3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей
.pdfсвершившийся факт) не рассматривались или имелись единичные сообщения [152; 107; 150]. В этой связи, мы на основании проведенного исследования, разработали следующий алгоритм выбора тактики хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее выполненной процедуры стентирования коронарных артерий, в
зависимости от возраста пациентов, сопутствующей патологии
(сахарный диабет), тяжести поражения коронарных артерий, наличия и локализации стента в просвете коронарной артерии. При поражении ствола левой коронарной артерии и/или трех и более венечных сосудов со стентрованной не менее одной из них показано проведение операции КШ. У молодых (возрастом 45≤ лет) пациентов с поражением 1-2 КА и имевших в анамнезе процедуру эндоваскулярного вмешательства требуется тщательно взвешенная тактика при выборе метода реваскуляризации. У пациентов с поражением 2-3 КА и рецидивом стенокардии обусловленной окклюзией стента(ов) в дистальном отделе сосудов после ранее выполненного эндоваскулярного вмешательства показана гибридное вмешательство: трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация с шунтированием других пораженных коронарных сосудов. У пациентов с тяжелой сопутствующей патологией служащей противопоказанием для выполнения хирургической реваскуляризации миокарда показано выполнение ТМЛР из минидоступа (при поражении ПМЖВ) и транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием других пораженных коронарных артерий. Пациентам с сахарным диабетом, у которых ранее проводилась процедура стентирования коронарных артерий показано проведение оперативного вмешательства – КШ.
Клинический материал настоящего исследования не вошли больные ИБС с ургентными вмешательствами на КА. Однако мы считаем, что предложение группы исследователей из Турции [150] о проведении
111
шунтирования стентированных коронарных артерий у больных при проведении оперативных вмешательств по экстренным и полуэкстренным показаниям является оправданным. Это позволит предупредить тромбоз функционирующих стентов во время инактивации гепарина. Ангиографический контроль за состоянием коронарного кровообращения в последующем осуществляется после стабилизации состояния больного.
Таким образом, оценка клинического течения после эндоваскулярного вмешательства; тяжесть поражения коронарного русла; кратность ТЛБА, локализация и функциональная проходимость интракоронарных стентов; состояние сократительной способности миокарда левого желудочка, тяжесть сопутствующей патологии с установлением риска хирургического лечения позволяют выбрать оптимальную тактику лечения, определить необходимый метод и объем вмешательства, что наряду с медикаментозным сопровождением приведут у улучшению результатов у этого контингента больных.
112
Выводы
1. Клиническое течение ИБС после эндоваскулярного вмешательства зависело от кратности и числа стентирования. У
большинства больных рецидив стенокардии возникал чаще всего через 6
месяцев наблюдения с возрастанием к третьему году наблюдения.
2.Сравнительный анализ хирургического лечения ИБС показал, что
убольных с анамнезом стентирования коронарных артерий частота периоперационных осложнений и летальность значительно выше, чем у больных перенесших первичную операцию коронарного шунтирования.
3.У пациентов с множественным СКА (≥2 КА) риск развития осложнений после операции коронарного шунтирования значительно выше, чем у больных, не имевших эндоваскулярных вмешательств или перенесших одиночное стентирование коронарных сосудов.
4.Неблагоприятные результаты операции коронарного шунтирования у больных с множественным стентированием коронарных артерий обусловлены:
недостаточной полнотой реваскуляризации;
уменьшением зоны кровоснабжения миокарда в результате более дистального наложения анастомоза.
5.Отдаленная выживаемость больных с анамнезом эндоваскулярных вмешательств и, особенно, после множественного стентирования, значительно ниже, чем у больных после первичного коронарного шунтирования. За пятилетний период наблюдения у больных с множественным стентированием коронарных артерий летальность составила 20% против 7,8% - у пациентов после первичной операции коронарного шунтирования.
6.Кроме традиционных (ФВ≤40%; тяжесть поражения КА)
основными факторами риска развития осложнений и летальности после
операции коронарного шунтирования у больных с анамнезом
113
эндоваскулярного вмешательства являются: множественное стентирование КА (ОШ 2,17; 95% ДИ 1,33-3,12; р=0,001); IV ФК по
NYHA (ОШ 3,12; 95% ДИ 1,21-4,53; р=0,002). Для отдаленного периода наблюдения характерными факторами риска также являются кратность стентрования, сахарный диабет и пожилой возраст.
7. Разработанный алгоритм лечения больных ИБС с анамнезом эндоваскулярных вмешательств позволяет дифференцированно подходить к выбору метода реваскуляризации миокарда, включая гибридные технологии (ТМЛР + КШ; ТМЛР + СКА) на основании тяжести поражения коронарного русла, характера и кратности эндоваскуоярного вмешательтва, возраста и сопутствующей патологии.
Практические рекомендации
1. Успех хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее выполненной процедуры транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий зависит от комплексного подхода: постоянный контроль на уровне первичного поликлинического звена; своевременной лабораторной и инструментальной диагностики (ЭХО КГ, Стресс ЭХО КГ,
коронарография).
2.У больных ИБС с поражением ствола левой коронарной артерии и/или ≥3 коронарных сосудов с рецидивом стенокардии после эндоваскулярного вмешательства абсолютным показанием является выполнение операции коронарного шунтирования.
3.При коронарном шунтировании у больных ИБС с анамнезом эндоваскулярного вмешательства выбор места наложения анастомоза зависит от локализации стента в просвете артерии, наличия атеросклеротических изменений в сосудистой стенке и диаметра кондуита.
114
4.Больным, страдающим сахарным диабетом и поражением двух или более коронарных артерий и рецидивом стенокардии после стентирования КА по абсолютным показаниям необходимо выполнение операции коронарного шунтирования
5.У пациентов молодого возраста (45≤ лет) с рецидивом стенокардии после одиночного эндоваскулярного вмешательства со стентированием проксимального отделе коронарного сосуда необходим дифференциальный подход в выборе метода повторной реваскуляризации: повторное стентирование КА или, по показаниям,
коронарное шунтирование.
6.У больных с окклюзией интракоронарного стента в дистальных отделах сосудов и поражением двух или трех коронарных артерий одним из методов выбора реваскуляризации миокарда является выполнение гибридного вмешательства: трансмиокардиальной лазерной реваскуляризации (ТМЛР) в бассейне окклюзированной коронарной артерии и шунтированием других пораженных коронарных артерий
7.У пациентов с поражением нескольких коронарных артерий с дистальной окклюзией интракоронарного стента в ПМЖВ и наличием сопутствующей патологии, являющейся противопоказанием для выполнения операции коронарного шунтирования, необходимо выполнение ТМЛР соответствующего сосудистого бассейна через мини-
доступ с последующим стентированием других пораженных коронарных артерий.
8. Во избежание периоперационных осложнений при выполнении хирургической реваскуляризации миокарда у больных с анамнезом стентирования коронарных артерий необходимо знать давность проведения эндоваскулярной процедуры, тип имплантанта и его локализацию в просвете коронарной артерии.
115
Список литературы
1.Авалиани В.М. Коронарная хирургия при мультифокальном атеросклерозе /- М.:Универсум Паблишинг, 2005. – 384 с.
2.Авалиани В.М. Особенности аортокоронарного шунтирования у больных системным атеросклерозом: монография.- Архангельск: Северный государственный медицинский университет, 2007. – 224 с.
3.Акчурин Р.С. Актуальные проблемы коронарной хирургии / Р.С.Акчурин, А.А.Ширяев. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 88 с.
4.Алекян Б.Г. Современное состояние эндоваскулярного лечения больных ишемической болезнью сердца // Лекции по сердечно-
сосудистой хирургии / Под ред. Л.А.Бокерия. – М.: Изд-во НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН, 2001. – С.136-150.
5. Алекян, Б.Г. Возможности применения стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в рентгеноэндоваскулярном лечении хронических тотальных окклюзий коронарных артерий./ Алекян Б.Г., А.В. Стаферов, Д.А. Леонтьев, В.Н. Зимин // Бюллетень Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, Сердечно -
сосудистые заболевания. Т. 11 - № 5 – сентябрь-октябрь 2010 г. - С.59-69. 6. Алшибая М.Д. Результаты реваскуляризации миокарда у больных с критическим поражением коронарных артерий / М.Д. Алшибая, О.А.
Коваленко, А.А. Можина, Д.И. Колесник // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2005.- Т.6, №5. – С.79.
7.Бабунашвили А.М., Рабкин И.Х., Иванов В.А. Коронарная ангиопластика. – М.: Изд-во АСВ, 1996.
8.Белов Ю.В., Вараксин В.А. Особенности структурно-
функциональных изменений миокарда после коронарного шунтирования
у больных с постинфарктным ремоделированием левого желудочка //
Кардиология. – 2003. – № 2. – С. 7-12.
116
9.Беришвили И.И. Кондуиты для реваскуляризации миокард / И.И.Беришвили, Г.П.Власов, В.Н.Игнатов и др. // Ангиол. и сосуд. хирургия. – 1997. - №2. – с.21-24.
10.Бокерия Л. А., Вищипанов С. А., Коваленко О. А., Ирасханов А. К., Вищипанов А. С., Бенделиани Н. Г., Зейналов Э К.Отдалённые результаты хирургической реваскуляризации миокарда убольных ишемической болезнью сердца молодого возраста//Анналы хирургии, 2012, №1, 24 - 28.
11.Бокерия Л. А., Коваленко О. А., Ирасханов А. К., Зейналов Э. К., Вищипанов А. С. Аортокоронарное шунтирование у больных с рецидивом стенокардии после ранее перенесённого стентирования коронарных артерий //Анналы хирургии, 2012, №1, 20 –24.
12.Бокерия Л.А, Алшибая М.Д., Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю.,
Камбаров С.Ю., Бокерия О.Л., Ирасханов А.К., Мота О.Р., Диасамидзе К.Э., Колесникова У.А. Прогностическое значение многократного стентирования коронарных артерий при последующем аортокоронарном шунтировании // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2009.-N 4.-
С.33-36.
13. Бокерия Л.А, Ирасханов А.К. Экстренное аортокоронарное шунтирование после осложненной транслюминальной бвллонной ангиопластики //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 2009.-N 5.-
С.52-55.
14.Бокерия Л.А, Ирасханов А.К., Колесникова У.А., Джайлобаева Г.М. Влияние предварительного стентирования коронарных артерий на ближайшие и трехлетние результаты последующего аортокоронарного шунтирования//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2010. N 5.-C.51-
15.Бокерия Л.А. (ред). Здоровье России: Атлас 10-е издание. М.; НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2014: 446 с; 221 карта.
117
16.Бокерия Л.А. Доступность кардиохирургической помощи в Российской Федерации / Л.А.Бокерия, И.Н.Ступаков, И.В.Самородская и др. // Сердечно-сосудистые заболевания: бюллетень НЦССХ им.А.Н.Бакулева РАМН. – 2004.- Т.5, №1.- С.37-41.
17.Бокерия Л.А. Реваскуляризация миокарда: меняющиеся подходы и пути развития / Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, И.Ю.Сигаев // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1999.- №6. – с.102-112.
18.Бокерия Л.А. Результаты аутовенозной и аутоартериальной реваскуляризации миокарда у больных ишемической болезнью сердца на госпитальном этапе / Л.А.Бокерия, И.И.Беришвили, И.Ю.Сигаев и др. // Анналы хирургии. – 1999.- №3.- с.39-40.
19.Бокерия Л.А., Авалиани В.М., Мерзляков В.Ю. Аортокоронарное шунтирование на работающем сердце – 2008 г.
20.Бокерия Л.А., Алекян Б.Г., Голухова Е.З., Бузиашвили Ю.И., Никитина Т.Г., Стаферов А.В., Закарян Н.В. Применение стентов с лекарственным антипролиферативным покрытием в лечении больных ишемической болезнью сердца //Креативная кардиология. – 2007. – № 1-
21.Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2012г. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.; НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2013.- 210 с.
22.Бокерия Л.А., Показания к реваскуляризации миокарда» Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России, Всероссийского научного общества кардиологов совместно с Всероссийским обществом интервенционных радиологов и рентгенэндоваскулярных М. 2011.
23.Бузиашвили Ю.И. Диагностика и тактика лечения больных с мультифокальным атеросклерозом при доминирующей клинической картине ишемической болезни сердца / Ю.И.Бузиашвили, Н.М.Бурдули, Н.С.Бусленко и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 1998. - №3. – С.96-101.
118
24.Ганюков В.И., Зырьянов И.П., Осиев А.Г., Протопопов А.В., Федорченко А.Н. Частные вопросы коронарной ангиопластики. 2008.
25.Гордеев М.Л. Пути оптимизации операций прямой реваскуляризации миокарда у больных высокой степени риска: дис. … д-
ра мед.наук / М.Л.Гордеев. – Спб., 2001. – 220 с.
26.Жбанов И. В. Повторная реваскуляризация миокарда при рецидиве стенокардии после аортокоронарного шунтирования. Дисс. докт. мед. наук.М.,-1999.-218.с.
27.Коваленко О.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у женщин. дисс. докт. мед. наук. М.,-2005.-285с.
28.Коваленко О.А., Ирасханов А.К. Тактика хирургического лечения больных ишемической болезнью сердца с рецидивом стенокардии поле ранее перенесенного стентирования коронарных артерий// Анналы хирургии, 2011.-N 5.-С.15-17.
29.Л.А. Бокерия, Б.Г. Алекян. Рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение заболеваний сердца и сосудов в Российской Федерации-2013 год. М.; НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН; 2014.
30.Лавник Д.В. Хирургическое лечение постинфарктных аневризм левого желудочка в сочетании с прямой реваскуляризацией миокарода у женщин. Авто реф. дис. канд. мед. наук. М. 2011.
31.Морчадзе Б.Д. Повторные операции реваскуляризации миокарда на работающем сердце у больных ИБС. Авто реф. дис. канд. мед. наук. М. 2008.
32.Оганов Р.Г. Качество жизни / Р.Г.Оганов // Медицина. – 2003. -
№2. – с.10-15.
33. Работников В.С. Хирургическое лечение сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий / В.С.Работников, М.М.Алшибая // Тезисы докл. III Всерос. Съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М.,
1999. – С.264.
119
34.Сигаев И.Ю. Ранние ангиографические результаты аортокоронарного шунтирования // И.Ю.Сигаев, И.И.Беришвили, В.Ю.Мерзляков // Материалы 3-го Междунар. конгресса северных стран и регионов. – Петрозаводск, 1999. – С.43-44.
35.Сигаев И.Ю. Реваскуляризация миокарда у больных ИБС с мультифокальным атеросклерозом. дис. д-ра мед. наук / И.Ю.Сигаев. – М., 2001.
36.Сигаев И.Ю. Современные подходы к хирургическому лечению ИБС у больных с мультифокальным атеросклерозом / И.Ю.Сигаев // Тез. докл. IV Всерос. съезда сердечно-сосудистых хирургов. – М., 1998. – С.253.
37.Шабалкин Б.В. Летальность и ее причины при АКШ / Б.В.Шабалкин, С.Г.Ковалев // Материалы VIII Всерос. съезда сердечно-
сосудистых хирургов. – М., 1999. – С.81.
38.Шабалкин Б.В. Реваскуляризация миокарда без искусственного кровообращения / Б.В.Шабалкин, И.В.Жбанов, Т.С.Арзикулов и др. // Грудная и серд.-сосуд. хир. – 2001. - №6. – С.35-41.
39.Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца: современное состояние проблемы / Ю.Л.Шевченко, И.А.Борисов, Л.В.Попов и др. // Качество жизни. Медицина. – 2003. - №2. – С.25-27.
40.Шнейдер Ю.А. Аутоартериальное шунтирование сосудов сердца без искусственного кровообращения / Ю.А.Шнейдер // Грудная и серд.-
сосуд.хир. – 2001. - №2. – С.31-34.
41. Шумаков Д.В. Отдаленные результаты реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения у больных ишемической болезнью сердца / Д.В.Шумаков и др. // Вестник трансплантологии и искусственных органов. – 2006. - №1. – С.20-24.
42. . Anstrom K.,, Kong D., Shaw L., Califf R., Kramer J., et al. Long-term clinical outcomes following coronary stenting.// Arch. Intern. Med.- 2008.- Vol. 168 (15).- P. 1647-1655.
120