3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

рецидивом стенокардии после ранее перенесенной процедуры стентирования коронарных артерий остаются малоизученными и/или нерешенными. Так не изучено влияние эндоваскулярного вмешательства на клиническое течение ИБС в отдаленном периоде в зависимости от объема стентирования и тяжести поражения коронарных артерий. Несмотря на многочисленность публикаций, до настоящего времени не разработаны показания к хирургическому лечению больных ИБС после стентирования коронарных артерий в зависимости от кратности зндоваскулярных вмешательств и тяжести поражения коронарного русла, возраста и сопутствующей патологии.

Нет четко сформулированных критериев выбора метода реваскуляризации миокарда у пациентов этой тяжелой группы.

Нуждаются в дальнейшем уточнении факторы риска развития периоперационных осложнений и летальности в зависимости от тяжести поражения и кратности стентирования КА.

41

ГЛАВА 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 2006 по 2012гг., включительно, в отделении Хирургического лечения ИБС НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН было выполнено 1099 операций изолированного коронарного шунтирования.

Из них у 94 (8,5%) пациентов (12,7% женщины) до оперативного вмешательства в различные сроки была выполнена процедура транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий (I–я группа), рис..2.1.

Для достоверности статистических сопоставлений, вторая

(контрольная) группа составлена из 201 пациента (13,9% женщины) -

каждая пятая история болезни из оставшихся 1005 пациентов),

оперированных за этот же период времени. Критериями исключения были: острое нарушение коронарного кровообращения (ИМ,

кардиогенный шок); постинфарктная аневризма левого желудочка сердца и/или постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки,

42

Табл. 2.1

Антропометрическая характеристика больных исследуемых групп.

Больные исследуемых групп различались по продолжительности ИБС. Продолжительность анамнеза ИБС среди больных первой группы в среднем составила 7,3±1,2 года с колебаниями от 13 месяцев до 11 лет.

Среди пациентов контрольной группы, несмотря на более широкий размах (от 5 месяцев до 17 лет), продолжительность ИБС была более короткой - среднее значение составило 4,1±3,3 года (р=0,06).

В обеих группах больные с хронической формой стенокардии были отнесены к II–IV классу согласно классификации Канадского сердечно-

сосудистого общества (Campeau L., 1976). Среднее значение класса стенокардии не различалось и составило 3,3 и 3,4, соответственно.

Безболевая форма ишемии миокарда, установленная по данным холтеровского мониторирования, выявлена у 4 (4,2%) больных первой и у 11 (5,5%) пациентов контрольной групп (р = NS).

Подробное изучение анамнестических данных показало, что у пациентов, имевших до оперативного вмешательства стентирование КА,

несмотря на отсутствие статистической значимости, число перенесенных ИМ было меньше, чем у больных без эндоваскулярной процедуры (51,1% (n=48), против 55,72% (n=112)).

У 18,1% (n=17) пациентов первой группы были выявлены различные нарушения ритма сердечных сокращений. Среди представителей

44

контрольной группы нарушения ритма составили 15,4% (n=31)

больных.

Клинические типы и частота сопутствующей патологии у больных исследуемых групп представлена в таблице 2.2.

Таблица 2.2

Клинические типы выявленной сопутствующей патологии

При анализе сопутствующей патологии было установлено, что частота отдельных ее клинических типов незначительно различалась в пределах исследуемых групп пациентов (таблица 3.2). Как видно из представленной таблицы, среди больных обеих групп большинство имели в анамнезе артериальную гипертензию (77,3% и 64,2%,

соответственно, р=NS), сахарный диабет, ожирение чаще встречалось у больных контрольной группы. Частота варикозной болезни нижних конечностей, хронического обструктивного бронхита, хронического холецистита и заболеваний почек между пациентами исследуемых групп не различалась.

Методы исследований

Обследование пациентов проводилось по следующему протоколу:

45

Электрокардиография (ЭКГ);

Холтеровское мониторирование;

Трансторакальная эхокардиография;

Чреспищеводная эхокардиографическая;

Стресс - эхокардиография с велоэргометрией;

Рентгенография органов грудной клетки;

Компьютерная томография;

Коронарография;

Левая вентрикулография;

Интраоперационная шунтография.

При обследовании пациентов кроме инструментальных были использованы следующие общеклинические методы: сбор анамнестических данных, физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови.

Электрокардиографическое исследование в условиях покоя проводили на аппаратах фирмы Nihon Kohden Япония: Cardiofax Gem

было выполнено всем больным, включенным в данное исследование.

Запись электрических потенциалов сердца производилась по общепринятой в ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН методике,-

по 12 отведениям: 6 отведений от конечностей: 3 стандартных – I, II, III,

3 усиленных – aVR, aVL, и aVF и 6 грудных отведений V1 – V6,, со скоростью 25 мм/сек. ЭКГ – исследование каждому пациенту выполнялось на этапе поликлинического обследования,

непосредственно перед операцией, а также в раннем послеоперационном периоде и на этапах госпитального периода. Во время анализа данных электрокардиограммы оценивалась: вариабельность и характер сердечного ритма, положение электрической оси сердца, длительность интервалов P – Q, комплекса QRS, величина интервала Q – T.

Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили с использованием системы «New Wave 4.1» компании Hewlett Packard.

46

Суточное мониторирование электрокардиографии по Холетру непрерывно в течение 24 часов позволило установить основной ритм,

частоту и вариабельность ритма, характер и частоту наджелудочковой и желудочковой эктопической активности, характер желудочковой экстрасистолии, смещение сегмента ST, а также наличие и длительность пауз.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование было выполнено всем пациентам, составляющих клинический материал настоящего исследования, на этапе диагностики в поликлиническом отделении и на разных этапах послеоперационном периоде с использованием эхокардиографа “Sonos 2500-5000” компании “HewlletPackard” (США) по стандартным методическим протоколам.

Визуализацию структур сердца осуществляли из парастернального (по длинной и короткой оси левого желудочка, как в двухмерном, так и в одномерном М-режиме), апикального (в четырех-, пяти- и двухкамерной позиции) и субкостального доступа. Анализировались следующие показатели: конечно - систолический размер ЛЖ (КСР), кончено – диастолический размер ЛЖ (КДР), конечно - диастолический объем

(КДО ), конечно - систолический объем ( КСО ), ударный объем (УО),

фракция выброса левого желудочка на базальном уровне по методу

Teicholz, глобальная фракция выброса по методу Simpson, зоны нарушений кинетики миокарда левого желудочка, размеры правого и левого предсердий, диаметр фиброзного кольца митрального,

трикуспидального и аортального клапана, в том числе степени регургитации, толщина миокарда ЛЖ (в том числе в области аневризмы), наличие тромба в полости левого желудочка, расчетное систолическое давление в правом желудочке, нарушение диастолической функции.

Стресс визуализирующее функциональное исследование – пробу с возрастающей физической нагрузкой - стресс - эхокардиография с

47

велоэргометрией по стандартным методическим протоколам, принятым в ФГБУ «НЦССХ им. А. Н. Бакулева» РАМН. Предварительно отменяли

(за 24 часа) антиангинальные препараты и (за 36 часов) -

адреноблокаторы. Для купирования приступов стенокардии использовали нитроглицерин. Исследования выполняли у 75% наших больных для выявления переносимости физической нагрузки с оценкой сократимости всех сегментов сердца и анализом состояния клапанного сердечного аппарата. Для этого применялась аппаратура компаний

«Siemens» и «Hewlett Packard». Исследование включало электрокардиографический контроль в 12 общепринятых отведениях до,

во время проведения и в течение 10 мин после прекращения нагрузки.

Нагрузочная проба носила непрерывно возрастающий характер с исходной мощностью 30 Вт и с дальнейшим увеличением нагрузки на такую же величину каждые 3 минуты.

Специфическими (диагностическими) клиническими и электрокардиографическими критериями положительной пробы были:

возникновение во время пробы характерного для данного больного приступа стенокардии или его эквивалента;

снижение артериального давления на 20-30 мм рт.ст. или урежение частоты сердечных сокращений в ответ на очередное повышение нагрузки;

на ЭКГ депрессия сегмента S-T горизонтально или косо-

нисходящая на 1 мм и более по сравнению с исходным уровнем

(измерять уровень сегмента S-T следует через 0,06 сек. после точки J-

перехода комплекса QRS в сегмент RS-T);

смещение вверх от изолинии сегмента RS-T на 1 мм и более по сравнению с исходным уровнем;

возникновение блокады левой ножки пучка Гиса, либо блокады левой передней или левой задней ветви пучка Гиса на фоне повышения

48

нагрузки, за исключением появления блокады левой задней ветви

одновременно с развитием приступа одышки;

возникновение СА или АВ блокады на фоне повышения нагрузки, за исключением появлением АВ блокады с развитием приступа одышки;

появление частой желудочковой экстрасистолии или желудочковой тахикардии, за исключением случаев с одновременным удлинением интервала QT;

повышение артериального давления до 220 и 130 мм рт. ст. и

выше;

появление резкой общей слабости, головокружения или другого проявления ухудшения самочувствия больного.

Для определения толерантности к физической нагрузке использовали показатели мощности и общего объема выполненной работы. При выполнении физической нагрузки мощностью 25-75 Вт толерантность к нагрузке расценивалась как низкая, при мощности 100-125 Вт как средняя и при 125 Вт и более как высокая

Рентгенологическое исследование проводилось всем пациентам до операции в прямой и левой боковой проекциях и ежедневно в период нахождения в реанимационном отделении. Оценивалось состояние малого круга кровообращения, размеры сердца с определением степени увеличения ЛЖ, ЛП. Изучался сосудистый рисунок легких для определения характера застойных явлений, легочной гипертензии.

Коронарографическое исследование. Всем больным вошедших в данное исследование проводили коронарографическое исследование на ангиографических установках “Innova 3100” фирмы General Electric,

“OEC 9900 фирмы General Electric (США) по S.Seldinger. У всех больных использорвали контрастное вещество Omnipaque 350. Cелективную коронарографию ЛКА выполняли в 4-5 проекциях:

49

прямой, левой косой, правой косой, боковой и аксиальной.

Визуализацию ПКА выполняли в двух проекциях: левой косой и правой косой. Скорость введения контрастного вещества составляла 2-3 мл/сек автоматически или вручную в количестве 6-7 мл на серию. Анализ коронарограмм осуществляли с помощью специальных компьютерных программ, как правило, не менее тремя кардиохирургами с участием специалистов ангиорентгенологов. При анализе коронарограмм оценивали тип коронарного кровообращения, локализацию, степень сужения и количество пораженных коронарных артерий, а также состояние дистального русла и наличие коллатералей

Гемодинамически значимыми стенозами считали сужение ствола левой коронарной артерии более 50%, остальных коронарных ≥60%.

Левую вентрикулограмму оценивали в I косой проекции. При анализе вентрикулограмм оценивали глобальную и регионарную сократимость ЛЖ, его форму, наличие зон асинергии и тромба.

Всем больным при госпитализации измеряли рост и определяли вес тела. Площадь поверхности тела расчитывали по формуле Мостеллера:

ППТ = √Вес * Рост/3600

где: вес в килограммах, рост в сантиметрах.

Статистические методы исследования провидились с использованием программы Stata version 7.0 for Windows. Для выявления существенных различий между средними значениями различных совокупностей исходно сопоставляемых групп больных применяли t-

критерий Стьюдента, для категориальных переменных тест χ². Данные считали статистически достоверными при значении р≤0,05. Оценку факторов риска хирургического лечения проводили с помощью стандартного логистического регрессионного анализа. Комплексную оценку степени риска - с помощью многофакторного регрессионного

50