3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

ОГЛАВЛЕНИЕ

больных ИБС с анамнезом стентирования

3

4

Список использованных сокращений

ВОЗ всемирная организация здравоохранения ИБС ишемическая болезнь сердца ЭхоКГ эхокардиография ЭКГ электрокардиография ЛЖ левый желудочек

ПИАЛЖ постинфарктная аневризма левого желудочка АКШ аорто-коронарное шунтирование ИК искусственное кровообращение ФВ фракция выброса ФК функциональный класс

NYHA Нью-Йоркская Ассоциация Сердца МЖП межжелудочковая перегородка ПМЖВ передняя межжелудочковая ветвь СКА стентирование коронарных артерий СН сердечная недостаточность

CCЗ сердечно-сосудистые заболевания МК митральный клапан ИМ инфаркт миокарда

ИВЛ искусственная вентиляция легких КДО конечно-диастолический объем КДР конечно-диастолический размер КСО конечно-систолический объем КСР конечно-систолический размер КШ коронарное шунтирование УО ударный объем ППТ площадь поверхности тела

ЖКТ желудочно-кишечный тракт ВСА внутренняя сонная артерия

5

ОВ огибающая ветвь ВТК ветвь тупого края

ПКА правая коронарная артерия ЛКА левая коронарная артерия

ЗМЖВ задняя межжелудочковая артерия ХОЗЛ хроническое обструктивное заболевание легких БКА болезнь каротидных артерий

6

ВВЕДЕНИЕ

Ишемическая или коронарная болезнь сердца (ИБС) остается лидирующей причиной летальности и инвалидизации населения наиболее развитых стран мира. Только в одной отдельно взятой стране - РФ, от ИБС страдают от 15% до 18% взрослого населения [11]. Более того,

несмотря на снижение общей смертности, прогнозируемой ВОЗ, за период с 2015 до 2030 гг. ожидается прирост летальности от ИБС почти на 2% [126]. По данным Бокерия Л.А. и соавт. [12] ежегодно наблюдается увеличение впервые выявленных случаев нестабильной стенокардии в среднем на 6,7% и на 13,9% - от других форм ИБС.

Внедрение в клиническую практику хирургических методов -

операции КШ, ставшее уже рутинным, является наиболее эффективным методом лечения ИБС. Это позволило не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но и значительно улучшить ее качество [3; 6; 17; 18; 33; 36; 37; 38]. В масштабах мировой практики КШ продолжает оставаться одним из наиболее применяемых и наиболее изученных методов хирургических вмешательств, претерпевших значительную модернизацию за почти полувековую историю своего возникновения. Потребность проведения КШ во всем мире установлена и составляет в настоящее время около 800 операций на 1 млн. населения

[17].

Начиная с 1986 года для лечения ИБС, был внедрен и получил широкое распространение в клинической практике метод транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий [24; 42; 92; 165]. Широкому распространению этого

метода реваскуляризации миокарда послужило несколько факторов:

7

относительная простота процедуры, обусловленная незначительной травматичностью; минимальное время госпитализации, а также - низкая себестоимость по сравнению с традиционной операцией коронарного шунтирования [133]. В последнее десятилетие увеличение частоты эндоваскулярных процедур со стентированием коронарных артерий имеет экспонентный подьем. За последнее десятилетие этот метод существенно модернизировался как в техническом плане самой процедуры транслюминальной баллонной ангиопластики, так и в анестезиологическом пособии и медикаментозном обеспечении.

Продолжает совершенствоваться технология и конструкция самих стентов [52]. Это включает в себя внедрение новой архитектоники коронарных стентов (с 1994 по 1997 гг.) [77], применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIaРеоПро, Интегрилин (интегрин

αIIbβ) − абциксимаб, тирофибан и эптифибатид (1997 по 2000) [70; 84] и

открытие и применение клопидогреля (с 2001 по 2004 гг.) [65; 104].

Благодаря этому, эндоваскулярные методы реваскуляризации миокарда получили значительное развитие от баллонной ангиопластики одной стенозированной коронарной артерии до многососудистого стентирования с использованием имплантатов с лекарственным покрытием; а также - до успешного восстановления кровотока при полной облитерации сосуда. Ежегодно во всем мире выполняется около

1000 000 процедур СКА (ежегодный прирост составляет 17,3%)[10].

В тоже время, по мере увеличения числа процедур СКА увеличивается число больных с рецидивом ИБС (от хронической возвратной стенокардии до острых расстройств коронарного кровообращения: нестабильная стенокардия, острый ИМ и т.д.)

нуждающихся в повторной коррекции миокардиального кровообращения, непосредственно после процедуры и/или в отдаленном периоде наблюдения[5;;43; 53; 67; 147; 149]. По данным Л.А. Бокерия и

8

соавт. [20] в течение одного года после СКА in stent рестеноз выявлялся у 24% больных ИБС при использовании металлических стентов и у 9%

пациентов - при использовании стентов с антипролиферативным покрытием типа Cypher [20]. Несмотря на широкое распространение тстентов с лекарственным покрытием второго покодения, значительно снизивших частоту развития рестеноза, уже через 1 год в повторной реваскуляризации миокарда нуждаются 12% больных ИБС [171], а через пять лет после эндоваскулярной процедуры число пациентов, которым необходима повторная коррекция коронарного кровообращения составляет 25,9% [172].

Как отметили в своих исследованиях целый ряд авторов [53; 67],

СКА может рассматриваться в качестве первичной процедуры реваскуляризации миокарда подкрепленную пониманием того, что больные могут быть в дальнейшем направлены на хирургическое лечение.

Таким образом, широкое распространение эндоваскулярного лечения ИБС послужило субстратом для появления новой проблемы здравоохранения: поиска методов и тактики лечения больных ИБС с рецидивирующей стенокардией. В тоже время, данные касающиеся результатов КШ у больных с рецидивом стенокардии после ранее проведенного СКА недостаточно освещены в специальной литературе, а

имеющиеся сообщения являются предметом дискуссий [58]. В

исследованиях последних лет показано, что у больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее проведенной процедуры стентирования коронарных артерий, повторная реваскуляризация миокарда связана с увеличением летальности и повышенным числом таких осложнений,

как: кровотечение, периоперационный инфаркт миокарда и острая сердечная недостаточность по сравнению с пациентами, у которых коронарное шунтирование выполнялось в качестве первичной

9

процедуры [148]. По данным различных авторов представлены противоречивые результаты и при изучении результатов отдаленного периода наблюдения после операции КШ у больных перенесших ранее процедуру стентирования коронарных артерий [136; 161].

Несмотря на возросший за последние годы интерес к изучаемой проблеме не уменьшается количество противоречивых публикаций,

представивших результаты изучения влияния предшествующего стентирования на результаты последующего КШ [53; 67; 74; 93; 116; 120; 121; 148]. Так, до настоящего времени остаются открытыми целый ряд нерешенных вопросов: существует ли взаимосвязь между увеличением риска периоперационных осложнений при выполнении КШ у больных с ТЛБА со СКА и какие основные факторы риска лежат в основе их развития. До сих пор не определены основные факторы риска развития осложнений в отдаленном периоде после операции у данной категории больных. Имеющиеся сообщения рассматривают только среднесрочные результаты охватывающие период до трех лет наблюдения. Многие вопросы, касающиеся тактики и техники операции коронарного шунтирования в зависимости от локализации наложения дистального анастомоза стентированной коронарной артерии нуждаются в дальнейшем изучении. В частности, только в единичных исследованиях был поднят вопрос: шунтировать коронарную артерию с сохраненной функцией и проходимостью стента во время операции множественного КШ или нет? [48; 152; 157]. Нуждается в переоценке так называемая

«полнота» реваскуляризации миокардав зависимости от числа стентированных коронарных артерий и тяжести поражения коронарного русла. Все это остается предметом дискуссий, несмотря на хорошо изученные прогностические факторы изолированной хирургической реваскуляризации миокарда.

Актуальность темы

10