3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Зейналов_Э_К_Тактика_хирургического_лечения_больных_с_ИБС_и_рецидивирующей

анализа. Отдаленную выживаемость и отсутствие осложнений

оценивали по методу Каплан-Мейера [109].

Определения понятий и терминов исследования.

Термины и понятия в данном исследовании определены согласно рекомендацим Национальной базы данных Общества Грудных Хирургов

(2004) (STS National Database www.sts.org/section/stsdatabase.),

Американской Коллегии Кардиологов и Американской Ассоциации Сердца (American College of Cardiology/American Heart Association - ACC/AHA).

Послеоперационный инсульт определяли как новый центральный неврологический дефицит, выявленный в течение первых 3-х

послеоперационных дней.

Предоперационная почечная недостаточность - документированный анамнез ПН или уровня креaтинина в плазме крови более 176,8 мкмоль/л

или более 2,0 мг%. Послеоперационная острая почечная недостаточность определяется как необходимость в проведении гемодиализа в послеоперационном периоде или повышение уровня кретинина в плазме крови более 176,8 мкмоль/л или двукратное повышение уровня креатинина в плазме крови по сравнению с предоперационным уровнем.

Острая сердечная недостаточность, (кардиогенный шок)

определяется как:

снижение уровня систолического АД ≤ 80mm.Hg. и/или сердечного индекса менее 1,8л/мин/м2, несмотря на предпринятую в максимальном объеме терапию;

51

необходимость во внутривенном введении инотропных средств

(инфузия допамина - 8 мкг/кг/мин, добутамина – 6 мкг/кг/мин,

адреналина - 0,1мкг/кг/мин или норадреналин 0,1мкг/кг/мин),

подключение ВАБК для поддержания уровня систолического АД выше 80 mm.Hg. и/или сердечного индекса выше 1,8л/мин/м2.

Послеоперационная дыхательная недостаточность - состояние,

требующее респираторной поддержки с проведением ИВЛ в течение 24

часов и более независимо от причины ее развития.

Послеоперационное кровотечение - кровотечение в объеме более

1000 мл в течение первых 6 часов после операции или кровотечение,

требующее проведения реторакотомии.

Периоперационный инфаркт миокарда. Диагноз периоперационного инфаркта миокарда устанавливали при: выраженном увеличении сердечного тропонина Т (более чем 10,5 нг/мл); увеличении MB-

креатинкиназы более чем в 3 раза от верхнего уровня нормы; новые устойчивые изменения STcегментов или T-зубца электрокардиограммы и появлении новых Q-зубцов.

Внутрибольничную (госпитальная) летальность определяли как смерть пациента после операции КШ в течение данной госпитализации

Пациенты, находящиеся на антиаггрегантной терапии продолжали получать аспирин в рекомендуемой ежедневной дозе (обычно 100мг в день) вплоть до оперативного вмешательства; клопидогрель отменяли за

3-5 дней до операции.

52

Методика и техника оперативного вмешательства

Всем больным оперативное вмешательство проводили под комбинированным эндотрахеальным наркозом согласно принятому протоколу НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Вводный наркоз: дормикум, фентанил, ардуан, листенон. Для поддержания наркоза на протяжении всей операции вводили пропафол

2-4 мг/кг/час; фентанил 3,5-5.5 мкг/кг/час; ардуан 0,1 мг/кг/час. На этапе отключения искусственного кровообращения поддержка центральной гемодинамики осуществлялась с помощью препаратов кардиотонической группы.

Всем больным операция коронарного шунтирования проводили в условиях искусственного кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии (гипотермия 28-300 С) раствором Custodiol. Во всех случаях подключение искусственного кровообращения осуществляли по схеме: аорта - полые вены. Все хирурги, выполнявшие оперативные вмешательства пользовались специальной оптикой. Техника операции коронарного шунтирования неоднократно описывалась в различных руководствах и пособиях. Мы остановимся только на основных этапах хирургического вмешатиельства выполняемых у больных, составивших клиническоий метериал настоящего исследования. Стандартно операцию начинали со срединной стернотомии с одновременным забором кондуитов: левой внутренней грудной артерии и большой подкожной вены в расчете на 3 (2) шунта. Непосредственный этап операции - коронарного шунтирования выполняли, используя традиционную технику наложения дистальных анастомозов. Для анастомоза коронарной артерии с ЛВГА обычно использовали мононить

Prolen 8.0; для анастомоза коронарной артерии с БПВ – мононить 7,0.

После определения места будущего анастомоза коронарный сосуд

53

вскрывали методом продольной артериотомии. Для наложения дистального анастомоза использовали технику непрерывного обвивного шва. Выполнение анастомоза начинали с «пятки» артериотомной раны,

накладывая ⅔ анастомоза обвивным швом, обойдя таким образом “за носик” периметра анастомоза и заканчивали его другим концом нити. В

каждом случае независимо от диаметра коронарной артерии и степени визуализации после наложения ¾ шва по окружности анастомоза его проходимость проверяли путем введения калиброванного бужа и с помощью гидравлической пробы путем введения кардиоплегического раствора через каждый вновь имплантированный шунт. Это позволяет не только убедиться в проходимости и герметичности анастомоза, но и улучшить защиту миокарда в бассейне соответствующей коронарной артерии. При использовании свободных артериальных кондуитов (ВГА.

ЛА), наложении дистальных анастомозов всегда соответствовало направлению нативного кровотока.

Всем больным после восстановления сердечной деятельности и отключения искусственного кровообращения проводили интраоперационную шунтографию.

54

ГЛАВА III

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИБС С АНАМНЕЗОМ СТЕНТИРОВАНИЯ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ

Расширение показаний к эндоваскулярной коррекции коронарного кровообращения и, особенно, множественного стентирования венечных сосудов приводит к неизбежному рецидиву стенокардии во времени и,

следовательно - к повторной реинтервенции [11; 12; 14; 53; 68; 123; 136].

Традиционно считается, что одним из наиболее эффективных методов лечения ИБС является операция коронарного шунтирования. Однако,

изучение литературных источников показало недостаточное освещение вопросов связанных с хирургическим лечением когорты больных ИБС перенесших транслюминальную баллонную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Недостаточно информации о клиническом течении коронарной болезни сердца после стентирования.

Более того, большинство работ посвященных изучению отдаленных результатов эндоваскулярного лечения ИБС ограничены средним периодом наблюдения в пределах 2-3 лет, тогда как хирургическое лечение у основной массы этих пациентов осуществляется в более отдаленные сроки. В этой связи, нами изучены результаты стентирования коронарных артерий у 94 больных, представляющих клинический материал настоящего исследования.

Изучение анамнестических данных больных перенесших процедуру СКА показало, что одной из особенностей у них является увеличенная продолжительность анамнеза ИБС. Так средняя продолжительность заболевания составила 7,3±1,2 лет против 4,3±3,3

года у пациентов контрольной группы (р=0,057). Анализ клинического течения заболевания показал, что возникновение рецидива стенокардии у пациентов этой группы наблюдалось в среднем через 19±9,7 месяцев

(от 3 до 84 месяцев) после эндоваскулярного вмешательства. При этом,

55

почти у половины исследуемых больных (47,8%) возврат стенокардии был установлен в течение первых 6 месяцев и в среднем через 3 года после стентирования КА. У 18 (19,1%) установлена нестабильная стенокардия или стенокардия IV ФК согласно классификации Канадского сердечно-сосудистого общества [95]. У большинства пациентов (n=52(55,3%)) была установлена стенокардия III ФК. Среднее значение класса стенокардии было несколько больше у больных I

группы и составило 3,4±0,09 против 3,3±0,12, соответственно. Как видно из представленных данных, все пациенты имели выраженную клинику ИБС. В тоже время сравнительный анализ сердечной недостаточности согласно классификации по NYHA показал отсутствие каких либо статистических различий между больными исследуемых групп (рис.

3.1).

Рис.3.1. Распределение больных в зависимости от ФК по NYHA

Как видно из данных представленных на рисунке 3.1 в обеих исследуемых группах большинство больных относились к III-IV

функциональному классу (86,2% и 88,0%, соответственно). Интервал между стентированием КА и направлением на оперативное вмешательство колебался в широких пределах (рис.3.2). Однако,

большинство больных были направлены на хирургическое лечение через

56

интервал 0-7 месяцев и в среднем через 36±8 месяцев после

эндоваскулярного вмешательства

Рис.3.2. Распределение больных в зависимости от интервала между СКА и операцией КШ.

Анализ серий электрокардиограмм и/или суточного мониторирования у пациентов, вошедших в данное исследование

показал, что у 20,2% (n=94) больных первой и 20,4% (n=201) – второй выявлены различные нарушения ритма (табл.3.1).

Таблица3.1

Результаты холтеровского мониторирования

Преходящее смещение (депрессия) сегмента наблюдалась у 9,6%

больных первой и 11,9% - второй групп. У больных с мерцательной

57

аритмией и частой желудочковой экстрасистолией до операции проводилось насыщение амидароном (кордароном) по методике принятой в НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Оценка толерантности к физической нагрузке является одним из наиболее доступных и информативных методов оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и резервных возможностей миокарда. На современном уровне интерпретация нагрузочного тестирования осуществляется по нескольким критериям, а

не только по одному изменению сегмента ST ЭКГ. Данные оценки толерантности к физической нагрузке представлены в таблице 3.2.

Таблица 3.2

Порог толерантности к нагрузке по данным ВЭМ

Проба с физической нагрузкой из-за нестабильной стенокардии была выполннена у 76 больных. При изучении функциональной нагрузочной пробы на ВЭМ оказалось, что основное число больных (64,5%) имели средний порог толерантности к физической нагрузке. У 6,6% больных порог толерантности к физической нагрузке был значительно снижен. Как показали данные коронарографического исследования, у этих больных было выявлено тяжелое поражение коронарных артерий. Результаты нагрузочного тестирования представлены в таблице 3.3.

58

Таблица 3.3

Результаты нагрузочного тестирования (ВЭМ)

Среди обследуемых пациентов первой группы наблюдалась более короткая продолжительность нагрузки (6,9±2,3 мин и 8,2±2,9 мин,

соответственно) и большее число больных с индуцированной нагрузкой загрудинной болью (77,6% и 71,8%, соответственно). Среди них также было больше пациентов, у которых нагрузочную пробу прекратили по причине усталости (10,5% и 9,6%, соответственно). Количество больных с нарушениями ритма, возникшими в результате проведения нагрузочного тестирования не различались между исследуемыми группами.

ЭХО КГ. В данном исследовании эхокардографическое исследование проводили всем больным, поступившим на хирургическое лечение

(таблица 3.4).

Таблица 3.4

Сравнительный анализ результатов ЭХО КГ исследования

59

При анализе эхокардиограмм рассчитывали общую и регионарную фракцию выброса, конечные: систолический и диастолический размеры,

конечно-систролический и конечно-диастолический объемы. Как показал анализ результатов ЭхоКГ исследования, в первой группе сократительная способность миокарда ЛЖ была сохранной - среднее значение общей фракции выброса ЛЖ у них составило 51,2±3,1% (с

колебаниями от 43% до 67%). Среди пациентов второй группы среднее значение ОФВ статистически не отличалось и составило 52,5±4,7% (колебания от 45% до 65%). При этом количество больных с фракцией выброса ЛЖ более 45% составило 78,7% против 83,1%, соответственно.

У пациентов первой группы показатели КСО и КДО были несколько больше, чем у больных контрольной и составили 82,3±7,7 мл. и 78,3±4,1мл; 146 ±12,3 мл и 131±8,2 мл. соответственно.

Атеросклеротические изменения аортального клапана одинаково редко встречались у исследуемых больных и не влияли на гемодинамику.

Селективная коронарография до настоящего времени остается наиболее точным и информативным методом прижизненной оценки коронарного русла [12]. Коронарографическое исследование проводили всем больным, представляющим клинический материал настоящего исследования. При анализе коронарограмм оценивали: тип коронарного кровообращения, распространенность, локализацию и степень поражения коронарных артерий, размеры внутреннего диаметра и протяженность дистального русла сосудов, локализацию стента, его проходимость,

степень рестеноза. Кроме того, при наличии предыдущей коронарограммы оценивали число и степень «новых» обструкций в нативных коронарных артериях.

Распространенность поражения коронарного русла изучена по данным коронарографии у 94 больных первой группы и 201 больного контрольной (табл. 3.5).

60