3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

эндоваскулярных вмешательств у наших пациентов были металлические

(BMS). Очевидно, что это связано не только с более поздним внедрением в клиническую практику стентов типа CYPHER или

TAXUS, а еще и с ценой этих имплантантов. Почти у половины исследуемых больных (47,8%), вошедших в наше исследование, возврат стенокардии был установлен через 6 месяцев и в среднем через 3 года после стентирования КА. У 18 (19,1%) установлена нестабильная стенокардия или стенокардия IV ФК. У большинства пациентов

(n=52(55,3%)) была установлена стенокардия III ФК. Среднее значение класса стенокардии было несколько больше у больных I группы и составило 3,4±0,09 против 3,3±0,12, соответственно. В тоже время,

анализ сердечной недостаточности показал. что большинство больных

(86,2%) с предшествующим СКА относились к III-IV функциональному классу по NYHA. У пациентов без предшествующего эндоваскулярного вмешательства в анамнезе число больных относящихся к III-IV классу составило 88,0%, р=NS. По данным большинства исследователей у больных без предшествующего стентирования КА в предоперационном чаще наблюдалась сердечная недостаточность ≥ III ФК по NYHA, по сравнению с больными перенесшими эндоваскулярные вмешательства,

р=0,001 [1210; 137; 161]. Анализ результатов ЭхоКГ исследования показал, что среди больных исследуемых групп не было выявлено различий в показателях сократительной способности миокарда ЛЖ

(ФВо составила 51,2±3,1% и 52,5±4,7% , соответственно). У пациентов,

вошедших в другие исследования, наблюдалась такая же тенденция.

При сохранной функции миокарда: ФВо ≥ 45 %, большинство больных принадлежали к III-IV классу сердечной недостаточности по NYHA [67; 74; 120; 137]. В исследовании Thielmann M., et al. [148]

удовлетворительные идентичные показатели ФВо ЛЖ наблюдались у пациентов без предшествующего эндоваскулярного вмешательства и у больных с множественным стентированием КА.

101

Селективная коронарография до настоящего времени остается наиболее точным и информативным методом прижизненной оценки коронарного русла

[132; 95; 108]. Среди больных с анамнезом эндоваскулярного вмешательсства было больше больных с поражением одной КА. Для пациентов контрольной группы было характерным увеличенное число больных с многососудистым поражением. И как следствие - среднее число пораженных КА у них было значительно больше и составило 3,3±0,12 и 3,1±0,23, соответственно

(р=0,001). При дальнейшем анализе коронарнографических данных было установлено, что, несмотря на отсутствие статистической значимости, у

больных контрольной группы было выявлено более частое поражение ствола ЛКА (12,4% против 11,7%); огибающей ветви (63,2% против 57,4%); ВТК ОВ

(65,2% против 61,7%) и правой коронарной артерии (69,1% против 67,0). И

как итог, среднее число пораженных коронарных артерий у больных с предшествующим стентированием было значительно меньше, чем у пациентов с изолированным КШ (3,1±0,2 против 3,3±0,12, соответсстввенно,

р=0,001). Такая же коронарографическая картина наблюдалась и у пациентов представляющих клинический материал других исследований. Так в исследовании Thielmann M., et al.[148] также как и в нашем наблюдении,

несмотря на отсутствие статистической значимости, количество больных с поражением ≥3 КА было меньше в группе с предшествующим эндоваскулярным вмешательством. В исследовании Tran H.A., et al. [164]

межгрупповое различие по количеству больных с поражением ≥3 КА составило большую значимость (1307 (85%) против 163 (73.8%),

соответственно, р=0.001).

Всем больным первой группы в различные сроки (от 3 месяцев до 7 лет) с целью коррекции коронарного кровообращении было имплантировано не менее одного стента. У большинства больных первой группы (84,0%) были использованы металлические имплантаты (BMS). Как правило, этот тип стентов чаще использовали у пациентов, включенных в начальном периоде исследования (с 2006

102

года). У остальных 15 (16,0%) больных были имплантирваы стенты с

антипролиферативным покрытием (DES). В основном использовались стенты

«Cypher» (лекарственное покрытие: цитостатический антибиотик рапамицин) фирмы «Cordis, Jonson&Jonson» США или «Taxus»

(лекарственное покрытие пакли-таксел) фирмы «Boston Scientific» США

[55; 110]. В среднем было установлено 1,3± 0,23 стента на одного больного.

Уровень расположения стента в просвете коронарной артерии имеет важное прикладное значение при дальнейшем хирургическом лечении больных ИБС. Чаще всего объектом эндоваскулярного вмешательства с имплантацией стентов становилась передняя межжелудочковая артерия и ее ветви. Количество стентов установленных в эту систему составило

53,3%. В ПКА было установлено 28,5% стентов. Необходимо отметить,

что среди исследуемой нами группы только у двух пациентов стенты были установлены в стволе левой коронарной артерии. В систему огибающей артерии было установлено 16,5% (ВТК ОВ-4,6% и ОВ-

11,9%) имплантатов. В других исследованиях число больных с множественным (≥2) стентированием составило от 43,5 до 53.4% [120; 121; 165].

Детальное рассмотрение посегментной локализации показало,

что основное количество стентов было имплантировано в проксимальных сегментах коронарных артерий и составило 66,0%;

30,3% стентов - на уровне средних сегментов и 3,7% - в дистальных отделах коронарных артерий. Больные с рецидивом стенокардии, у

которых стенты имплантированы на уровне средних и дистальных сегментов КА и представляют группу риска хирургического лечения ИБС. Необходимо отметить, что по данным целого ряда исследований

[59; 136; 148; 149], включая метаанализ из университетской клиники Финляндии[75], было показано, что множественное и/или многократное

103

стентирование является независимым фактором риска развития осложнений и летальности на госпитальном этапе [59; 75]. Учитывая различия в клинической оценке, особенности коронарографических данных полученные в ходе исследования, мы разделили первую группу на больных с одиночным (n=63) – подгруппа I –A, и множественным

(n=31) - подгруппа I Б) стентированием.

Показания к проведению коронарного шунтирования мы объединили в единую группу показаний принятых в НЦ ССХ им. А.Н.

Бакулева, которые были обусловлены следующими критериями:

Клинические:

Стенокардия – резистентная к консервативной терапии.

Анатомические:

Критические стенозы нативных коронарных артерий более 70%;

Рестеноз (in stent) или непосредственно в области стента;

Стеноз ствола левой коронарной артерии более 50%.

Сочетание вышеуказанных факторов.

По данным ряда исследований имеются существенные различия в интраоперационных показателях между больными ИБС с анамнезом эндоваскулярных процедур и пациентами, у которых операция коронарного шунтирования выполнялась первично [59; 75; 120; 121; 148; 164]. Было установлено, что у пациентов после СКА меньше число дистальных анастомозов, снижен индекс реваскуляризации, больше периоперационных осложнений по сравнению с больными не имевшими в анамнезе эндоваскулярных процедур [136].

Результат нашего исследования показали, что у больных с анамнезом множественного стентирования количество оперативных вмешательств

104

с шунтированием ≥3 сосудов было меньше по сравнению с IА и II

группами и составило 77,4% против 81,0% и 83,1%, соответственно. И

как следствие, среднее количество шунтов в этой группе было значительно меньше по сравнению с больными контрольной группы

(2,7±0,9*; 2,9±0,85 и 3,1±0,67, соответственно, р=0,043). Неполная реваскуляризация отмечена и в исследовании Trann H., et al. [164] -

соотношение среднего количества дистальных анастомозов составило

3.4±0.9 против 3.1 ± 1.0, соответственно, р=0.001.

У всех больных, включенных в данное исследование стандартно в качестве основного кондуита для шунтирования ПМЖВ была использована левая внутренняя грудная артерия. Среди пациентов с анамнезом множественного стентирования КА (n=31 - IБ группа) не смотря на отсутствие статистической значимости, ВГА использовалась реже по сравнению с остальными пациентами (IА и контрольной групп: 93,5%; 98,4%; 98,0%, соответственно. Исключение составили больные с

«продолженным» стентированием (стент+стент) охватывающим ≥2

сегментов ПМЖВ. В этих случаях в качестве шунта обычно использовали большую подкожную вену, так как ВГА могла оказаться короткой. В остальных малочисленных случаях ВГА не использовалась только по причине дефекта ее подготовки или забора. Среднее время искусственного кровообращения не различалось между исследуемыми группами и составило в среднем 112,7±43,7;115,3±63,4;119,6±56,3,

соответственно. Среднее время пережатия аорты у больных с анамнезом множественного стентирования было меньше по сравнению с другими группами (60,7±31,2 мин., против 72,5±27,8 мин., и 70,7±41,3 мин.,

соответственно. Непродолжительное время аноксии у этих больных связано с меньшим количество дистальных анастомозов. В

исследовании Tran H., et al. [164] у больных с анамнезом стентирования коронарных артерий так же было снижено время пережатия аорты и

105

искусственного кровообращения. Это подтверждается публикациями

Barakate M.S., et al. [54], Van den Brule J.M., et al. [156], Chocron S., et al. [67], которые, проводя подобный анализ в группах идентичных больных,

обнаружили значимые статистические различия между группами , как в уменьшении количества дистальных анастомозов при выпоьнении операции КШ, так и в укорочении времени аноксии и искусственного кровообращения. В тоже время, в исследованиях других авторов число дистальных анастомозов, а также время ИК и пережатия аорты у больных с историей ранее перенесенного стентирования было значительно больше, чем у пациентов без отягощенного анамнеза [59; 78].

Анализ непосредственных результатов операций коронарного шунтирования в нашем исследовании показал, что в группе больных с анамнезом эндоваскулярного вмешательства и, особенно, после множественного стентирования КА чаще наблюдали развитие таких тяжелых осложнений как: периоперационный ИМ (9,7% против 3,0% и 6,4%, р=0,037), соответственно; острая послеоперационная сердечная недостаточность (12,9% против 2,5% и 6,3%, р=0,012). И как следствие,

у больных этой группы значительно чаще возникала необходимость в инотропной поддержке (16,1% против 3,5% и 7,9%, соответственно, 0,021) и в экстренном подключении ВАБКП на этапе отключения пациентов от искусственного кровообращения или в ближайшем послеоперационном периоде (9,7% против 3,0% и 6,7%, соответственно,

р = 0,037). Нарушения ритма также были более характерным осложнением у этих больных. Они также значительно чаще нуждались в продолженной ИВЛ (р=0,0061). Кроме этого, как и по данным других исследований, у больных с анамнезом эндоваскулярных вмешательств несмотря на отсутствие статистической достоверности чаще возникала необходимость в проведении экстренной реторакотомии из-за

106

продолжающего кровотечения (6,4% и 6,5% против 2,5% - у больных с изолированным КШ). О высокой частоте периоперационных осложнений у больных с анамнезом стентирования отмечено и в исследовании Eifert S., et al. [74]. Острая сердечная недостаточность после операции так же чаще наблюдалась у больных с предшествующим стентированием КА: у них чаще возникала необходимость в кардиотонической поддержке (адреналин р=0,006, норадреналин р=0,023), они чаще нуждались в КПВАБ (12 против 1, р=0.003).

Периоперационная летальность в этой группе больных была значительно выше, чем у пациентов после первичной операции КШ (9%

против 1% , р = 0.018). Hassan A., et al. [93] при сравнении результатов КШ у пациентов с ранее проведенным эндоваскулярным вмешательством и без такового, показали, что несмотря на меньший класс стенокардии и менее выраженную степень сердечной недостаточности по NYHA, предшествующее СКА является независимым предиктором госпитальной летальности (OR 1,93; P = 0,003). Tielmann et al, [148] в своем сообщении указали на высокую степень периоперационных осложнений (OR = 2,28; (95% СI 1.38- 3.59), P <0,001) и летальности (ОR = 2,24 (95% CI 1.52-3.21), P <0,001) и

связали развитие этих осложнений с множественным предшествующим стентированием коронарных артерий. Аналогичные выводы сделаны целым рядом других авторов которые в своих исследованиях так же установили, что предшествующее стентирование коронарных артерий является независимым фактором риска периоперационных осложнений и летальности [89; 67; 112; 59; 120].

Отдаленные результаты хирургического лечения ИБС являются мерилом эффективности КШ. В нашем исследовании отдаленная выживаемость была изучена у 38(63,3%) выписаных после операции больных I A группы (СКА I+КШ); 20 (68,9%) – группы I Б (СК ≥2+КШ)

107

и – у 116 (58,9%) пациентов контрольной (II) группы. Средний срок наблюдения составил 58,3±23,4 месяцев с размахом от 3,0 - до 69

месяцев. За наблюдаемый период наблюдения летальность между IА и II

группами не различалась и составила: 3(7,9%) и 9(7,7%) больных,

соответственно (р=NS). Среди пациентов IБ группы летальность была значительно выше по сравнению с указанными группами и составила

4(20,0%), р=0,001. Учитывая малочисленность выборок, мы рассматриваем отдаленную летальность, представленную в нашем исследовании тенденционной. Основными причинами летальности в отдаленном периоде являлась сердечная недостаточность, возникшая в результате острых нарушений коронарного кровообращения,

произошедшем в результате прогрессирования коронаро-атеросклероза и/или тромбоза коронарных сосудов и/или стентов.

Как показал анализ литературных данных, высокая частота осложнений после операции КШ у больных после ранее проведенного эндоваскулярного вмешательства со стентированием КА наблюдалась и в других ранее проведенных исследованиях [120; 132; 136; 161]. Для оценки отдаленной выживаемости и качества жизни больных ИБС с рецидивом стенокардии после СКА Rao С., et al. [132] использовали оригинальную прогностическую модель Маркова. В этом исследовании было показано, что стентирование коронарных артерий является фактором риска операции коронарного шунтирования. За 10-ти летний отдаленный период наблюдения у больных после однократного стентирования выживаемость снизилась на 3,3%: с 79,9% на 76.6%. У

больных после множественного стентирования 10−летняя выживаемость снизилась на 3,5%: до 76,4%. Такая тенденция имела место и при оценке качества жизни. В исследовании Sakaguchi G., et al., [136]

используя анализ отдаленной выживаемости по методу Каплан-Мейера показали, что за период наблюдения 58±43 месяцев у больных с

108

множественным предшествующим СКА «свобода» от кардиальной смерти была значительно ниже, чем у пациентов после изолированного КШ (р=0,003). У них чаще наблюдали рецидив стенокардии и большие кардиальные осложнения (МАСЕ), р=0,0001. Многофакторный регрессионный анализ позволил установить СКА в качестве независимого фактора риска больших кардиальных осложнений и летальности.

В нашем исследовании сравнительный анализ отдаленной выживаемости за 5-ти летний период наблюдения показал, что у больных с изолированным КШ этот показатель был незначительно выше, чем у пациентов с анамнезом СКА (92,2% против 87,9%). Однако,

при рассмотрении в зависимости от кратности стентирования оказалось,

что у больных с множественным стентрованием отдаленная выживаемость была значительно сниженной и составила 80,0%.

Клиническое течение ИБС в отдаленном периоде наблюдения зависело от тяжести поражения коронарнорго русла и степени стентирования коронарных сосудов. Так рецидив стенокардии после операции КШ чаще наблюдался у больных перенесших ранее эндоваскулярную процедуру стентирования КА. Показатель «свобода» от стенокарди у больных ИБС после изолированной операции КШ через 5-ть лет наблюдения составил 87,1%. У пациентов с предшествующим стентированием - 72,4%. Анализ осложнений в зависимости от кратности эндоваскулярных процедур показал, что возврат стенокардии в отдаленном периоде значительно чаще наблюдался у пациентов с анамнезом множественного стентировании (43,9%, р=0,012).

В исследовании Mannacio V., et al. 2012[120] показано, что через 3 и 5 лет наблюдения у больных с анамнезом СКА отдаленная выживаемость после КШ была ниже по сравнению с пациентами, у

которых операция выполнялась первично (97.4% ± 0.01% против 96.5%

109

± 0.02% and 94.2% ± 0.03% против 92.1% ± 0.05%; log-rank test: p=0,03.

В другом исследовании [164] cредний срок наблюдения после операции КШ составил 3,6 ± 2,0 лет (КШ - 3,6 лет; КШ +CКА - 3,4 года). В

течение 2 лет наблюдения, было зафиксировано 94 случая смерти: 78

смертей произошли в группе изолированного КШ, 16 - в группе больных КШ после СКА. Результаты выживания в зависимости от возраста в группе изолированного КШ была значительно выше по сравнению с пациентами, имевшими в анамнезе СКА (93,4% против

87,4%,соответственно, P <0,017). Многофакторный логистический регрессионный анализ летальности в течение 2-х летнего наблюдения выявил следующие переменные в качестве независимых предикторов смертности: возраст (OR 1.10; 95% CI, 1.06-1.13), снижение ФВ (OR, 1,03; 95% CI, 1.01- 1,05), поражение периферических артерий (OR, 3,30;

95% CI 1.97-5.54), и предоперационная значение уровня креатинина

(OR, 1,20; 95% CI 1.01-1.43). Однако, после проведения скорректированного расчета оказалось, что предшествующее СКА (OR

1,76; 95%; СI 0.92-3.39) не является независимым фактором риска осложнений и летальности в отдаленном периоде.

причинами (низкая ФВ ЛЖ; тяжелое поражение коронарного русла,

пожилой возраст, сахарный диабет) множественное стентирование КА

(≥2) и сердечная недостаточность (III-IV ФК по NYHA) являются

независимыми факторами риска развития периоперационных осложнений и летальности (ОШ 2,1; ДИ 1,33-3,12, р=0,001; ОШ 3,12;

ДИ 1,21-4,53, р=0,0027, соответственно).

Изучение литературных источников показало, что, несмотря на многочисленность исследований вопросы связанные с дальнейшим лечением больных с множественным стентированием (как

110