3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

В связи с выше изложенным становится очевидным актуальность данного исследования, которая имеет три составляющие:

-высокая распространенность эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Только в Российской Федерации за 2013-й год выполнено 90335 процедур стентирования коронарных артерий [29]; в

США ежегодно выполняется около 1 000 000 СКА.

-увеличение числа больных ИБС с рецидивом стенокардии после процедуры СКА требует разработки новых подходов и тактики хирургической коррекции недостаточности кровообращения миокарда.

В нашей стране впервые вопросы хирургического лечение больных ИБС с рецидивом стенокардии после эндоваскулярных вмешательств в отдельную проблему выделил академик Л.А. Бокерия [12; 13; 14]. В

настоящее время в нашем Центре накоплен значительный опыт хирургического лечения больных ИБС с анамнезом транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированим коронарных артерий и проведен анализ результатов в зависимости от тяжести поражения коронарного русла, кратности эндоваскулярных процедур, легший в основу настоящего исследовании.

Цель исследования

Учитывая целый ряд нерешенных вопросов, связанных с проблемой хирургического лечения ИБС у больных с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий нами определена ЦЕЛЬ настоящего исследования:

«Улучшение результатов хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенной процедуры стентирования коронарных артерий на основании разработки рациональной хирургической тактики, выбора метода реваскуляризации миокарда и оптимизации послеоперационного ведения».

11

Задачи исследования

Для решения цели исследования были поставлены следующие Задачи:

1.Изучить клиническое течение и причины развития рецидива стенокардии у больных перенесших стентирование коронарных артерий.

2.Провести сравнительный анализ непосредственных результатов хирургической реваскуляризации миокарда у больных после эндоваскулярных вмешательств и у пациентов после первичной операции коронарного шунтирования.

3.Изучить отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенного стентирование коронарных артерий.

4.Определить основные факторы риска периоперационных осложнений у больных ИБС с предшествующим стентированием коронарных артерий.

5.Разработать тактику хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее выполненной процедуры эдоваскулярного вмешательства.

Научная новизна

В результате проведенного исследования впервые изучено клиническое течение ИБС у больных ИБС в зависимости от характера эндоваскулярных вмешательств и кратности стентирования коронарных артерий.

Впервые изучены непосредственные и отдаленные результаты коронарного шунтирования у больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенной процедуры стентирования коронарных артерий.

12

Проведенное исследование позволило установить основные факторы риска развития осложнений и летальности после КШ на госпитальном этапе и в отдаленном периоде наблюдения у больных с анамнезом эндоваскулярного вмешательства.

Впервые на основании приведенного исследования разработан алгоритм хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии после ранее перенесенногог стентирования коронарных артерий.

Практическая значимость

1.Настоящая работа является одним из первых в РФ исследований, в

котором проведен сравнительный анализ непосредственных и отдаленных результатов шунтирования коронарных артерий между больными с анамнезом эндоваскулярного вмешательства со СКА и пациентами, у которых коронарное шунтирование явилось первичной процедурой.

2.Впервые методом мультивариантного анализа выявлены и уточнены факторы риска осложнений и летальности у больных после КШ с анамнезом стентирования коронарных артерий.

3.Впервые детально изучены отдаленные результаты операции реваскуляризации миокарда у больных ИБС с рецидивом стенокардии в зависимости от распространенности поражения коронарного русла и объема эндоваскулярных вмешательств.

4.На основании проведенного исследования впервые разработан алгоритм хирургического лечения больных ИБС с рецидивом стенокардии, перенесших ранее транслюминальную баллонную ангиопластику в зависимости от кратности стентирования и тяжести поражения коронарных артерий, возраста и сопутствующей патологии.

13

Положения выносимые на защиту

1.Факторами риска развития периоперационных осложнений и летальности в группе пациентов с рецидивом стенокардии после ранее проведенной процедуры СКА являются: множественное стентирование коронарных артерий; периоперационный инфаркт миокарда; массивное периоперационное кровотечение

2.Отдаленная выживаемость после КШ у больных с рецидивом стенокардии после эндоваскулярного вмешательства и, особенно, после множественного стентирования коронарных артерий была значительно ниже по сравнению с пациентами, у которых выполнялась первичная операция реваскуляризации миокарда.

3.Показатели «Свобода» от рецидива стенокардии и «Свобода» от больших кардиальных осложнений в отдаленном периоде наблюдения после операции у больных после ранее перенесенной процедуры СКА были ниже, по сравнению с пациентами после первичного коронарного шунтирования и зависели от следующих факторов риска: тяжесть поражения КА, множественное стентирование, пожилой возраст,

продолжительность заболевания, сахарный диабет.

Реализация результатов исследования

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены в работу отделения Хирургического лечения ишемической болезни сердца ФГБНУ «НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева».

14

ГЛАВА I

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В начале XXI века заболевания сердечно-сосудистой системы остаются основной причиной летальности населения большинства стран мира и ежегодно уносят более чем 17 млн. жизней жителей планеты

(30% от всех смертей). Согласно прогнозам ВОЗ ожидается, что эта цифра к 2030-му году станет более значительной и составит 23,6 млн.

[162]. В 2010 году во всем в мире ишемическая болезнь сердца со стенокардией покоя явилась причиной летальности 7 млн. пациентов,

увеличившись на 35% по сравнению с 1990 годом [163]. В Российской Федерации в 2012 году удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний среди всех причин летальности в Российской Федерации составил

55,4%. Доля смертей от ИБС в структуре летальности среди всех заболеваний сердечно-сосудистой системы составляет 53,3% [21].

Ежегодно наблюдается прирост различных форм ИБС. Так в 2000 г.

общая заболеваемость ИБС в РФ составила 4880 человек на 100 000

взрослого населения, а в 2012 году этот показатель возрос и составил –

5133 человек [21]. Число впервые выявленных случаев нестабильной стенокардии в 2012 году составило 59,4% (в 2012г - 52,7%). Этот обусловлено повышением числа больных с впервые выявленой ИБС на

6,3%. Кроме того, на 13,9% увеличилась число других форм ИБС в сравнении с 2011 годом, из которых - первичные случаи составили

37,1% [21]. В Российской Федерации рост смертности от сердечно-

сосудистых заболеваний обусловлен продолжающимися последствиями демографических и социально-экономических потрясений 90-х годов прошлого века; распространением факторов риска развития атеросклероза [32], а также отсутствием диспансеризации и низким, по сравнению с развитыми странами мира, уровнем обеспеченности населения кардиохирургической помощи.

15

Безуспешность медикаментозного лечения при тяжелых формах ИБС и высокий риск фатальных осложнений привели к развитию прямых методов реваскуляризации миокарда. В настоящее время основными методами реваскуляризации миокарда являются КШ в условиях ИК и на работающем сердце, стентирование коронарных артерий и трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация миокарда. Коронарное шунтирование и рентгенэндоваскулярное чрезкожное вмешательство -

транслюминальная баллонная ангиопластика со стентрованием коронарных артерий являются на сегодняшний день альтернативными методами реваскуляризации миокарда у больных с многососудистым поражением коронарных артерий [163]. В тоже время, по мнению большинства исследователей, процедура транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием коронарных артерий является потенциально неблагоприятным фактором риска последующей операции КШ [89; 93; 120; 121; 136; 149; 165]. КШ продолжает оставаться одним из наиболее часто выполняемых и наиболее изученным оперативным вмешательством. За почти полувековую историю своего становления операция прямой реваскуляризации миокарда претерпела значительные технологические изменения, включая внедрение в клиническую практику операций на работающем сердце «of pump», широкое использование артериальных кондуитов, улучшение техники наложения дистального анастомоза. Значительный прогресс наметился и в оказании анестезиологического пособия. Но надо отметить, значительно изменился и профиль пациентов направленных на хирургическое лечение ИБС [27; 167; 168]. Больные - кандидаты на операцию КШ сегодня старше своих контрпартнеров прежних лет, и имеют целый комплекс сопутствующей патологии, требующей обычно более чем одно изолированное хирургическое вмешательство [27; 28;167].

16

Интервенционная кардиология так же получила кардинальное развитие от простой баллонной ангиопластики одной стенотической коронарной артерии до многососудистого стентирования с использованием имплантов с лекарственным покрытием; до восстановления кровотока по сосуду с хронической тотальной окклюзией. Сам коронарный стент за последнее десятилетие модернизирован от ранней концепции импланта, обеспечивающего механическую поддержку просвета коронарной артерии и предотвращение отслойки интимы до высокотехнологического устройства с лекарственным покрытием (DES). Это очевидно из последних клинических исследований, сравнивающих результаты СКА и КШ у больных с множественным поражением коронарных артерий

[42;108. Однако, при рассмотрении этой проблемы с другой стороны этими исследованиями было показано, что КШ представляется более эффективным методом реваскуляризации миокарда, чем СКА по продолжительности отдаленной выживаемости, по срокам до возникновения рецидива стенокардии и по количеству больших кардиальных осложнений (МАСЕ) в отдаленном периоде [42; 60; 91; 92; 108; 119]. В последнем рандомизированом проспективном исследовании

SYNTAX был проведен сравнительный анализ результатов СКА и КШ при поражении ствола ЛКА и/или трех и более коронарных артерий

[108]. За трехлетний отдаленный период большие кардиальные и церебральные осложнения (смерть, инсульт, ИМ и повторная реваскуляризация миокарда чаще наблюдались у больных после СКА,

чем после КШ (28,0% против 20,2%, р<0,001). Из них: повторная реваскуляризация миокарда составила 19,7% против 10,7%, р<0,001; ИМ

- 7,1% против 3,4%, соответственно, р=0,002. При КШ и СКА число больших кардиальных и церебральных осложнения не различались у больных с поражением ствола ЛКА (22,3% против 26,8%), р=0,20), но были значительно выше по сравнению с группой пациентов с

17

множественным (≥3 КА) стентированием: 28,8% против 18,8%, р =

0,001.

Анализ литературы показал, что во времени численность хирургических вмешательств снизилась, со стабилизацией в пределах постоянного уровня в последние годы. В мировом масштабе ежегодное количество операций КШ достигло своего максимума в конце 90-х

годов, и с тех пор снизилось на 20% в начале двухтысячных годов [144].

В тоже время число эндоваскулярных процедур – стентирования коронарных артерий значительно возросло и только в США составляет более миллиона в год. В РФ так же, как и в мировой практике за последние десять лет наметился экспоненциальный рост численности эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях [29], рисунок

1.1.

Рис. 1.1. Динамика показателя частоты СКА в расчете на 1 млн. населения в РФ [29].

Во многих индустриальных странах Европы соотношение СКА и КШ превышает единицу [67; 165]. Так, например, в ФРГ соотношение количества эндоваскулярных процедур со стентированием КА и КШ

составляет 2,3. Такая же картина наблюдается и в других странах: во

18

Франции-5,4; в Австрии-3,0; в Италии-2,8 и т.д. И только в Венгрии это соотношение составляет 0,7[67; 165].

За последние годы благодаря появлению новых технологий значительно расширился круг показаний для проведения эндоваскулярных вмешательств, включая тяжелое поражение КА до этого рассматриваемое в качестве строгого критерия для направления больного на хирургическую коррекцию коронарного кровообращения-

операцию КШ. В тоже время, в современную «эру стентов» все чаще наблюдаются агрессивные повторные чрезкожные коронарные вмешательства с множественным стентированием коронарных артерий

[136; 157], превращая сосуд в армированную трубку.

Взаимоотношение между предшествующим СКА и последующим

КШ

В результате широкого внедрения в клиническую практику СКА значительно возросло число больных нуждающихся в повторной хирургической реваскуляризации миокарда [5;67]. По данным ряда исследований было показано, что через год после стентирования металлическими непокрытыми имплантатами в оперативном лечении нуждались от 6 до 13% пациентов и от 13% до 26% - в течение последующих 10 лет [20; 95; 123]. По данным других исследователей число больных направленных на операцию КШ после ранее перенесенной процедуры СКА во времени возросло: с менее 1% в 2001

г. до 22,0% - в 2008 г., (P <0,001) [124]. С началом использования стентов с антипролиферативным покрытием риск любой повторной реваскуляризации снизился. Abbott J. et al. [43] в своей публикации сообщили, что в течение одного года наблюдения после эндоваскулярной реваскуляризации число осложнений при использовании стентов с лекарственным покрытием составило 5%

19

против 9,2% - при применении металлических стентов, (р=0,001).

Внедрение в клиническую практику стентов DES с

антипролиферативным покрытием позволило снизить риск повторной реваскуляризации: СКА или КШ (установленное соотношение риска осложнений 0,38, 95% ДИ - 0,25-0,60; р=0,001 [43]. Однако, несмотря на совершенствовании технологий транслюминальной баллонной ангиопластики и модернизации самих стентов [52], включая: внедрение новых коронарных стентов (с 1994 по 1997 гг.) [77]; применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIaРеоПро;

Интегрилин (интегрин αIIbβ³) − абциксимаб, тирофибан и эптифибатид

(1997 по 2000) [70; 84] и открытие и применение клопидогреля (с 2001

по 2004 гг.) [65;104] экспонентный рост количества эндоваскулярных вмешательств является одним из факторов пропорционального увеличения числа больных нуждающихся в проведении повторной реваскуляризации миокарда. Как правило, это обусловлено несостоятельностью стентов в отдаленном периоде; неполной реваскуляризации и/или прогрессированием атеросклеротического процесса [53; 67]. Как и Chocron et al. [67] эти авторы предложили рассматривать СКА в качестве первичной процедуры реваскуляризации миокарда, применение которой позволяет обезопасить проведение последующей операции коронарного шунтирования.

Непосредственные результаты хирургического лечения ИБС в

заисимости от предшествующего стентирования коронарных

артерий

Несмотря на появление в последние годы публикаций посвященных изучению клинического течения ИБС и дальнейшего лечения больных с рецидивом стенокардии после стентирования коронарных артерий, в

настоящее время нет конкретных ответов относительно результатов операции КШ этой группы пациентов [42]. До сих пор остаются

20