3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

диабетом с поражением трех коронарных артерий (n = 1583). Из них 202

пациента до операции перенесли не менее одной процедуры стентирования КА. Группу без предшествующего СКА составили 1381

больных. Для оценки риска осложнений и летальности в отдаленном периоде (5-ти летнее наблюдение) была использована модель пропорционального логистического регрессионного анализа Кокса. В

модели 1 после корректировки предоперационной клинической характеристики, медикаментозной терапии, интраоперационных показателней КШ «of pump», периоперационной характеристики КШ в условиях ИК риск летальности у больных СКА+КШ составил 39% (OR,

1,39, 95% CI; 1,02, 1.90; P =.04). Дальнейшая корректировка на момент операции (модель II) (OR = 1,39, 95% CI [1.02, 1.91]; P =.04) или (модель

III) (OR = 1,38, с 95% CI [1.01, 1,88]; P =.046) показала отсутствие изменений соотношения. Дополнительный анализ подтвердил повышенный риск, связанный с СКА (ОR , 1,61, с 95% СШ [1.03, 2.51]; P =.037). У пациентов, страдающих сахарным диабетом с поражением трех КА и предшествующим СКА, отдаленный прогноз операции КШ значительно хуже, чем у больных, не имевших анамнезе эндоваскулярных вмешательств.

Таким образом, как показал анализ литературы, у больных,

имевших в анамнезе эндоваскулярное вмешательство со стентированием коронарных артерий, отдаленный период после последующей операции КШ связан с повышенным риском развития осложнений и летальности.

И только в единичных сообщениях не было найдено различий в результатах отдаленной выживаемости больных ИБС в зависимости от предшествующего стентирования КА.

31

Основные причины, влияющие на результаты хирургического

лечения ИБС у больных перенесших стентирование коронарных

артерий.

Современное представление о процессах взаимодействия материала идущего на изготовление стента и собственными тканями сосудов базируется на знаниях иммунологии и наглядно показывает причины возникновения рестеноза являющегося только локальной частью системного воспалительного синдрома [45; 49; 66; 86; 87; 158] и как следствие пролиферации неоинтимы [96].

Патофизиология повреждения сосудистой стенки и рестеноза.

Многочисленные литературные данные утверждают, что локальная реакция на балонную ангиопластику и стентирование приводит к повреждению стенки коронарной артерии и, следовательно, к острому воспалительному клеточному ответу в течение первых 0−3 дней после вмешательсмтва. Пусковым механизмом воспалительного процесса и последующего рестеноза является разрыв эндотелия, происходящий в момент баллонной ангиопластики, который приводит к активизации воспалительных клеток и инфильтрации тканей поврежденной области нейтрофилами с последующим накоплением макрофагов [151].

Повреждение коронарной артерии является причиной воспалительного ответа и распространения воспалительной реакции за пределы сосудистой стенки – в ткани окружающего миокарда [96; 105; 88].

Изучение морфологических изменений позволило Farb A., et al. [76]

обнаружить, что высокое содержание воспалительных клеток неоинтимы в пределах стента остается вплоть до 18 месяцев. Inoue K., et al., [101] на серии аутопсий после смерти больных не связанной с сердечной патологией установили, что по истечению 2 лет наблюдался хронический воспалительный процесс в тканях окружающих стент с

32

обильной пролиферацией коллагеновых волокон, с присутствием предшественников Т-лимфоцитов и умеренной инфильтрацией макрофагов вокруг. Через 4 года после стентирования обнаружена инфильтрация насыщенными липидами, макрофагами и муральным тромбозом [101]. Kimura T., et al. [112] в своем исследовании показали,

что отдаленные (7−11 лет) клинические результаты и данные коронарографических исследований у 405 пациентов после стентирования имеют три фазы изменений стенки сосуда: фаза раннего рестеноза (до 6 месяцев), фаза промежуточной регрессии (от 6 месяцев до 3 лет) и фаза позднего повторного сужения после 4 лет. Хроническое воспаление включает гиперсекрецию цитокинов. Увеличение уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов − результат постоянного воспаления, связанного с эндотелиальной дисфункцией.

Повреждение эндотелия может являться причиной рестеноза после СКА вследствие снижения поступления таких сосудистых протекторов, как оксид азота (NO), простациклинов, а также антиоксидантных систем [56; 151]. В некоторых работах была показана роль ингибирования синтеза вазодилятирующих медиаторов (особенно NO) [103] и увеличение выделения эндотелина−1 мощного вазоконстриктора. Уменьшение биодоступности NO играет одну из основных ролей в патогенезе атеросклероза и патогенезе рестеноза возникающего при повреждении артериальной стенки в частности [151]. Эндотелизация стента заканчивается, как правило, значительно позже. [101; 125]. В ряде исследований было высказано предположение о влиянии эндотелиальных нарушений на функцию кондуитов использованных для шунтирования коронарных артерий у тех больных, которым операция выполнялась после стентирования КА [107]. При сравнении функциональной проходимости шунтов непосредственно и в отдаленном периоде после операции КШ у пациентов с предшествующим стентированием КА и без такового оказалось, что

33

проходимость кондуита из ЛВГА анастомозированной с ПМЖВ была значительно снижена у пациентов с анамнезом СКА [107]. В

подтверждение вышеприведенным данным в исследовании Gaudino M., et al. [82; 83] был установлены факторы риска ранней окклюзии венозных кондуитов у больных с предшествующим СКА. В

исследование были включены 120 пациентов (n=60 с рестенозом in stent

и n=60 без предшествующего стентирования КА). Была изучена функция

165 венозных трансплантатов. У всех больных, включенных в исследование в течение 5-лет наблюдения периодически выполняли шунтографию. В группе пациентов с установленным рестенозом проходимы были 28 (33.%) венозных кондуитов, у 10 выявлены стенотическое поражение и 46 были окклюзированы. В контрольной группе с сохраненной функциональной проходимостью оставались 50 (61,7%) венозных шунтов (p < 0,001), 12 - были стенозированы более

70% просвета и 19 были полностью облитерированы (p< 0.0001).

Функция шунтов из ВГА через 5 лет наблюдения оставалась сохранной у больных обеих исследуемых групп.

Эндотелиальная функция после стентирования

Хроническое воспаление включает гиперсекрецию цитокинов.

Увеличение уровня циркулирующих провоспалительных цитокинов − результат постоянного воспаления, связанного с эндотелиальной дисфункцией, а это приводит к пагубному влиянию на функцию сосудов. Повреждение эндотелия − ведущая причина рестеноза после ТЛБАП [151], вследствии снижения доступности молекул сосудистых протекторов, таких как оксид азота (NO) и простациклины, а также антиоксидантных систем с сопутствующим увеличением продукции ускоряющих рост субстанций [78]. У пациентов после ТЛБАП обнаруживается более тяжелая эндотелиальная дисфункция в отдаленном периоде после стентирования, при сравнении с баллонной

34

ангиопластикой или прямой ротационной атерэктомией [151].

Проспективные работы показали ингибирование синтеза вазодилятирующих медиаторов (особенно NO) [103] и увеличение выделения эндотелина−1 мощного вазоконстриктора [99] после ТЛБАП.

Определение концентрации NO и его продуктов в плазме у пациентов, после ТЛБАП коронарных артерий показало существенное снижение в стабильности NO и конечных продуктов, наблюдаемое в течении 3−6 месяцев после ТЛБАП. Уменьшение биодоступности NO

играет центральную роль в прогрессировании атеросклероза и также влияет на процессы рестеноза после артериального повреждения [151].

Кроме того, полная эндотелизация стента заканчивается, как правило, значительно позже после стентирования [87; 101].

Современные исследования демонстрируют, что по крайней мере до 18

месяцев после СКА, стент остается до конца непокрытым неоинтимой

[76]. Возврат стенокардии в течение 6−9 месяцев после эндоваскулярного вмешательства, как правило, связан с рестенозом внутри стента. В тоже время, у некоторых больных продолжающаяся стенокардия может быть обусловлена спазмом КА в результате нарушения вазомоторного баланса связанного с дисфункцией эндотелия и/или прогрессированием атеросклероза в других сегментах нативныхи сосудов [147]. Ряд авторов в результате проведенных исследований установили, что дисфункция эндотелия может приводить к повторным эпизодам ишемии миокарда и мелкоочаговым инфарктам миокарда

[114].

Воспаление и атеросклероз коронарных артерий

Атеросклероз − это хроническое воспалительное заболевание,

характеризующееся миграцией моноцитов и Т-лимфоцитов в участки повреждения артериальной стенки. Помимо стимулирования развития атеросклеротической бляшки, воспаление увеличивает нестабильность

35

бляшки, приводя к ее надрывам и тромбозам. В некоторых исследованиях была показана связь между стадией воспаления и прогрессированием атеросклероза коронарных артерий. Имплантацию стентов производят обычно в пораженых сегментах коронарных артерий, в которых имеются бляшки с выраженным воспалительным процессом [115; 127]. Было высказано предположение, что раскрытие стента непосредственно на атеросклеротической бляшке приводит к прогрессированию уже имеющегося воспалительного процесса. Анализ отдаленных результатов использования современных коронарных имплантов показал отсутствие клинических признаков рестеноза в течение первых 12 месяцев с последующим нарастанием частоты осложнений, связанных с обструктивными изменениями в стентированных или нативных сосудах [87].

Влияние СКА на функциональную проходимость венозных

кондуитов

По данным некоторых исследователей “in-stent” рестеноз может быть причиной раннего поражения венозных шунтов после операции КШ [82; 83]. Так, через 5 лет после КШ пациенты с анамнезом СКА имели сниженную функциональную проходимость венозных шунтов (45

против 76,5%; р<0,0001) в стентированных сосудах по сравнению с нативными сосудами. Kamiya et al.,[107] еще раньше обнаружили, что шунт из ЛВГА к ПМЖВ после КШ у больных ранее перенесших СКА функционирует хуже, чем без исходной СКА [107].

Патофизиологический ответ на внутрисосудистое инородное тело в виде стента, также оказывает негативное влияние на хирургические результаты [143; 142]. По данным некоторых исследований стентирование коронарных артерий вызывает постоянное механическое повреждение сосудистой стенки, которое может служить отправной точкой целой цепи местных и общих воспалительных реакций с

36

клеточной и нейтрофильной адгезией, приводящей к последующей пролонгированной эндотелиальной дисфункции [63; 86; 85; 117; 151].

При использовании стентов с лекарственным покрытием обнаружено,

что дисфункции эндотелия может развивается в проксимальном и дистальном направлении от стента [118]. Структурные изменения в отдаленном периоде могут развиваться не только в артериальной стенке в месте локализации стента, но могут распространяться и на дистальную часть соответстаующего коронарного сосуда [85].

Технические факторы, влияющие на результаты хирургического

лечения ИБС у больных с предшествующим стентированием КА

Риск развития осложнений операции коронарного шунтирования у больных ИБС после ранее проведенной процедуры СКА имеет прямую связь с целым рядом объективных причин, рассмотрение которых может оказать помощь в определении тактики дальнейшего лечения.

Предшествующее множественное стентирование КА может ограничить полноту реваскуляризации при последующем КШ. Агрессивная тактика с использованием многократного СКА с последовательной имплантацией стентов приобретает угрожающую частоту и по данным различных авторов может достигать 30% [148]. И как следствие;

неполная реваскуляризация и, особенно бассейна ПМЖВ, является фактором, влияющим на непосредственные и на отдаленные результаты после КШ [79]. Среди вышеприведенных составляющих множественное СКА может служить причиной ухудшение коллатерального кровообращения за счет облитерации боковых ветвей коронарного сосуда [73; 171]. Наиболее остро стоит вопрос принятия решения о реваскуляризации миокарда при наличии «армированного» на протяжении коронарного сосуда [57; 61; 79; 138; 154]. Результаты операций шунтирования коронарных артерий после удаления стента из просвета сосуда по типу «эндартерэктомии» крайне неутешительны.

37

Остаются спорными вопросы о принятии решения шунтирования коронарных артерий с удовлетворительной функцией стента. При этом на первое место выходит возможное нарушение коронарного кровообращения из-за возможного конкурентного кровотока через шунт и по нативному пути коронарного сосуда. В противовес этому заключению некоторыми авторами рекомендовано использование аутоартериального шунтирования (ВГА), так как доказана ее

ауторегуляторная функция [18]. В другом недавнем исследовании было

высказано мнение о пользе шунтирования всех пораженных коронарных

артерий не зависимо от состоятельности интракоронарного стента при

экстренных или ургентных оперативных вмешательствах [150]. Кроме

того, дополнительным возможным критерием показаний для шунтирования стентированных коронарных артерий является

продолжительность после эндоваскулярного вмешательства и, особенно,

при наличии клинических проявлений ишемии миокарда. В то же время,

необходима тщательно продуманная тактика лечения таких больных.

Длительный прием дезагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота,

клопидогрель) может быть причиной массивного послеоперационного

кровотечения и возможных последующих осложнений [59; 80; 154].

Однако, терапия, направленная на остановку кровотечений может служить причиной развития острой окклюзии в результате

тромбообразования функционирующих стентов особенно у больных при

КШ в условиях «of pump» [59; 80; 169; 170].

Еще одним из неблагоприятных факторов, влияющих на результаты КШ больных ИБС с ранее установленными нормально функционирующими стентами может являться компрессионное воздействие на миокард, представляющее обычную стандартную хирургическую манипуляцию [152; 153]. Эти авторы подсчитали, что сила веса 4 унций (1 унция =28,35 г.) может вызвать деформацию интракоронарного стента достаточную для нарушения коронарного кровотока. Кроме того, механическое воздействие на поверхность миокарда при подъеме (вывихивании) сердца при доступе к сосудам

38

Возможные механизмы неблагоприятных результатов после плановой операции коронарного шунтирования у больных с предшествующим стентированием КА представлены в таблице 1,2. Такие факторы, как агрессивное течение атеросклеротического процесса и сопутствующая патология являются состояниями, осложняющими как процедуру СКА,

так и последующую операцию КШ, но не связаны с самой процедурой эндоваскулярного вмешательства. Приобретенные осложнения после транслюминальной баллонной ангиопластики обусловлены патофизиологическими механизмами связанными с самой процедурой стентирования. И наконец, третья группа потенциальных осложнений связана с техническими особенностями самой процедуры стентирования и оперативного вмешательства.

Таким образом, воспалительный ответ у пациентов, перенесших СКА запускает целую цепь механизмов, включая распад атеросклеротической бляшки, повреждение артериальной стенки,

миокардиальный некроз в следствие дистальной эмболизации и эндотелиальной дисфункции; выделение воспалительных факторов,

сопровождающееся лейкоцитозом и клеточной активацией параллельно с ишемическим реперфузионным повреждением. Транслюминальная баллонная ангиопластика коронарных артерий и, особенно, при осложненной процедуре стентирования является фактором риска развития осложнений непосредственно после операции КШ, так и в отдаленном периоде наблюдения. Функция венозных и артериальных кондуитов зависит от тяжести поражения коронарного русла, состояния дистальных отделов коронарных сосудов, уровня локализации интракоронарных стентов, степени коллатерального кровообращения

(при окклюзии коронарной артерии).

Нерешенные вопросы. Как видно из обзора литературы, многие вопросы, касающиеся хирургического лечения больных ИБС с

40