3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

больными исследуемых групп. Объем и характер оперативных вмешательств представлен в таблице 4.1.

Как видно из данных приведенной таблицы, в группе больных с множественным стентированием КА количество оперативных вмешательств с шунтированием ≥3 сосудов было меньше по сравнению с I А и II группами и составило 77,4% против 81,0% и 83,1%,

соответственно.

Таблица 4.1.

Объем оперативных вмешательств у больных исследуемых групп

Следовательно среднее количество шунтов в этой группе было значительно меньше по сравнению с больными контрольной группы

(р=0,043). Не смотря на групповую принадлежность у всех больных включенных в данное исследование стандартно в качестве основного кондуита для шунтирования ПМЖВ была использована левая внутренняя грудная артерия. Исключение составили больные с

«продолженным» стентированием (стент+стент) охватывающим ≥2

сегментов ПМЖВ. В этих случаях в качестве шунта обычно использовали большую подкожную вену, так как ВГА могла оказаться короткой. В остальных малочисленных случаях ВГА не использовалась только по причине дефекта ее подготовки или забора.

Интраоперационные показатели представлены в таблице 4.2.

71

Таблица 4.2.

Интраоперационные показатели у больных исследуемых групп

Как видно из приведенной таблицы у больных IБ группы, не смотря на отсутствие статистической значимости, ВГА использовалась реже по сравнению с остальными пациентами. Среднее время искусственного кровообращения не различалось между исследуемыми группами и составило в среднем 115,3±63,4; 112,7±43,7; 119,6±56,3, соответственно.

Среднее время пережатия аорты у больных с анамнезом множественного стентирования было меньше по сравнению с другими группами

(60,7±31,2 мин., против 72,5±27,8 мин., и 70,7±41,3 мин.,

соответственно. Совершенно очевидно, непродолжительное время аноксии у этих больных связано с меньшим количество дистальных анастомозов.

Анализ непосредственных послеоперационных результатов

Эффективность хирургического лечения ИБС и, особенно, у больных с осложненными ее формами, должна основываться на объективных критериях отражающих состояние пациентов до и после хирургического лечения. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных ИБС в настоящем исследовании проводили на сновании оценки первых суток после операции (реанимационная палата) и госпитального этапа наблюдения.

72

Таблица 4.3

Периоперационные осложнения у больных исследуемых групп

Как представлено в приведенной таблице 4.3 у больных с анамнезом эндоваскулярных вмешательств на КА несмотря на отсутствие статистической достоверности чаще возникала необходимость в проведении экстренной реторакотомии из-за продолжающего кровотечения (6,4% и 6,5% против 2,5% - у больных с изолированным КШ). Кроме того, у больных перенесших до операции множественное стентирование значительно чаще наблюдали развитие таких тяжелых осложнений как: периоперационный ИМ (9,7% против 3,0% и 6,4%,

р=0,037), соответственно; острая послеоперационная сердечная недостаточность (12,9% против 2,5% и 6,3%, р=0,012). И как следствие,

у больных этой группы значительно чаще возникала необходимость в инотропной поддержке (16,1% против 3,5% и 7,9%, соответственно, 0,021) и в экстренном подключении ВАБКП на этапе отключения

73

пациентов от искусственного кровообращения или в ближайшем послеоперационном периоде (9,7% против 3,0% и 6,7%, соответственно,

р = 0,037). Нарушения ритма также были более характерным осложнением у этих больных. Они также значительно чаще нуждались в продолженной ИВЛ (р=0,0061).

Госпитальную или периоперационную летальность определяли как смерть, произошедшую в ближайшем послеоперационном периоде или на протяжении нахождения пациента в отделении после операции, или смерть, наступившую в пределах 30 дней после хирургического вмешательства. Анализ периоперационных осложнений показал, что у больных с анамнезом эндоваскулярного вмешательства независимо от кратности стентирования коронарных артерий летальность была выше,

чем у больных (II группа) после первичной операции реваскуляризации миокарда. (6,4% - в группы-СКА ≥2+КШ; 3,2% - в группе СКА 1+ КШ;

протии 2,0%, соответственно). Независимо от групповой принадлежности пациентов наиболее частыми причинами смерти были острая сердечная недостаточность и периоперационный ИМ (1,0%; 1,6%

и3,2%, соответственно), таблица 4.4. Необходимо указать, что несмотря на статистическую достоверность, анализ летальности, приведенный в этой таблице из-за малочисленности наблюдений имеет тенденционный характер.

Таблица 4.4.

Основные причины летальности больных исследуемых групп

Среди больных с предшествующим стентированием одной из причин

74

смерти явилось неконтролируемое кровотечение непосредственно после операции (1,6% и 3,2%, соответственно). Действительно, как показали результаты большинства исследований, больные с ранее перенесенной процедурой эндоваскулярного вмешательства имеют повышенную кровопотерю в послеоперационном периоде [74]. Учитывая тот факт,

что основная масса больных до операции получала препараты аспирина,

а имевшие в анамнезе СКА – и клопидогрель, нами проанализирован уровень периоперационной кровопотери и объем препаратов крови и ее компонентов у больных исследуемых групп. Средний объем кровопотери в течение первых 24 часов после операции в группах пациентов перенесших ранее стентирование (≥2СКА+КШ) составил

1210 ± 820 мл.; (СК I+КШ) - 980 ± 570 мл Основное количество этих больных (77,4% и 81,0%) до операции длительное время получали аспирин+клопидогрель. В группе с изолированным коронарным шунтированием (КШ) кровопотеря составила 780 ± 510* мл. (р=0,053 -

по отношению к группе ≥2СКА+КШ), соответственно. Возмещение кровопотери и устранение кровотечения потребовало увеличения использования компонентов и их заменителей. Так среди больных с анамнезом СКА потребовалось переливание в среднем 750 ±410 мл.

эритроцитарной массы и 530±320 мл. свежезамороженной плазмы.

Кроме того, у 9 больных с предшествующим множественным стентированием и у 7-с единичным возникла необходимость в периливании 2,3 ед тромбоцитарной массы. (1 единица=70-150 мл.).

Среди больных изолированного КШ такая необходимость возникла только у 19 больных, средняя доза тромбоцитарной массы составила 1,6

ед.

Анализ факторов риска

Для определения и оценки факторов риска хирургического лечения больных ИБС с анамнезом предшествующего стентирования КА нами

75

были рассмотрены переменные, которые могли быть включены в анализ.

Всвоей работе мы руководствовались материалами I и II

согласительных конференций (Cooperative CABG Database Project),

посвященных разработке стандартизованных подходов в определении факторов риска смертности при хирургическом лечении ИБС [90] и

данными Veterans Affairs Continuous Improvement in Cardiac Surgery Program [80].

Большинство исследователей рассматривали факторы риска осложнений и летальности операции КШ, связанные только в основном с предшествующей процедурой эндоваскулярного вмешательства, и

особенно, с множественным стентированием КА [149; 68; 69; 124; 134; 121; 75; 128].

Для определения основных факторов риска развития осложнений и летальности нами были проанализированы основные предоперационные клинико-ангиографические данные и периоперационные показатели,

которые каждый в отдельности мог оказывать влияние на конечный результат хирургического лечения больных исследуемых групп. После оценки статистически значимые параметры были включены в многофакторную модель логистического регрессионного анализа,

позволившего выявить основные факторы риска. При достаточно тщательном анализе было установлено, что основные факторы риска развития осложнений почти идентичны факторам риска летальности,

таблица4.5.

76

Как видно из данных из приведенной таблицы наиболее высокая степень операционного риска связана с наличием множественных стентов в просвете коронарных артерий (р=0,0017). Это можно объяснить тем фактом, что у 33 из них стенты установлены «стент+стент» на протяжении не менее 2-х коронарных сегментов и, следовательно, площадь кровоснабжения этой зоны миокарда ограничена. В тоже время одиночное стентирования не оказывало влияния на развитие периоперационных осложнений и смертности. И наконец, риск развития осложнений связан с ранее перенесенным ИМ (р=0,032) и высоким ангинальным классом (III-IV ФК), как суррогат тяжести поражения коронарного русла.

Клиническое наблюдение

Иллюстрация успешной операции МКШ у больного с множественным стентированием ПМЖВ. Больной М. М. К., 52 лет, (ИБ № 100263), поступил в отделение с жалобами на боли за грудиной при физической нагрузке купирующиеся нитроглицерином, одышка при ходьбе. Тяжесть состояния обусловлена основным заболеванием. Рост (см) = 183. Вес (кг) = 90. BSA = 2,16. BMI = 665,3. Индекс массы тела =

26,87.

Сердечно-сосудистабя система. Тоны сердца приглушены. Шумов сердца нет. другое ЧСС = 66 уд/мин. АД: на левой руке - 136/80 мм рт.ст, на правой руке - 130/70 мм рт.ст. Пульс удовлетворительного наполнения = 66 уд./мин.

Из анамнеза: длительное время повышение цифр АД макс до 180/100 мм рт ст. Впервые боли за грудиной появились в 2014 г. В июне 2014г перенес ИМ. по поводу чего находился на стационарном лечении. На КАГ выявлен изолированный продолженный стеноз ПМЖВ в

77

проксимальной трети. 14.06.2014г. выполнена ТЛБАП + стентирование ПМЖВ от. В октябре 2014 г. рецидив стенокардии, проведена КАГ и повторная ТЛБАП со стентированием на уровне средней трети ПМЖВ.

Ухудшение состояние в ноябре 2014г. нарушением ритма сердца

(пароксизм мерцательной аритмии). При повторной коронарографии обнаружен рестеноз. Выполнена третья процедура ТЛБАП со стентированием ПМЖВ. Выписан с кратковременным улучшением.

Госпитализирован для хирургического лечения. Медикаментозное лечение по поводу основного заболевания: бетаблокаторы, ингибиторы АПФ, статины, клопидогрель. Данные обследования: ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 73 в минуту, признаки недостаточности коронарного кровоснабжения передней стенки ЛЖ.ЭхоКГ: 19.01.15 Правое предсердие: 43 х 48 мм. Левое предсердие: 40 х 51 мм. Аорта:

диаметр=3,6 см, стенки с включенями кальция. Левый желудочек:

КСО=62 см. УО=93 мм. КДО=155 мл. ФВ=59 %. Правый желудочек:

ст.д. в ПЖ 40 мм рт ст. Клапанный аппарт сердца без особенностей.

УЗДС: БЦА и артерии Н/К без гемодинамически значимых стенозов.

Левая коронарная артерия Ствол: короткий, без видимых гемодинамически значимых сужений. Передняя межжелудочковая ветвь: развита, образует ДВ. ПМЖВ в устье и в п/3 стенозирована до 40-

50%, в с/3 визуализируется ранее установленные стенты с рестенозом дистальной трети до 55-60%. Стенты в просвете ПМЖВ расположены последовательно с захватом двух сегментов сосуда (отмечены стрелками на рис.4.1 и рис.4.2). Диагональная ветвь: в п/3 с неровностью контуров.

Огибающая ветвь: развита, образует ЗМЖВ ОВ; ВТК-1, ВТК-2, ВТК-3 -

без видимых гемодинамически значимых стенозов. ПКА рассыпного типа, без видимых гемодинамически значимых сужений. Ангиография левой внутренней грудной артерии: без видимых гемодинамически значимых стенозов. Оценка риска по EuroSCORE: 1,33. Учитывая безуспешность эндоваскулярного лечения, принято решение о выполнении операции маммаро-коронарного шунтирования.

26.01.2015Г. Операция: Маммарокоронарное шунтирование ПМЖВ в условиях ИК, гипотермии и ФХКП. Операции начата со срединной стернотомии и вскрытия перикарда, забор левой внутренней грудной артерии. Канюляция восходящей аорты, раздельная канюляция полых вен, Начато ИК. Пережата аорта, кардиоплегический раствор

CUSTODIOL в корень аорты. Выделена ПМЖВ. Отступя от дистального конца стента на 1,5 см найден участок свободный от атеросклеротической бляшки, артерия продольно вскрыта, внутренний диаметр 1,7 мм. Наложен дистальный анастомоз с ВГА. Нить Пролен 8,0.

Пущен кровоток. Заполнение полостей сердца. Снят зажим с аорты.

Самостоятельное восстановления сердечной деятельности. Окончание ИК. Интраоперационная шунтография показала удовлетворительную функцию шунта из ВГА (рис. 4.3).

79

Рис.4.3. Интраоперационная шунтография больного М., 52 л. (ИБ № 10026352) после ведения НГ

Гемостаз, послойное ушивание раны грудной клетки. В дальнейшем гладкое послеоперационное течение. Экстубирован через 6 часов после операции. Заживление раны первичным натяжением. Выписан на 9−е сутки после операции.

80