3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdfкоторое тратится на вынимание иглы, перезаправка иглонаправителя, оттягивание ткани и обеспечение противонатяжения неправильно наложенного стежка делают хорошую подготовку особенно важной в лапароскопической хирургии.
Когда игла находится в иглонаправителе, хирург продвигает лапароскоп, чтобы видеть крупный план участка наложения швов и использует зажим для того, чтобы подставить ткань к кончику иглы. При открытой хирургии кончик иглы входит перпендикулярно поверхности ткани, и'остальная часть иглы мягко следует по его дуге. Удержание иглы до того, как иглонаправитель будет освобожден, позволяет избежать докучного обратного соскальзывания кончика иглы в ткань. Альтернативно, вместо фиксации иглы щипцами хирург может переустановить иглу дальше по
изгибу и продвинуть ее через ткань, пока не покажется изрядная часть иглы. Затем хирург просто схватывает иглу направителем, чтобы завершить наложение стежка. Этот последний маневр позволяет избежать повторного избыточного захватывания иглы щипцами и использует преимущество самоподнимаемости многих игло-направителей.
Endostitch
Endostitch (Autosuture, Норфолк, Коннектикут) - это простое в применении одноразовое устройство для наложения шва через 10-мм порт, которое устраняет необходимость в отдельном зажиме и иглонаправителе (рис, 2-12). Оно особенно хорошо подходит для выполнения лапароскопической пиелопластики. Две губки инструмента проводят прямую иглу с присоединенной шовной нитью назад и вперед, и им можно работать одной рукой. Сначала выбирается нужный шовный материал и заправляется в инструмент. Затем ткань-мишень помещается между губками тисков, и рукоятки инструмента сжимаются, сводя губки вместе. При этом кончик иглы входит в ткань и в головку противолежащей губки. Рычаг темного цвета, расположенный на рукоятке, поворачивается, чтобы заставить принимающую губку удерживать иглу, и губки раскрываются, выполняя стежок (см. далее обсуждение наложения швов). Можно использовать плетеные синтетические абсорбируемые нитки, плетеный нейлон, плетеный шелк и плетеный полиэстер, и размеры в пределах от 0 до 4 .
Завязывание узла Лапароскопическое завязывание узла грубо можно разделить на экстракорпоральное и внутрикорпоральное.
Множество различных узлов и способов их вязания для использования их в лапароскопической хирургии были изобретены или заимствованы из других областей (у рыболовов, ковбоев и отоларингологов). По нашему мнению хирург должен быть знаком с двумя - тремя видами экстракорпоральных узлов и одним-двумя методами завязывания внутри-корпоральных узлов.
Экстракорпоральные узлы обычно дают большее натяжение ткани при завязывании и проталкивании узла, чем внутрикорпоральные узлы. Кроме того, 40-60 см шва, которые протягиваются через стежок при экстракорпоральных методах, могут мацерировать и отпилить более нежные ткани. Последним недостатком экстракорпорального завязывания узлов является утрата внутрикорпорального давления .СОг. Эта утрата может быть смягчена наложением пальца на устье троакара в процессе завязывания узла. Техникой внутрикорпорального завязывания узла технически сложнее овладеть, и обычно она требует больше времени. Однако этот метод предпочтительнее для микрохирургических техник и для тонких
тканей.
Экстракорпоральное завязывание узлов.
Классический экстракорпоральный узел, квадратный узел, требует большой длины нити (80-120 см). После проведения иглы через ткань хирург захватывает нить иглонаправителем сразу позади иглы и вытягивает ее из троакара. В этот момент оба конца шовной нити лежат вне тела пациента. Формируются чередующиеся полуузлы и продвигаются по отдельности вперед к ткани с помощью узлотолкателя (рис. 2-14).
Рис. 2-14. Завязывание экстракорпорального квадратного узла. А, Набрасывается полуузел. В. Оба свободных конца удерживаются одной рукой, и для продвижения узла вперед используется узлотолкатель. С, В процессе завершения вязания узла узлотолкатель прикладывает давление к нити, и не непосредственно над узлом.
Хирург должен следить, чтобы набрасывать узлы по очереди в противоположных направлениях, что позволяет получить правильный "квадратный" узел. Далее, хирург удерживает оба конца в одной руке и держит свободные концы под натяжением, продвигая вперед толкатель. |Чабрасывание узла хирурга на первую узловую сцепку помогает поддерживать соответствующее натяжение ткани, пока формируется второй полуузел. Завязывая множество полуузлов сразу, но продвигая их по одному за один раз (во избежание воздушного узла), можно сэкономить время и не допустить потери СО2 Вторым популярным и заслуживающим доверия экстракорпоральным узлом является замыкающий скользящий узел
Редера (см. выше описание наложения петлевой лигатуры и рис. 2-9). Преимущество узла Редера над квадратным узлом состоит в том, что весь узел формируется вне тела и продвигается единым рывком при выполнении стежка. Эта особенность может быть особенно полезной при сближении тканей под натяжением. Хотя стандартный узел Редера требует для вязания от 20 до 30 секунд, общее время, необходимое для выполнения простого прерывистого стежка, не длиннее, чем при использовании квадратного узла. Узел должен быть достаточно длинным, чтобы оба конца могли лежать вне тела, после того, как игла будет пропущена через дефект. Сначала над устьем троакара выше на 4-6 дюймов формируется простой полуузел и зажимается двумя пальцами. Ассистент кладет палец на устье троакара, чтобы предупредить утрату СО2. Далее, один из концов нити оборачивается вокруг двух нитей несколько раз: для плетеного и кетгутового материала требуется как минимум три витка; для монофиламентного (одножильного) материала - от 5 до 7 витков. Узел оканчивается либо (1) проведением свободного конца шва через две пряди и затягивания его, либо (2) оборачиванием свободного конца вокруг одной из прядей с последующим протягиванием конца назад через первую петлю, образованную под полуузлом. Узлотолкатель используется для продвижения иглы вниз к ткани, как было описано ранее для квадратного узла. Другой пол у узел или два пол у узла могут быть наброшены на вершину этого узла для максимальной безопасности. Системы Endosuture и Surgiwip (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) упрощают процесс зазязывания узлов, подавая нить с предварительно заправленным узлотолкателем. Это устраняет необходимость этапа захвата многоразового узлотолкателя и наложения его на шов. В системе Endosuture маленький одноразовый узлотолкатель и шовный материал заправляются в металлическую рукоятку многоразового использования, которая затем действует как узлотолкатель после экстракорпорального завязывания узла обычным способом. Система Surgiwip работает во многом аналогично петлевой лигатуре Surgitie, описанной выше: проксимальный конец пластикового узлотолкателя откусывается, и присоединенная нить протаскивается к узлу, по мере продвижения вперед узлотолкателя, Эта система позволяет использовать множество видов шовного материала разных размеров и прямые, изогнутые и лыжеобразные иглы.
Коннектикут). Игла и шовная нить поступают с предварительно заправленным го, как узел завязан, хирург отламывает кончик узлотолкателя, и оттягивает тянуть узел. Можно использовать прямую (слева), лыжеобразную (в центре) и
ариантов этого основного хирургического квадратного узла (улыбающаяся еро-подобный), но описанная здесь последовательность достаточна для ля инструментов открытой хирургии (рис. 16A-D) и должен сходить в Умение преобразовывать квадратный узел в скользящий узел полезно для
сближения тканей под натяжением (рис. 2-16Е-Н). После вязания скользящего узла он продвигается к месту своего расположения на ткани и там снова преобразуется в квадратный уЗ'ёл, который затем плотно затягивается. Для завершения узла добавляются дополнительные полуузлы, и шовная нить обрезается с оставлением 6-мм кончиков.
Рис. 2-16 Внутрикорпоральное завязывание квадратного узла А-D, формирование квадратного узла с помощью инструментов Е-Н, преобразование квадратного узла в скользящий узел. Способность выполнять это преобразование полезно для того, чтобы не получались "воздушные узлы"
Endostitch После наложения простого стежка с помощью устройства для наложения швов, как было описано выше, губки инструмента можно сомкнуть, и инструмент вытащить наружу через 10-мм порт, чтобы завязать экстракорпоральный узел. Однако такой подход ограничивает хирурга необходимостью делать один стежок за одну заправку устройства (~-$25-30/на одну заправку). Для наложения множества отдельных стежков предпочтительно использовать внутрикорпоральные узлы или непрерывный шов: короче говоря, игла проводится между губками Endostitch, и для укладывания свободного конца шовной нити между двумя губками используются щипцы-зажим (рис. 2-17А и В). Далее, игла проводится назад к исходной губке (рис. 2-17С), и шовная нить протягивается через петлю с образованием первого полуузла (рис. 2-17 D и Е). Хирург повторяет эту последовательность действий несколько раз, чтобы набросить последовательно несколько полуузлоз и завершить формирование узла.
Рис. 2-17. Внутрикорпоральный узел, завязанный с помощью лапароскопического устройства Endostitch для наложения швов (Autosuture, Норфолк, Коннектикут). А, наложен стежок. В, Рукоятка устройства сжимается, чтобы сомкнуть губки, и игла проводится к противоположной стороне. Для укладки свободного конца шовной нити между губками устройства используются щипцы-зажим. С., игла снова проводится назад к другой губке. D. Губка тянется с иглой и шовным материалом через петлю для формирования первого полуузла. Е, С помощью зажима-щипцов и Endostitch прикладывается противотяга, чтобы пододвинуть накид к ткани.
Рис. 2-18. Устройство для внутрикорпорального завязывания узлов Suture Assistance и зажим-щипцы (Ethicon-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо). Основная единица состоит из рукоятки и ствола. Шовная нить заправляется с заранее сформированными узлами, и зажим-щипцы вводятся отдельно, но на этой фотографии они уже на инструменте. Рукоятка сжимается, чтобы сблизить губки. Нажатие на черный рычаг на верхушке рукоятки сближает заранее сформированную петлю и накидывает предварительно завязанный узел. Б кружке - крупный план заправленной петли с сжимающими губками и присоединенной шовной нитью. После того, как стежок наложен, игла проводится назад через маленькую петлю на нижней губке.
Suture Assistant. Устройство Suture Assistant (Ethicon-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо) это атравматичный зажим-щипцы, который тоже набрасывает предварительно сформированный узел. Этот инструмент для завязывания узлов легок в эксплуатации, проходит через 5-мм порт, и позволяет избежать завязывания длинного внутрикорпорального узла благодаря заранее сформированного патентованного узла Duraknot (Ethicon-Surgery, Inc., Цинциннати, Огайо). В литературе нет данных о сравнительной прочности этого узла по сравнению с узлом Редера или классического узла хирурга.
Базовая единица Suture Assistant состоит из рукоятки и 5-мм ствола, на который заправлены различные шовные нити (рис. 2- 18). После заправки соответствующей шовной нити на ствол последний проводится через 5-мм порт для введения иглы и шовной нити в тело. Затем игла зажимается отдельным направителем и накладывается стежок. В помощь иглонаправителю при наложении стежка и протягивании иглы через ткань используются сжимающие губки устройства (рис. 2- 18, крупный план). Когда стежок выполнен, игла снова сжимается иглонаправителем и проводится через маленькую заранее сформированную петлю из шовной нити, которая свисает с конца одной из сжимающих губок.(рис 2-19А-С). Губки Suture Assistant размещаются вблизи возможного места для узла и остальной отрезок шовной нити протягивается через маленькую петлю с помощью иглонаправителя. Далее, маленький черный рычаг на верхушке рукоятки оттягивается книзу приблизительно наполовину. При этом начинает затягиваться предварительно сформированный замыкающий скользящий узел; рычаг должен оттягиваться книзу, пока петля почти не исчезнет, но не так плотно, чтобы фактически набросить узел на место. Затем губки смыкаются и продвигаются к участку расположения узла, причем нитедержатель используется, чтобы
подтягивать остающееся провисание. Наконец рычаг на рукоятке инструмента полностью оттягивается назад, для окончания затягивания узла (рис. 2-19 D-E). Затем инструменты вынимаются из места своего расположения и узел обрезается.
Suture Assistant идеален для наложения простых прерывных швов (одна заправка/один стежок) и может использоваться для кисетных швов. Кроме того, шовная нить достаточно длинна, чтобы можно было выполнить заранее подготовленный короткий сплошной шовчик.
