3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Мельцова_А_Ж_Использование_аллогенных_фибробластов_в_комплексном

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский Университет имени академика И.П. Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

На правах рукописи

МЕЛЬЦОВА Анна Жеромовна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АЛЛОГЕННЫХ ФИБРОБЛАСТОВ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТРОФИЧЕСКИМИ

ЯЗВАМИ ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.00.27-хирургия

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель доктор медицинских наук профессор В.В. Гриценко

Санкт-Петербург

2006

6

ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы

Трофические язвы (ТЯ) – тяжелое и наиболее часто встречающееся осложнение хронической венозной недостаточности (ХВН). Лечение больных ТЯ нижних конечностей венозной этиологии - сложная медико-социальная и экономическая проблема. Распространенность «венозных» ТЯ у взрослого трудоспособного населения Российской Федерации составляет приблизительно 2%. Среди лиц пожилого возраста (в возрасте старше 65 лет) встречаемость этой патологии увеличивается до 4-5%. В 0,3% случаев ТЯ венозной этиологии длительно не заживают и многократно рецидивируют. (Веденский А.Н., 1986; Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Савельев В.С. и соавт., 2001; Стойко Ю.М. и соавт., 2002). Несмотря на успехи современной медицины, и, в частности, флебологии, частота ТЯ остается постоянной в течение последних 20 лет, однако в последние десятилетия прослеживается явная тенденция к омоложению данного контингента больных (Савельев В.С. и соавт., 2001; Ruckley C.V., 1997).

Образование ТЯ на фоне декомпенсации ХВН значительно снижает качество жизни пациентов. Длительное торпидное течение трофических язв и их частые рецидивы приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации больных (Веденский А.Н., 1986; Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Franks P.J., 1994; Bosanquet N., 1996). Оценить экономические затраты на лечение больных ТЯ венозной этиологии в нашей стране на современном этапе представляется довольно сложным, но на основании данных по зарубежным странам можно судить насколько велики эти расходы. В Великобритании материальные затраты, связанные с лечением больных с ТЯ составляют 600-900 миллионов долларов в год, а в США – более 1 миллиарда долларов ежегодно (Lees T.A., 1992; Phillips Т., 1994; Jantet G., 1997).

Приведенные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения ТЯ ещё далека от окончательного разрешения, несмотря на большое количество предложенных различных методик. Этому способствует отсутствие стандартов

7

и единых подходов к обследованию и лечению больных с декомпенсированной ХВН (СавельевB.C., 1998; ЯблоковЕ.Г. исоавт., 1999; СтойкоЮ.М. исоавт., 2002; Bergan J., 2002).

Для выбора эффективного комплекса лечебнодиагностических мероприятий необходимо глубокое понимание и дальнейшее изучение патогенетических основ возникновения и прогрессирования ТЯ венозной этиологии. Особенности течения деструктивного процесса, возникающего вследствие выраженных нарушений микроциркуляции и тканевого обмена, в условиях флебогипертензии, требуют особый, индивидуальный и дифференцированный подход к выбору средств местной терапии ТЯ венозной этиологии. Малая эффективность существующих средств местного лечения ТЯ требует проведения длительной терапии, зачастую не приводящей к заживлению трофического дефекта, что откладывает выполнение оперативного вмешательства, направленного на коррекцию патологически измененной венозной гемодинамики (Васютков В.Я. и Проценко Н.В., 1993; Яблоков Е.Г. и

соавт., 1999; Савельев В.С. и соавт., 2001; Hjerppe A. et al., 2004; Negus D. 1995).

Современное развитие представлений о заживлении ран и ТЯ, основывается на изучении клеточных и молекулярно-генетических основ репарации тканей. Научные достижения последних лет позволили внедрить в клиническую практику биологические препараты полученные с использованием новых технологий для заживления кожных ран (Парамонов Б.А., 2000; Глянцев С.П., 2004; Brem H. et al., 2000; Boyce S., 2001; Falanga V., 2005).

Одним из таких перспективных направлений является использование для лечения ран культивированных in vitro клеток - фибробластов и кератиноцитов

(Gallico G. 1990; Leigh I., 1991; Phillips T. 1992), композиций включающих эти клетки - дермальный эквивалент (ДЭ) и эквивалент кожи (Bell E. 1981; Phillips T. et al., 1992; Sabolinski M. et al., 1996; Hjerppe A. et al., 2004), а также факторов роста (Steed D. et al., 1995; Smiell J. et al., 1999; Cross S. et al., 1999; Robson M. 2000). В практическом отношении получил широкое применение метод

8

использования культур аллогенных фибробластов для лечения ожоговых ран (Саркисов Д.С. и соавт., 1995; Колокольцева Т.Д. и соавт.,1998; Парамонов Б.А.

и соавт., 2000).

Использование культивированных аллогенных фибробластов в лечении ТЯ нашло применение в клинической практике только в последние годы, получены лишь первые, в большинстве своем положительные, результаты. (Хрупкин В.И. и соавт., 1991; Лапин А.Ю. и соавт., 2004; Седов В.М., и соавт. 2006; Falanga V. et al., 1999; Brem H. et al., 2000; Mooney E. K. et al., 2002; Hjerppe A. et al., 2004; Tomic-Canic M. et al., 2004). Однако в столь широком и перспективном направлении как клеточная терапия, многие аспекты не до конца исследованы, в том числе влияние ДЭ на процессы заживления ТЯ венозной этиологии. Изучение этого вопроса является предметом диссертационного исследования и определяет актуальность работы.

Цель работы

Улучшение результатов и сокращение сроков комплексного лечения больных ТЯ венозной этиологии путем использования в местной терапии трофических дефектов ДЭ, включающего аллогенные дермальные фибробласты.

Задачи исследования

1.Изучить влияние культивированных in vitro дермальных фибробластов и коллагена на заживление ран в эксперименте.

2.Разработать алгоритм и методику применения ДЭ в лечении ТЯ венозной этиологии.

3.Изучить клиническую эффективность использования ДЭ у больных для заживления ТЯ венозной этиологии.

4.Обосновать оптимальный подход к применению местной терапии и хирургическому лечению у больных варикозной болезнью (ВБ) и посттромботической болезнью (ПТБ), осложненными ТЯ.

9

5.Оценить непосредственные и отдаленные результаты применения дермального эквивалента в лечении ТЯ венозной этиологии.

Научная новизна исследования

1.Предложен новый модифицированный метод изучения влияния аллогенных дермальных фибробластов в коллагеновом геле на течение раневого процесса в эксперименте.

2.Разработана методика применения ДЭ в лечении ТЯ нижних конечностей венозной этиологии.

3.Изучено влияние ДЭ на заживление ран в эксперименте и ТЯ венозной этиологии в клиническом исследовании.

4.Доказано сокращение сроков заживления ТЯ венозной этиологии при применении в местной терапии ДЭ.

Практическая значимость работы

Разработана и внедрена в клиническую практику эффективная методика местной терапии ТЯ венозной этиологии. Применение ДЭ в лечении ТЯ венозной этиологии позволяет сократить сроки заживления трофических дефектов, укоротить время предоперационной подготовки больных с ВБ, осложненной ТЯ.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Аллогенные культивированные фибробласты в комплексе с коллагеном I-го типа стимулируют течение репаративных процессов и ускоряют эпителизацию кожных ран в эксперименте.

2.ДЭ активизирует течение раневого процесса в экспериментальных кожных

ранах и ТЯ венозной этиологии за счет сохранения функциональной активности аллогенных фибробластов.

10

3.Эффективность применения ДЭ в местной терапии у больных с ТЯ венозной этиологии подтверждается увеличением скорости и сокращением сроков эпителизации и превышает эффективность использования традиционных лекарственных препаратов и других методов консервативного лечения ТЯ.

4.Комплексный подход, включающий консервативную терапию с использованием ДЭ и патогенетически обоснованное оперативное вмешательство, обеспечивает у больных стойкий положительный эффект лечения ТЯ, возникающих на фоне ХВН, при ВБ и ПТБ.

Апробация работы

Основные результаты диссертационного исследования доложены на V конференции ассоциации флебологов России (Москва, 2004), на заседании секции сердечно-сосудистой хирургии и ангиологии общества имени Н.И.Пирогова (Санкт-Петербург, 2005).

Внедрение результатов работы

Результаты работы внедрены в практику работы клиники госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО «СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова Росздрава» (СПб, ул. Льва Толстого 6/8), отделении хирургии сосудов ФГУП РосНИИТО им. Р.Р.Вредена (СПб, ул. Акад. Байкова 8). Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии №2 ГОУ ВПО «СПбГМУ им.акад. И.П.Павлова Росздрава», при проведении занятий по хирургиисо студентамиVI-гокурса(СПб, ул. Льва Толстого 6/8).

Публикациииизобретательскаядеятельность

Результаты научных исследований по теме диссертации изложены в 7 печатных работах, а также включены в практическое пособие для студентов старших курсов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей различных специальностей «Трофическиеязвынижнихконечностей».