3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdf
Рис. 2-28. С использованием Suture Assistant (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинцннати, Огайо), фасция брюшной стенки подшивается к паренхиме почек. 1-брюшина; 2-правая почка.
НАПРАВЛЕНИЯ БУДУЩИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Хотя большая часть этой главы была посвязена описанию самых последних лапароскопических техник, доступных для наложения швов и восстановительной пластики мочевого тракта, будущая реконструктивная лапароскопия может быть в большей степени основанной на технологиях. Лапароскопическая восстановительная пластика тканей может выполняться после гемостаза и расечения тканей при упрощении восстановительной пластики за счет автоматизации и новых технологий. Самыми новаторскими реконструктивными альтернативами, доступными на момент написания этой работы, являлись устройство Vascular Closure Staple (VCS) (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) и фибринозый клей.
Устройство Vascular Closure Staple (VCS)
Доступность устройства для нанесения нелерфорирующих сосудистых зажимов упростило и упрочнило сосудистую пластику и пластику желчных путей. Хотя урологическое применение этого приспособление еще не подвергнуто испытаниям, потенциал лапароскопической пластики с использованием устройства VCS был оценен в лабораторных исследованиях. Максвелл и сотр.
(2) показали, что уретероуретеростомия может выполняться лапароскопически без образования струпа или проникновения скобки внутрь просвета, и с ограниченным воспалением. Леппаниеми и сотр (3) наши, что восстановление мочеточника может быть выполнено за время, составляющее одну седьмую времени, которое требуется для наложения стандартного лапароскопического шва. С применением в лапароскопических операциях устройства VCS появилась возможность далее автоматизировать закрытие уретеротомии и анастомоза мочевого тракта (рис. 2-29).
Рис. 2-29. А, Доступная длина и размеры устройств VCS (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) В, схематическое изображение восстановления разреза с помощью устройств VCS.
1- устройство VCS
Фибриновый клей был описан как дополнительное средство для лапароскопической восстановительной пластики, как герметик
для использования при травмах, и как гемостатическое средство при лапароскопии (4-6). Фибриновый клей изготавливается из сочетания фибриногена и тромбина. Тромбин готовится либо из аутологичной или собранной плазмы, а фибриноген обычно подвергнут криорреципитации.
Понятно, что фибриновый клей может использоваться в качестве дополнительного средства при лапароскопической пластике двумя способами: в качестве герметика для упрочнения шитых анастомозов и как заменитель анастомозов с использованием швов. Исследования показали, что фибриновый клей, используемый сам по себе для выполнения трубчатых анастомозов, может вызвать серьезные проблемы (7). Другие исследователи показали, что при использовании фибринового клея в качестве герметика после наложения нескольких отдельных прерывистых стежков существенно экономит время, в частности, при сложных операциях, таких как лапароскопическая пиелопластика и уретеро -уретеростомия (8). Видимо, в настоящее время в лапароскопической технологии наложения швов существует тенденция в пользу автоматического наложения отдельных прерывистых швов, которые могут требовать использования фибриновых герметиков. Совершенствуется и технология нанесения фибринового клея. Надо надеяться, что доступные "кисточки" для микрохирургического нанесения фибринового клея сменят самодельные шприцы, катетеры, трубки, используемые в настоящее время для большей части лапароскопических применений (9). Устройства автоматического нанесения, предварительно заправленные готовыми к употреблению фибриновыми герметиками, могут быть очень удобными для чрезвычайно занятого пластического лапароскопического хирурга. Ведь заранее подготовленные эндоскопические тампоны Авиценна уже заняли свое место в лапароскопическом технологическом арсенале.
3. ТЕХНИКИ УШИВАНИЯ И ВОЗБУЖДЕНИЯ ЖИВОТА
Бенжамен Р. Ли
Одном из наиболее сложных аспектов лапароскопической хирургии является поддержание дисциплины после завершения операционной части лечения. Необходима постоянная концентрация, чтобы избежать осложнений. Существует ряд техник ушивания фасции, когда еще остается пневмоперитонеум. Используя прямую визуализацию, можно выполнить ушивание и убедиться, что сближающий шов не захватывает подлежащую структуру. После десуффляции и ушивания фасции места расположения троакара полежат орошению и контролю поверхностного кровотечения. Для крупных (> 5 мм) мест расположения троакаров используется субэпидермальный кожный шов Викрилом 4-0, а для сближения более мелких разрезов накладываются полоски лейкопластыря.
УШИВАНИЕ ВРУЧНУЮ Ушивание фасции через маленькие кожные разрезы может представлять значительные сложности. Валено прямо
визуализировать фасцию, чтобы убедиться о правильном ушивании. Только передняя фасция должна сближаться для получения надежно укрепленного разреза, поскольку эта уменьшает потенциальный риск повреждения подлежащей кишки. Ручное ушивание фасциального слоя может выполняться 2-0 Викриловым швом, который может использоваться с несколькими различными иглами, пригодными для лапроскопических портов. Конически заостренную иглу UR-6 легко можно вращать, чтобы захватить фасцию. Если это возможно, на фасцию накладывается зажим Кохера, чтобы помочь ее обнажить. Два ретрактора Арми-Мэви можно использовать, чтобы оттянуть кожу и жировую ткань при обнажении фасции. Обычно для ушивания дефекта достаточно одного восьмерко-образного шва, наложенного через всю толщину фасции, необходимо следить, чтобы в стежок не попал сегмент кишки (1).
Две иглы были разработаны специально для ушивания портов троакара. Игла NT (Ethicon Endo-Surgery, inc., Цинциннати, Огайо) использует с одного конца прикрепленный 27-дюймовый полидиоксаноновый шовный материал (PDS) II или покрытый Викрил размером 2-0 или 9. Игла TN располагается в правом углу на краю фасции и проходит через фасцию. Игла J (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо) прикрепляется с двух сторон к 18-дюймовому PDSS II или Викрилу с покрытием размером 2-0 или 0. Каждая игла J вводится параллельно краю фасции и поворачивается на 90 градусов через края фасции (рис. 3-1).
УСТРОЙСТВО КАРТЕРА-ТОМАСОНА
Устройство для точечного ушивания фасции Картера Томасона (Inlet Medical, Eden Prairie, Миннесота)» представляет собой тиски с одной подвижной губкой на конце острого с игольчатым кончиком зажима (рис. 3-2). Эта конструкция имеет три "степени свободы": (1) трансляционное движение в и из брюшной полости, (2) вращательное движение и (3) концевой захват тисками, который делает возможным захзатить шовный материал (2). Эти тиски открыты в активном состоянии, чтобы можно было закрепить шов из 2-0 Викрила с двумя иглами внутри тисков устройства. Путем ретракции зажима с рукояткой, снабженного пружинкой, можно раскрыть тиски и захватить шов.
Рис. 3-1. Ушивание вручную. А, Игла NT (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо) вводится в разрез, так что игла располагается з правом углу на крае фасции. Игла направлена под углом вперед и проходит через фасцию. Противоположный край фасции прошивается таким же образом. В случае необходимости может быть использовать восьмеркообразный шов. В. Игла J (Ethicon Endo-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо) прикрепляется с двух сторон к шовному материалу и вводится параллельно краю фасции и затем зращается на 90 градусов через фасцию. Вторая игла J проводится через противоположный край фасции.
Первое прохождение устройства Картера-Томасона должно начинаться на стороне разреза в сторону от камеры для
оптимальной визуализации и места расположения шва при втором прохождении устройства. Под прямым контролем зрения кончик иглы, удерживающий шов, входит латерально от разреза под прямым контролем зрения з брюшной полости и продвигается в сторону от камеры. Рукоятка с пружинкой оттягивается назад, оставляя шов свободным. Когда шоз освобожден, тиски приближаются под прямым контролем зрения, и устройство вынимается, а одна петля шва остается проведенной сквозь один край фасции.
Устройство Картера-Томасона затем вводится в противоположную, проксимальную сторону разреза, тоже под прямым контролем зрения. Действующая губка тисков отрывается, и петля шва захватывается и протягивается через разрез. Зажим, помещенный через другой троакар, может использоваться, чтобы подвести петлю шва к тискам устройства Картера-Томасона. Концы шва завязывают, и исследуется ушитие фасции на предмет кровотечения и попадания з шов внутренностей. После того, как швы на фасцию наложены, но не зазязаны, троакар можно ввести повторно, чтобы поместить камеру для прямого наблюдения за ушитием в других местах.
Конический металлический ввод входит вместе с устройством, но возможно и наложение шва под пальцевым контролем. Указательный палец не доминантной руки закрывает дефект брюшной станки, чтобы предупредить потерю пневмоперитонеума. Этот палец также пальпирует край фасции, чтобы правильно направлять положение иглы.
РИС. 3-2. Продолжение. В Устройство, заряженное 2-0 Викриловой нитью, проводится через фасцию, под прямым контролем зрения, со стороны, расположенной дальше от камеры, и шов высвобождается. С. Затем устройство повторно вводится на противоположной стороне разреза, и тисочки открываются, чтобы захватить шов. D. Тисочки удерживаются в закрытом состоянии, шовный материал вытягивается из брюшины, и выполняется окончательная инспекция разреза, чтобы проверить адекватность ушивания и убедиться, что в шов не попали внутренности или сальник. Шов может быть помещен на не завязан, так чтобы можно было снова поместить троакар для наблюдения за хирургическим полем или в помощь при закрытии других мест введения троакаров. Е. Конические устройство ввода может поддерживать пневмоперитонеум и помогать при наложении швов.
Рис. 3-2. Устройство для ушивания фасции Картера-Томасона (Inlet Medical, Eden Prairie, Миннесота), А. Устройство КартераТомасона имеет три "степени свободы" (см. текст). Действующая губка тисков на кончике игольчато -аостренного зажима увеличивает маневренность инструмента. После удаления троакара палец хирурга используется для сохранения пневмоперитонеума.
УСТРОЙСТВО ENDOCLOSE
Устройство EndoClose (Auto suture, Норфолк, Коннектикут) - это одноразовый пружинный тупой стилет, с крючком, который может втягиваться назад в чехол, когда игла 14 калибра проталкивается сквозь брюшную стенку (3). Это устройство имеет две "степени свободы" : (1) Трансляционную (внутрь и наружу) и (2) ротационную (вращательную. Он используется вс многом аналогично устройству Картера-Томасона.
Хирург заряжает EndoClose, нажимая кнопку на верхушке, затем помещает петлю шва в надрезанную порцию внутреннего обтуратора (рис. 3-3). Хирург освобождает кнопку, оттягивая крючок и пряча шов Б кончике устройства. Он или она вводит EndoClose в одну сторону разреза, в брюшину, затем нажимает кнопку, чтобы вышла нить. Концы шза снаружи закрепляются, чтобы не спутывались и для легкости ориентации. Хирург затем вводит повторно устройство EndoClose на противоположной стороне разреза, через фасцию, и нажимает на кнопку, чтоб обнажить надрезанный конец стилета. Хирург использует конец с надрезом, чтобы подцепить шов и протянуть его через разрез, сделав стандартный узел, завязываемый вручную, для окончания процедуры ушивания фасции.