3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Во время нефрэктомической части операции камера проводится через пупочный порт, и хирург действует через участки троакаров, расположенных на верхней средней линии и латерального. Ассистент для ретракции при левосторонней операции может использовать надлобковый участок.

По мере того, как выделение приближается к дистальной части мочеточника, хирург может воспользоваться надлобковым участком троакара для выделения (иссечения).

Для ретракции печени, ободочной кишки, мочеточника или почки по мере необходимости могут размещаться дополнительные троакары (2- и 5-мм) (рис. 6-5). Порт по средней линии непосредственно краниально к верхнему порту может использоваться для ретракции желчного пузыря и печени при правосторонних изменениях. Порт на передней аксиллярной линии может использоваться в помощь при латеральной ретракции почки или медиальной ретракции ободочной кишки. Часто дополнительного порта можно избежать; вместо этого через брюшную стенку под прямым контролем зрения вводится шовная нить на прямой игле, под структуру, чтобы приподнять ее, и затем выводится назад через брюшную стенку. После того, как шовные нити были использованы для того, чтобы поднять структуру в брюшной полости, они могут удерживаться на месте с помощью гемостата (рис. 6-6).

Рис. 6-5. Когда необходима ретракция, можно установить дополнительные порты при правосторонней (А) и левосторонней (В) операциях.

1-правая почка; 2-печень; 3-камера; 4-ретракция; 5-левая почка; 6-нисходащая ободочная кишка;

Рис. 6-6. Дополнительная ретракция мочеточника может достигаться без наложения дополнительного троакара. Прямую иглу с шовной нитью можно провести под прямым контролем зрения через брюшную стенку, и назад из брюшной стенки. После того, как игла вынута, гемостат, наложенный на шов, может фиксировать приподнятую структуру, освободит руки одного из хирургов для других манипуляций. 1 -игла Кета; 2-правая почка; 3-мочеточник.

ХОД ОПЕРАЦИИ

Лапароскопическая нефрэктомия с открытым выделением дистальноао мочеточника

Пациент поворачивается таким образом, чтобы его бедра были в положении, близком к горизонтальному, игла Вересса вводится в пупок, и брюшная полость инсуффлируется. Хирург помещает первый 10/12 мм троакар на латеральную сторону пупка (ипсилательно к опухоли), предпочтительно используя визуальный обтуратор. Затем он располагает остальные троакары под прямым контролем зрения. Если пациент прежде переносил операции с разрезом средней линии живота, игла Вересса и троакар т должны вводиться латерально прямой мышце на уровне пупка.

Мобилизация ободочной кишки

Стол поворачивается так, чтобы пациент был в положении на боку, и задняя часть брюшины разрезается от уровня подвздошных сосудов и до печеночного изгиба следа и до селезеночного изгиба справа (рис. 6-7). Более краниальное обнажение может потребоваться для паренхимального инвазивного патологического изменения, требующего выполнения радикальной нефрэктомии. Ободочная кишка мобилизуется медиально путем снятия почечно-ободочных связок, и боковые связки фасции Жерота оставляются на месте, чтобы предупредить медиальное падение почки во время выделения (рис. 6-8). Если этот этап выполнен правильно, ободочная кишка должна пассивно отодвигаться медиально при вращении стола.

Рис. 6-7. В процессе правостороннего иссечения линия Толдта разрезается, и ободочная кишка отодвигается. 1-восходящая ободочная кишка; 2-линия Толдта; 3-печень.

Нефрэктомия

Мочеточник идентифицируется медиально от нижнего полюса почки, и рассекается в сторону ворот почки (рис. 6-9). Если подозревается инвазивное повреждение позвоночника, иссечение должно включать широкий тканевой край. Это иссечение может быть более трудным у пациентов с постоянными стенками из-за периуретеральной реакции. Мочеточник выделяется в краниальном направлении, идентифицируются почечные ворота, и тщательно выделяются крупные сосуды. Обычно в этих условиях идеально подходит тупое выделение с помощью 5-мм отсосного устройства.

Хирург идентифицирует и накладывает лигатуры на артерию и разделяет ее либо с помощью эндо-сосудистого степлера для желудочно-кишечного анастомоза (GIA), либо с помощью многочисленных скобок, накладываемых устройством для наложения 10-мм скобок (рис. 6-10).

Рис. 6-8. Почечно-ободочные связки разрезаются, делая возможной полную мобилизацию ободочной кишки. 1-правая почка; 2- почечно-ободочные связки; 3-печень; 4-восходящая ободочная кишка.

Рис 6-9 Мочеточник идентифицирован и поднят. Выделение вдоль мочеточника до ворот почки. 1-мочеточник, 2- правая почка; 3- печень.

Рис. 6-10. Почечная артерия идентифицируется, когда в помощь выделению используется мягкое отсасывание. Артерия пересекается эндоскопическим сосудистым степлером. 1-мочеточник; 2-правая почечная артерия; 3-правая почечная вена.

Рис. 6-11. Почечная вена разрезается с применением эндососудистого GIA степлера. 1 -мочеточник; 2-правая почечная вена.

После того, как убедились, что добавочных артерий нет, хирург идентифицирует и осматривает вену; определяет; все поясничные, надпочечниковые или добавочные ветви и разрезает их между наложенными скобками, прежде чем заняться почечной веной. Затем хирург разрезает почечную вену, используя эндо-сосудистый степлер GIA (рис. 6-11).

После обеспечения сосудистого контроля почка свободно выделяется либо внутри, либо вне фасции Жерота, в зависимости от локализации и от стадии опухоли (рис. 6-12). Обычно для разрезания жировой периренальной клетчатки при сохранении гемостаза требуется гармонический скальпель или прижигатель (см. главу 5)

Рис. 6-12. Верхний полюс, нижний полюс, и задние связки почки тупо освобождаются путем острого рассечения или электроприжигания. 1-восходящая кишка; 2-правая пйчка; 3-верхний полюс почки; 4-печень.

Уретерэктомия

Перитонеальный разрез продолжается вниз над подвздошными сосудами и медиально до медиальной пупочной связки, чтобы полностью обнажить мочеточник (рис. 6-13). Хирург выполняет выделение мочеточника каудально вниз до таза, не забывая о том, что кровеносные сосуды обычно локализованы антеро-медиально в проксимальной трети мочеточника, медиально в средней трети и латерально в дистальной трети. В области первичной опухоли окружающую ткань следует оставить, чтобы обеспечить адекватный край опухоли Более мелкие сосуды прижигаются электрокаутеризацией, сосуды покрупнее лигируются скобками до рассечения.

Для выделения на уровне подвздошных сосудов хирург меняет положение, используя надлобковый троакар для продолжения мобилизации мочеточника. Выделение выполняется возможно дистальнее вглубь таза. Необходимо мобилизовать мочеточник под подвздошными сосудами, чтобы выполнить остальное выделение через нижнюю часть средней линии или латеральный