3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

Таблица 3.5

Распределение больных по тяжести поражения КА

Как видно из представленной таблицы, у больных первой группы было больше больных с поражением одной КА. Для пациентов контрольной группы было характерным увеличенное число больных с многососудистым поражением, и, как следствие, среднее число пораженных КА у них было значительно больше и составило 3,3±0,12 и 3,1±0,23, соответственно (р=0,001). При дальнейшем анализе коронарнографических данных больных вошедших в настоящее исследование (табл.3.6) было установлено, что несмотря, на отсутствие статистической значимости, у больных контрольной группы было выявлено более частое поражение ствола ЛКА (12,4% против11,7%);

огибающей ветви (63,2% против 57,4%); ВТК ОВ (65,2% против 61,7%) и

правой коронарной артерии (69,1% против 67,0). Суммарно эти различия представлены по данным таблицы 3,5 согласно показателя «Среднее поражение коронарных артерий». Поражение передней межжелудочковой артерии в обеих группах больных встречалась одинаково часто и не имело межгрупповых различий. В таблице 3.6 представлены данные о частоте поражения отдельно взятых коронарных сосудов.

61

Таблица 3.6

Частота поражения коронарных артерий у больных исследуемых групп

Как следует из данных представленных в таблице 3.6 при коронарографическом исследовании у больных исследуемых групп обнаружено тяжелое поражение коронарного русла без значимых межгрупповых различий.

Степень сужения коронарных артерий оценивали согласно принятой

вНЦ ССХ классификации [16]:

0 - без сужения просвета;

I – умеренное сужение (до 50%);

II – выраженное сужение (до 75%);

III – тяжелое поражение КА (более 75%);

IV – оклюзия.

Как следует из данных представленных в таблице 3.7, степень облитерации (сужение 75%-99% и окклюзия) была наиболее выражена в передней межжелудочковой артерии и составила 55,5%. Менее часто тяжелая степень облитерации была выявлена в огибающей и правой коронарной артериях. Поражение ствола левой коронарной артерии у больных первой группы имело место у 11,7% случаев. и только у 3,2%

больных было выявлено тяжелое поражение свола левой коронарной артерии.

62

Рис.3.3. Локализация поражения коронарных артерий.

Как следует из данных представленных на диаграмме (рис. 3.3), в

обеих группах исследуемых больных стенозирующий процесс чаще локализовался в проксимальных и средних сегментах коронарных артерий (без значимых межгрупповых различий).

63

Характер эндоваскулярных вмешательств.

Типы использованных стентов. Всем больным первой группы в различные сроки (от 3 месяцев до 7 лет) с целью коррекции коронарного кровообращении было проведено эндоваскулярное вмешательство – транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием коронарных артерий (табл.3.8). У большинства больных первой группы

(84,0%) были использованы металлические имплантаты (BMS). Как правило, этот тип стентов чаще использовали у пациентов, включенных в начальном периоде исследования (с 2006 года). У остальных 15 (16,0%)

больных – стенты с антипролиферативным покрытием (DES). В основном использовались стенты «Cypher» (лекарственное покрытие:

цитостатический антибиотик рапамицин) фирмы «Cordis, Jonson&Jonson»

США или «Taxus» (лекарственное покрытие пакли-таксел) фирмы «Boston Scientific» США [55;110].

Таблица 3.8.

Распределение больных в зависимости от типа используемых стентов

Локализация стентов в просвете КА.

Уровень расположения стента в просвете коронарной артерии имеет важное прикладное значение при дальнейшем хирургическом лечении больных ИБС. Важность этого значения объясняется просто: уровень дистального расположения анастомоза «шунт - коронарная артерия» является своеобразным мерилом перфузии миокарда. Чем дистальнее расположен анастомоз, тем меньше площадь соответствующего бассейна

64

кровообращения миокарда. Это обстоятельство послужило причиной изучения нами локализации стентов в различных коронарных артериях в соответствии с посегментным уровнем имплантации (рис. 3.4). Как следует из данных представленных на рис. 3.4, распределение имплантированных стентов в различных КА было неодинаковым. Чаще всего объектом эндоваскулярного вмешательства с имплантацией стентов становилась передняя межжелудочковая артерия и ее ветви. Количество стентов установленных в эту систему составило 53,3%. В ПКА было установлено

28,5% стентов. Необходимо отметить, что среди исследуемой нами группы только у двух пациентов стенты были установлены в ствол левой коронарной артерии. В систему огибающей артерии было установлено

16,5% (ВТК ОВ-4,6% и ОВ-11,9%) имплантатов.

Рис. 3.4 Локализация имплантации и частота стентирования коронарных артерий у больных I группы.

Детальное рассмотрение посегментной локализации (рис.3.4)

показало, что основное количество стентов было имплантировано в проксимальных сегментах коронарных артерий и составило 66,0%; 30,3% стентов - на уровне средних сегментов и 3,7% - в дистальных отделах коронарных артерий. Больные с рецидивом стенокардии у

которых стенты имплантированы на уровне средних и дистальных

65

сегментов КА и представляют группу риска хирургического лечения ИБС.

Кратность стентирования. Немаловажную роль при оценке состояния коронарного русла перед операцией коронарного шунтирования у больных, перенесших эндоваскулярное вмешательство играет такой качественный показатель, как частота или кратность процедуры стентирования в расчете на одного больного. Почему именно

«качественный» показатель? Дело в том, что кратность процедур стентирования обычно связана с непосредственными осложнениями самого эндоваскулярного вмешательства (дисекция интимы, тромбоз).

Такие осложнение как «in stent» рестеноз или «новое» сужением этой же коронарной артерии наблюдаются отдаленном периоде наблюдения. И

это в определенной мере может оказывать влияние на результаты хирургической реваскуляризации миокарда у больных этой группы. В

этой связи нами был изучен анамнез пациентов – кандидатов на операцию коронарного шунтирования в зависимости от частоты эндоваскулярных вмешательств (рис. 3.5).

Рис.3.5. Кратность стентирования коронарных артерий у больных первой группы

66

Как видно из данных представленных на рисунке 3.5 большинство больных (67,0%) имели в анамнезе однократное стентирование.

Множественное (двухкратное) стентирование по различным причинам перенесли 24,5% и трехкратное - 8(8,5%) больных. Необходимо отметить,

что по данным целого ряда исследований [149; 59; 136], включая метаанализ из университетской клиники Финляндии, было показано, что множественное и/или многократное стентирование является независимым фактором риска развития осложнений и летальности на госпитальном этапе [59; 75] и в отдаленном периоде после операции коронарного шунтирования [59; 136]. В этой связи нами были изучены результаты хирургического лечения больных ИБС в зависимости от количества стентированных коронарных артерий и кратности эндоваскулярных вмешательств. Для этого основная группа пациентов (n=94) была разбита на две подгруппы: подгруппу I A (больные с одиночным стентированием, n=63) и подгруппу IБ (пациенты с множественным стентированием КА, n=31)(табл.3.9). В таблице 3.9 представлен характер эндоваскулярных вмешательств в группе пациентов с множественным стентированием коронарных артерий.

Таблица 3.9.

Характеристика эндоваскулярных вмешательств у больных с множественным стентированием КА.

67

Таким образом, как показал анализ клинической характеристики у больных первой группы был более продолжительный анамнез ИБС

(р=0,06), у них более выражен функциональный класс стенокардии. В

тоже время исследуемые группы больных не отличались между собой по функциональному классу по NYHA. При изучении функциональной нагрузочной пробы на ВЭМ оказалось, что основное число больных первой группы имели средний порог толерантности к физической нагрузке. У 6,6% больных порог толерантности к физической нагрузке был значительно снижен. Также у больных первой группы, не смотря на отсутствие статистической значимости, были снижены показатели сократительной способности миокарда, общая ФВ составила 51,2±3,1%,

против - 52,5±4,7% - у больных контрольной группы. Анализ данных коронарографического исследования показал, что у больных исследуемых групп обнаружено тяжелое поражение коронарного русла без значимых межгрупповых различий.

68

ГЛАВА IV

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИБС У БОЛЬНЫХ С ПРЕШЕСТВУЮЩИМ СТЕНТИРОВАНИЕМ

КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ

В настоящем исследовании непосредственные результаты хирургического лечения ИБС изучали на основании сопоставления клинического течения заболевания, количественной и качественной характеристик оперативных вмешательств, интраоперационных результатов, особенностей клинического течения послеоперационного периода у больных с анамнезом предшествующего эндоваскулярного вмешательства-СКА и у пациентов, у которых операция КШ выполнялась в качестве первичного вмешательства. Клинический материал представлен следующими группами: I А (n=63) пациенты с одиночным стентирование; I В (n= 31) – после множественного стентирования КА. В контрольную группу - II (n=201) были включены больные, не имевшие до операции эндоваскулярных вмешательств.

Алгоритм отбора больных представлен в главе II.

Мы умышленно не стали разделять показания к хирургическому лечению исследуемых больных ИБС и объединили их в единую группу показаний принятых в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева, которые были обусловлены следующими критериями:

Клинические:

Стенокардия – резистентная к консервативной терапии.

69

Анатомические:

Критические стенозы нативных коронарных артерий более 75%;

Рестеноз (in stent) или непосредственно в области стента;

Стеноз ствола левой коронарной артерии более 50%.

Сочетание вышеуказанных факторов.

Объем оперативных вмешательств зависел от следующих факторов:

число и характер поражения коронарных артерий; наличие и локализация стента в просвете КА; выбор кондуита; состояние сократительной способности миокарда, а также - наличие и тяжесть сопутствующей патологии.

Всем больным оперативное лечение – операции коронарного шунтирования выполняли в плановом порядке, в условиях искусственного кровообращения и фармако-холодовой кардиолегии раствором CUSTODIOL. В среднем за 1,5 недели до операции всем пациентам была приостановлена дезагрегантная медикаментозная терапия (клопидогрель, аспирин, кардиомагнил, тромбо-асс и др.).

Сравнительный анализ непосредственных результатов

Анализ интраоперационных результатов.

По данным целого ряда исследований имеются существенные различия в интраоперационных показателях между больными ИБС с анамнезом эндоваскулярных процедур и пациентами, у которых операция коронарного шунтирования выполнялась первично [67; 136 , 74; 120] как было установлено, что у пациентов после СКА меньше число дистальных анастомозов, снижен индекс реваскуляризации,

больше периоперационных осложнений по сравнению с больными не имевшими в анамнезе эндоваскулярных процеду. В связи с этим мы провели сравнительный анализ интраоперационных показателей между

70