3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Рис. 5-14. А, Надпочечнико-сберегающая правосторонняя радикальная нефрэктомия. Острое каутерное выделение используется для высвобождения всех надпочечнико-ободочных связок. Нижняя ретракция образца облегчает обнажение этой хирургической плоскости. В. Если надпочечник удаляется при правосторонней радикальной нефрзктомии, адреналовая вена должна идентифицироваться на ранних этапах процедуры. Эта вена затем подлежит пересечению между зажимами или с помощью эндоваскулярного степлера, чтобы предупредить травматическое рассечение в месте впадения вены в полую вену. Верхние связки, включая мелкие надпочечниковые артерии, пересекаются между скобками электрокаутером, по мере необходимости.

Рис. 5-15. А. Надпочечнико-сберегающая левосторонняя радикальная нефрэктомия. Острое выделение и электроприжигание используются для освобождения всех связок между надпочечником и почкой, ободочной кишкой и селезенкой. Нижняя ретракция образца облегчает обнажение этой хирургической плоскости. Обратите внимание, что почечная вена была разделена до места, где она сливается с левой надпочечникозой веной. В. Если надпочечниковая железа должна удаляться при левосторонней радикальной нефрэктомии, нужно идентифицировать надпочечниковую вену и рассечь ее между скобками. Отметьте, что почечная вена была разделена после ее слияния с левой надпочечниковой веной. Верхние связки, включающие мелкие надпочечниковые артерии, разделены между зажимами электрокаутером по мере необходимости.

Пересечение мочеточника

Если он не был рассечен при выделении верхнего полюса, мочеточник рассекается теперь, между наложенными скобками. Мочеточник не должен расекаться прежде чем не будут фиксированы почечные воротка, поскольку мочеточник придает стабильность образцу и обеспечивает анатомическую ориентацию в процессе выделения ворот.

Захват образца.

Для облегчения удаления иссеченного образца выполняется его внутрибрюшной захват. Если образец должен быть удален

через разрез интактным, рекомендуется использовать устройство и сумку для удаления Endocatch (хирургическая корпорация США, Норфолк, Коннетикут), или аналогичное устройство. Инструмент Endocatch состоит из пластикового мешка, соединенного с самооткрывающимся гибким металлическим кольцом. Основным преимуществом самооткрывающейся сумки является то, что образцом можно легко манипулировать через открытую сумку одним зажимом. Endocatch выпускается двух размеров, 12-мм с сумкой глубиной 6 дюймов и 15-мм с сумкой глубиной 8 дюймов. 15-мм устройство обычно бывает необходимо для образцов радикальной нэфрэктомии и проводится непосредственно через кожу после удаления 10-мм троакара.

Для захвата образца хирург располагает лапароскоп в порте нижнего квадранта (10-мм) замещает пупочный троакар устройством Endocatch. Для размещения 15-мм сумки хирург удаляет троакар и проводит устройство непосредственно через разрез. Он поднимает почку 5-мм щипцами над печенью или селезенкой, раскрывает сумку Endocatch и осторожно опускает образец в сумку (рис. 5-16). После этого сумка закрывается и начинается выполнение периумбиликального (вокруг пупочного) разреза.

До удаления троакара, введения 15-мм Endocatch и захвата образца предварительно наложить под прямым контролем зрения заготовку шва, закрывающего фасцию, на месте 10-мм порта (см. главу 2). После того, как сбрззгц оказался в устройства Endocatch, сумка закрывается, и устройство Endccatch и верхняя часть сумки вынимаются через место расположения троакара (рис. 5-1 /А). Устройство высвобождается из сумки после обрезания шовной нити (рис. 5-173;. Делается кожный разрез 4- 6-см для извлечения сумки и образца, и фасция разделяется путем электроприжигания. Во время этой манипуляции образец и сумка защищаются указательным пальцем хирурга, положенным вдоль образца через место введения троакара (рис. 5-17С).

Рис. 5-16. Помещение образца в раскрытое устройство Endocatch проведенное через пупочный участок троакара. Отметьте, что камера расположена в латеральном порте, и манипуляции с образцом проводятся с помощью верхнего троакара на средней линии. Пупочный троакар удалален для удобства работы с 15-мм Endocatch.

1-сумка Endocatch; 2-камера.

Рис. 5-17. Удаление интактного образца А. После того, как образец окажется в сумке Endocatch, сумка плотно завязывается, и устройство и сумка вынимаются через участок троакара. Верхняя часть сумки должны быть над кожей. В. Шовная нитиь перерезается, устройство высвобождается из сумки. С, Делается кожный разрез 4- 6-см для извлечения сумки и образца. Фасция разделяется электрокаутером. указательным пальцем хирурга, положенным вдоль образца через место введения троакара. 1- шовная нить; 2-сумка Endocatch; 3-фасция.

Альтернативно, почку можно удалить через разрез Пфанненштиля. Устройство Endocatch и сумка сначала помещаются через разрез, сделанный по средней линии на несколько сантиметров выше лобка. Сумка и образец удаляются через разрез Пфанненштиля (рис. 5-18).

Рис. 5-18. Альтернативная экстракция интактного образца через разрез Пфанненштиля. Устанавливается надлобковый 10-мм порт по средней линии, и затем заменяется устройством Endocatch. Образец фиксируется внутри сумки и экстрагируется через 4-6-см разрез Пфаннеыштиля. 1 -сумка Endocacth; 2-правая почка: 3-камера

Если образец подлежит измельчению, сумка Endocatch может не удовлетворять требованиям, поскольку материал сумки легко может быть порван при измельчении образца. Рекомендуется использование сумки для захвата образца Lapsac (Cook Urological, Inc., Спенсер, Индиана), которые выпускаются двух размеров: (5x8 дюймов и 8x10 дюймов). Они изготавливаются из двойного слоя пластмассы и нерастяжимого нейлона, и, как было показано, непроницаемы для бактерий и опухолевых клеток (5). Эта сумка не привязана ни к какому кольцу или инструменту, и вводится в брюшную полость через участок порта в нижнем квадранте после того, как будет намотана на ствол лапароскопических щипцов; струна для вытягивания сумки должна находиться внутри сумки, когда она на нее намотана. Порт удаляется, и Lapsac проводится прямо через стенку брюшной полости (рис. 5-19). Однако образец радикальной нефрэктомии должен располагаться над селезенкой или печенью до того, как сумка будет введена в

брюшную полость. После того, как сумка окажется в брюшной полости, порт снова ставится с помощью тупого обтуратора.

Рис. 5-19. Введение сумки для захвата органа Lapsac через латеральный 10-MM участок троакара. Обратите внимание, что сумка наматывается вокруг нетравматических щипцов и затем вводится через участок троакара. Фактический порт удаляется при этой манипуляции, поскольку сумка оказывается захваченной троакаром, разрывая герметичный шов.

После введения Lapsac она развертывается внутри брюшной полости и точно ориентируется, дно ее находится в полости таза. Такое расположение играет решающую роль для облегчения захвата образца. Сумка удерживается раскрытой ниже соответственного края печени или селезенки, так что образец можно медленно продвигать над краем селезенки или печени и в открытую сумку Lapsac. Располагать образец внутри LapSac часто затруднительно, особенно когда имеется только три порта, через которые хирург может работать. Боковой 3-мм троакар и щипцы могут помочь удержать сумку раскрытой (рис. 5-20). Для манипуляции сумкой во избежание перфорации следует использовать атравматические щипцы. Когда образец окажется внутри LapSac, ухватывается струна для вытягивания, натягивается, и вытаскивается через 10-мм пупочный порт, который также

..втягивает в порт горлышко сумки (РИС. 5-21)

Рис. 5-20. После того, как сумка LapSac для захвата, оказывается внутри брюшной полости, заменяется 10-мм порт, и сумка разворачивается. Для помещения образца в сумку нужно установить латеральный 5- или 3-мм порт, чтобы помочь удерживать сумку раскрытой. 1 -правая почка.

Рис. 5-21. После того, как образец оказывается внутри сумки Lapsac для захвата, сумка туго завязывается и протягивается череа 10-мм боковой троакар. 1 -троакар; 2-правая почка.

Вынимание образца

Если образец удаляется интактным вместе с сумкой Endocatch, делается 4- 5- мм околопупочный разрез, через который вставляется умбиликальный порт, или разрез Пфанненштиля (см. рис. 5-17С). По меньшей мере 2 см разреза могут быть спрятаны внутри пупочной складки, что способствует хорошему внешнему виду шва. Нужно следить, чтобы не было перфорации сумки на этом этапе, что играет решающую роль. Фасция раскрывается, образец высвобождается. Если образец должен быть подвергнут измельчению, струна для вытягивания LapSac вытягивается через пупочный порт, протаскивая горлышко мешка в чехол. Чехол затем удаляется, так что горлозина мешка остается на животе. Пневмоперитонеум должен сохраняться на

протяжении всего процесса измельчения, так что за внутрибрюшной частью сумки можно следить лапароскопически, на предмет возможной перфорации. Мешок плотно притягивается в животу, и начинается измельчение. Хирургические полотенца размещаются вокруг мешка, и все операционное поле закрывается для предупреждения загрязнения участка порта брызгами измельченного образца. Измельчение может выполняться либо вручную, либо с помощью высокоскоростной электродробилки. Если доступна электрическая тканедробилка, она должна быть подсоединена к пристеночному отсосу, а ножная педаль должна быть под ногами хирурга. Измельчитель Кука (Cook Urological, Inc., Спенсер, Индиана), например, состоит из камеры, захватывающей ткань, и 10-мм барабана, который содержит вращающееся выдвижное лезвие. При плотно подтянутой кверху горловине мешка барабан вводится в мешок и вращается назад и вперед по почечной такни (рис. 5-22А). После достижения контакта с образцом отсос включается и ножной педалью активируется выдвижное лезвие. Каждые несколько минут аспирируемые почечные фрагменты должны удаляться из захватывающей камеры, чтобы обеспечить максимальное поддержание отсасывания. Для профилактики аспирации и перфорации мешка важно сохранять постоянную тракцию мешка вверх, для поддержания постоянной лапароскопической визуализации мешка, и использовать короткие контролируемые движения дробилки вперед-назад. Обычно используется поочередное электрическое измельчение и измельчение вручную, что облегчает удаление фиброзных фрагментов. Одна только электродробилка при фиброзных почках не эффективна.

Для измельчения вручную в мешок вводится зажим Келли или кольцевые щипцы для фрагментации почки (рис. 5-22В). Кусочки почечной ткани регулярно извлекаются из мешка, пока остаточная масса достаточно мала, чтобы ее можно было вынуть через разрез порта. После того, как остаточный образец уменьшен до примерно 10 мм в диаметре, сумка вынимается, и 10-мм троакар снова вводится для сохранения пневмоперитонеума (рис. 5-22С).