в процессе лечения ТЯ вызывает у большинства пациентов развитие лекарственной аллергии, а кроме того, проявление механизмов тканевой аутоиммуноагрессии, что обуславливает наличие более чем у половины пациентов с хроническими язвами нижних конечностей наличия четко выраженной сенсибилизации организма. В связи с этим все наши пациенты получали десенсибилизирующую терапию, тщательно собирался аллергологический анамнез, который учитывался при выборе препаратов местной терапии.

93

Таблица 16. Скорость эпителизации (в % за сутки) ТЯ у больных контрольной группы при использовании местных лекарственных препаратов и РП

Таблица 17. Сроки эпителизации (сутки) ТЯ у больных контрольной группы при использовании местных лекарственных препаратов и РП

94

В трех случаях местная терапия ТЯ осложнилась развитием острого аллергического дерматита. В двух случаях аллергическую реакцию вызвало применение многокомпонентного препарата «Олазоль». В одном случае подобную реакцию отметили после применения геля «Солкосерил». Проявлениями аллергического дерматита являлось появление высыпаний с везикулярными элементами, с развитием в дальнейшем мокнутия периульцерозной зоны, выраженный зуд, нарастание отека. Развитие острого аллергического дерматита в указанных случаях потребовало назначения дополнительной системной десенсибилизирующей терапии и местного применения препаратов на основе глюкокортикоидных гормонов (белодерм, тридерм). Проводимая терапия принесла положительный результат — явления дерматита были купированы, но это существенно увеличило сроки лечения. Возникновение аллергических осложнений значительно ухудшило процесс заживления ТЯ, замедлив скорость эпителизации.

Течение ТЯ представляет собой сложный процесс, разделение которого на фазы безусловно оправданно и имеет под собой все основания. Однако в ряде конкретных случаев отмечается обратная динамика течения процесса. Несмотря на проводимую в фазу экссудации терапию, направленную на подавление бактериальной флоры и купирование острого воспаления, полностью устранить эти явления, к сожалению, невозможно. По результатам наблюдений мы отметили, что применение в фазу эпителизации топических препаратов, антисептическое и противовоспалительное действие которых не выражено, а превалирует стимулирующий заживление компонент, не всегда эффективно. В нашем исследовании отмечено четыре подобных случая. Так на фоне применение препарата «Актовегин» в двух случаях, мази «Биопин 5%» в одном случае и использования раневого пленочного покрытия «Фолидерм» было отмечено усиление экссудации, изменение характера экссудата (мутный), появление фибринозно-гнойных налетов в дне язвы, гиперемия окружающей кожи, прекращение или резкое снижение процесса эпителизации. Необходимо отметить, что предварительное лечение было эффективным — язвы

95

очистились, заполнились грануляционной тканью, появилась эпителизация, бактериальная обсемененность составляла менее 103. В указанных случаях вместо прогрессирования течения фазы эпителизации, отмечены явления, характерные для предыдущих фаз раневого процесса. Таким образом получен неудовлетворительный результат применения препаратов в данных случаях, что потребовало проведения местной терапии растворами антисептиков (хлоргексидин, борная кислота 2%) и водорастворимыми мазями. В результате сроки заживления ТЯ в этих случаях удлинились.

4.3. Сравнительный анализ результаты параметров эпителизации больных основной и контрольной групп.

Основным параметром оценки эффективности проводимой терапии является эпителизация трофического дефекта. Скорость эпителизации позволяет оценивать интенсивность этого процесса, определяя процент площади язвенного дефекта, где произошло распространение эпителия в сутки. Результаты скорости эпителизации язвенного дефекта у пациентов основной и контрольной групп отражена в табл. 18.

Таблица 18. Скорость эпителизации (в % за сутки) ТЯ у больных основной и контрольной групп

*Различия с контрольной группой статистически достоверны (p<0,05).

Полученные результаты говорят о значимом ускорении скорости эпителизации у пациентов основной группы по сравнению с контрольной. Такие результаты свидетельствуют о том, что пересадка дермального

96

эквивалента на ТЯ оказало существенное влияние на раневой процесс, выразившееся в ускорении эпителизации трофического дефекта. Учитывая, что дополнительного воздействия лекарственными препаратами, стимулирующими заживление, в основной группе не производилось, полученные результаты связаны только с действием ДЭ.

Анализируя результаты нашего исследования необходимо отметить, что в основной группе не было ни одного случая развития аллергических осложнений. В то время как в контрольной группе отмечено три случая развития аллергических осложнений.

Развития явлений острого воспаления наблюдавшихся в четырех случаях в группе контрольной, в основной группе также отмечено не было. Противовоспалительное действие ДЭ находит свое подтверждение в уменьшении воспалительных компонентов в мазках-отпечатках после пересадки, а также в уменьшении интенсивности болевого синдрома и уменьшении экссудации непосредственно после пересадки ДЭ.

Окончательным результатом этого этапа лечения было заживление ТЯ у всех пациентов основной и контрольной групп. Однако сроки эпителизации в зависимости от применяемого метода местной терапии существенно отличались (табл. 19).

Таблица 19. Сроки эпителизации (сутки) ТЯ у больных основной и контрольной групп

*Различия с контрольной группой статистически достоверны (p<0,05).

97

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение дермального эквивалента позволило сократить сроки эпителизации у пациентов с ТЯ венозной этиологии по сравнению с использованием лекарственных препаратов.

4.4. Использование мазков-отпечатков в оценке эффективности проводимого лечения трофических язв у больных основной и контрольной групп

Для изучения цитологического состава поверхности ТЯ выполняли исследование мазков-отпечатков. Этот метод может свидетельствовать о течении раневого процесса, кроме того, позволяет оценить влияние ДЭ на клеточный состав ТЯ. Результаты, полученные при исследовании мазковотпечатков ТЯ пациентов основной и контрольной групп, приведены в табл. 20

и 21.

Таблица 20. Содержание основных клеточных элементов в мазках-отпечатках из ТЯ больных основной группы

0 — результат мазка-отпечатка, взятого из ТЯ до пересадки ДЭ; 3, 6, 9, 12 — сутки после пересадки ДЭ

98

Таблица 21. Содержание основных клеточных элементов в мазках — отпечатках из ТЯ больных контрольной группы

0 — результаты мазка отпечатка в начале фазы репарации; 3, 6, 9, 12 — результаты мазка отпечатка в последующие сутки на фоне местной терапии ТЯ

Анализ результатов исследования мазков-отпечатков с поверхности трофических дефектов в основной и контрольной группах говорят о существенно большем количестве фибробластов в основной группе по сравнению с контрольной. Это стойкое увеличение количества фибробластов в мазках-отпечатках пациентов основной группы в течение 12 дней свидетельствует о том, что пересаженные аллогенные фибробласты сохраняют жизнеспособность в условиях ТЯ реципиента. Залогом сохранения жизнеспособности аллогенных фибробластов в таком случае является тщательная подготовка ТЯ перед пересадкой ДЭ и недопустимость применения сильных антисептиков, обладающих цитотоксичностью по отношению к пересаженным клеткам.

Некоторое увеличение количества фибробластов на поверхности на 9-е сутки после пересадки по сравнению с 3-ми сутками может свидетельствовать о привлечении собственных активных фибробластов за счет выделения аллогенными клетками ФР.

99

Сравнительный анализ выявил, что в основной группе достоверно увеличивается (p<0,05) количество фибробластов в мазках-отпечатках по сравнению с контрольной группой в течение 12 суток наблюдения. Кроме того, после пересадок ДЭ отмечено изменение клеточного состава с увеличением содержания в мазках отпечатках клеток, свидетельствующих репарационной активности (фибробласты и макрофаги) и преобладание их над клетками о воспаления (нейтрофилы, лимфоциты).

Таким образом, результаты исследования мазков-отпечатков свидетельствуют о том, что аллогенные фибробласты не только сохраняются в ТЯ, но и влияют на течение репаративных процессов.

4.3. Принципы хирургического лечения пациентов с варикозной болезнью и посттромботической болезнью, осложненными трофическими язвами

Своевременно выполненное оперативное вмешательство, направленное на коррекцию ХВН, является основным фактором успешной медицинской, физиологической и социальной реабилитации пациентов с ВБ и ПТБ. В этом плане проведенная у больных основной и контрольной групп комплексная консервативная терапия ТЯ является лишь подготовительным этапом к выполнению хирургического лечения. Последующий выбор вида и объёма оперативного пособия основывается на результатах комплексного обследования больных и не зависит от используемой для заживления ТЯ местной терапии (ДЭ или лекарственные препараты). Однако использование ДЭ способствует, как это было показано выше, более быстрому заживлению ТЯ, что достоверно сокращает сроки предоперационной подготовки. Этот срок

убольных основной группы составил 16,7±1,4, у больных контрольной группы

—22,8±2,1.

Из общего количества больных в основной и контрольной группах, прошедших лечение, результатом которого являлось полное заживление ТЯ, оперативное лечение было выполнено 77 (74,7%) пациентам. При этом выбор вида и объёма операции основывался у больных на данных клинического

100

обследования, результатах ультразвукового ангиосканирования, и только у 29 пациентов потребовалось выполнение флебографии для уточнения морфофункционального состояния венозной системы нижних конечностей.

Хирургическое лечение больных с ВБ

Хирургическое лечение было выполнено 65 пациентам, страдающим варикозной болезнью, осложненной декомпенсированной ХВН, с развитием ТЯ. По результатам проведенного обследования выявленые нарушения венозной гемодинамики у этих пациентов отражены в табл. 22.

Таблица 22. Признаки нарушения венозной гемодинамики и их частота у оперированных пациентов с ВБ

С учетом выявленных регионарных нарушений гемодинамики в поверхностных и глубоких венах определялся вид и объем оперативного вмешательства. Выбор оперативной тактики проводился также индивидуально с учетом течения заболевания у каждого больного. В конечном итоге целью