3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdf
Рис. 1-7. А. Троакар, помещенный строго перпендикулярно фасции, делает возможным нахождение на одной линии участков входа на передней и на задней фасции после удаления троакара и они будут находиться под натяжением в процессе рассечения. В. Троакар, размещенной слегка под углом, направленным в сторону рассечения, оставляет передний и задний участки входа расположенными уступами, и дает возможность производить рассечение при меньшем натяжении на коже.
В настоящее время доступны два троакара со зрительным обтуратором. В 12-мм Visiport (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) используется потайное лезвие, которое выдвигается с конца обтуратора, когда хирург нажимает на триггер (спусковой крючок) на рукоятке специального пистолета (рис. 1-8). Optiview (Ethicon EndoSurgery, Цинциннати, Огайо), 12-мм и 5-мм система использует два заостренных ребра на кончике троакара, чтобы разделить фасцию и войти в перитонеум (рис. 1- 9). Обе системы делают возможным быстрый вход под прямым контролем зрения, с потенциально меньшим риском повреждения по сравнению со слепым введением троакара.
Рис. 1-8. Система троакара Visiport (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) использует потайное лезвие, которое выдвигается с конца обтуратора, когда хирург нажимает на триггер (спусковой крючок) на рукоятке специального пистолета, чтобы разрезать фасцию, мышцы, и брюшины под прямым контролем зрения. В, После того, как троакар войдет в брюшную полость, Visiport вынимается.
1 -лапароскоп; 2-троакар; 3- лезвие
Рис. 1-9. Система троакара Optiview (Ethicon Endo-Surgery, Цинциннати, Огайо), использует два заостренных лезвия на кончике троакара. За счет мягкого вращательного движения лезвия прорезают слои брюшной стенки и проникают в перитонеум под прямым контролем зрения.
Канюля Хассона
Для пациентов, у которых в анамнезе есть обширные или множественные хирургические процедуры на брюшной полости, или перитонит, может использоваться техника размещения первоначального порта Хассона. Система Хассона состоит из воронкообразого клапана с фиксирующей распоркой, переходного конуса и тупоконечного обтуратора (рис. 1-10). На коже делается 2- 3- см разрез с месте введения, пред-перитонеальная жировая клетчатка отодвигается с поверхности фасции, и фасция разрезается. Брюшина приподнимается с помощью пары зажимов и остро раскрывается. Хирург убеждается-й том, что вошел в полость брюшины, путем прямого зрительного контроля или введя указательный палец в полость брюшины.
Накладываются два фасциальных опорных шва из одной нити размером 0 на край брюшины. Эти швы в конце процедуры могут использоваться для того, чтобы закрыть место введения троакара. Система Хассона вводится через перитонотомию, и в кожный разрез для закрытия отверстия проталкивается конусовидный патрубок, что должно предупредить выход СО2 при инсуффляции. Фасциальные швы фиксируют троакар к брюшной стенке и помогают удержать на месте конусовидный патрубок. Присоединяются трубки для инсуффляции, и создается пневмоперитонеум.
Рис. 1-10. Система Хассона состоит из воронкообразого клапана с фиксирующими распорками, переходного конуса и тупоконечного обтуратора В На коже делается 2- 3-см разрез с месте введения, подкожная жировая клетчатка отодвигается с поверхности фасции, и фасция разрезается, (продолжение иллюстрации на следующей странице). 1-воронковидный клапан и распорка; 2-переходный конус; 3- тупоконечный обтуратор; 4-брюшина; 5-сальник; 6-ободочная кишка.
Рис. 1-10. Продолжение. С. Брюшина приподнята и остро рассечена. Хирург убеждается в том, что вошел в полость брюшяны, путем прямого зрительного контроля или введя указательный палец в полость брюшины. D Накладываются два фасциальных рассасывающихся опорных шва из одной нити размером 0, включая край брюшины. Эти швы в конце процедуры будут использованы для того, чтобы закрыть место введения троакара. Система Хассона вводится через перитонотомию, и в кожный разрез для закрытия отверстия проталкивается конусовидный патрубок, что должно предупредить выход ССЬ при инсуффляции, Фасциальные швы фиксируют троакар к брюшной стенке и помогают удержать на месте конусовидный патрубок.
РАЗМЕЩЕНИЕ ВТОРИЧНОГО ТРОАКАРА
После того, как первичный троакар размещен, в брюшную полость вводится лапароскоп, и выполняется тщательное наблюдение, чтобы (1) обнаружить любые признаки повреждения в результате введения иглы Вересса и первичного троакара,
(2) спайки и (3) неизвестную до этого патологию. Все вторичные троакары размещаются под прямым контролем зрения. Точное из положение зависит от того, какую именно процедуру предстоит выполнить, от опытности хирурга в лапароскопической хирургии. Троакары, помещенные слишком близко друг к другу создадут сложности при рассечении живота и ограничат движения, поскольку рукоятки и троакару будут сталкиваться.
Прежде размещения троакара хирург пальцем намечает с наружной стороны брюшной стенки предполагаемое место введения троакара. Рассматривая с предполагаемого места область рассечения, используя вид изнутри живота, хирург имеет возможность сделать необходимые поправки при выборе точного участка. Рекомендуемые места для размещения троакаров подробно описаны и указаны на схемах в данном атласе.
Посла того, как место введения определено, лапароскоп направляется таким образом, чтобы кожа просвечивалась, выявпяя кровеносные сосуды и прямые мышцы, которые затем при размещении троакара можно обогнуть. В частности, таким просвечиванием можно идентифицировать крупные нижние надчревные сосуды и избежать их повреждения.
Разрез кожи выполняется лезвием № 15 и № 11 в месте расположения троакара, и при прохождении подкожной ткани до уровня фасции используется кровоостанавливающий зажим. Важно не делать разрез слишком большим; это могло бы привести к постоянной утечке СО?, во время процедуры и к подкожной эмфиземе. Разрез должен быть как раз достаточно велик, чтобы позволить обтуратору и чехлу троакара войти через кожу. Слишком маленький разрез не пропустит троакар через кожу и подвергнет риску перфорации подлежащие структуры, поскольку от хирурга потребуется применить избыточную силу, чтобы войти в брюшную полость. Если троакар в процессе введения внезапно резко продвигается внутрь, хирург может оказаться не в состоянии предотвратить повреждение троакаром кишки, других органов или крупных сосудов. Размещение вторичного троакара состоит из нескольких этапов.
1.Порт инсуффляции на троакаре продвигается в положение закрыто, для предупреждения быстрого ускользания инсуффлята в процессе размещения. 2.Хирург крепко удерживает троакар доминантной рукой, один палец ложится на чехол, чтобы действовать как тормоз. Троакар продвигается за счет постоянного вращательного движения (рис. 1-11).
3.За кончиком троакара ведется постоянное прямое зрительное наблюдение с помощью лапароскопа.
4.Троакар должен направляться слегка в сторону участка рассечения, когда он продвигается в брюшную полость (рис. 1-12). Если троакар продвигается в направлении от участка рассечения, это может создать постоянное натяжение на коже в процессе операции, давление на инструменты, когда они не используются, и большую вероятность утечки газа в месте расположения троакара.
5.После того, как троакар введен, он располагается таким образом, чтобы приблизительно 1,5 см троакар находилось внутри брюшной полости.
6.Шов накладывается на кожу, и каждая нить обвивается вокруг порта
инсуффляции (рис. 1-13), так что троакар легко может быть продвинут вперед по мере необходимости и оттянут назад в пределах шва без того, чтобы его нечаянно выдернули из брюшной полости (рис. 1-14).
Рис. 1-11. При размещении троакара, брюшная стенка приподнимается за счет захвата кожи или поднимания опорных швов, чтобы обеспечить противотягу. Хирург крепко удерживает троакар доминантной рукой, один палец ложится на чехол, чтобы действовать как тормоз. Троакар продвигается за счет постоянного вращательного движения. 1 - мочевой пузырь
Рис. 1-13. Для фиксации троакара шок накладывается на кожу и одна нить обвивается вокруг внутренней части газового клапана. В, Вторая нить обвивается внутри клапана в противоположном направлении. С Две нити завязываются, фиксируя троакар и предупреждая соскальзывание шва с троакара во время манипуляции.
Рис. 1-15. А, Медленное сочение из места введения троакара обычно прекращается вскоре после размещения порта благодаря тампонирующему эффекту троакара. Участок с постоянным кровотечением можно обработать швом в виде восьмерки, проведенным через прямую иглу В. Шов проводится через фасцию и кожу на противоположной стороне входа. С. После второго прохождения шов завязывается на коже.
Рис. 1-16. Ирригатораспиратор может использоваться в качестве тупого инструмента для рассечения. Ткань сначала захватывается кончиком в момент всасывания, а затем протягивается в противоположном направлении вторым зажимом. После того, как откроется плоскость ткани, всасывание прекращается. освобождая ткань. 1 - насасывание
Рис. 1-14. А. После фиксации порта его легко можно продвинуть вперед, если возникнет необходимость. В. Порт можно легко оттянуть назад в пределах шва без нечаянного вытягивания его из брюшной полости или выпадения шва из клапана.
Если кожный разрез слишком велик для троакара, и позволяет утекать СО2, хирург может сузить отверстие чтобы предупредить подкожную эмфизему и утрату внутрибрюшного давления во время манипуляции. Можно наложить шов, чтобы сблизить кожные края раны вокруг троакара. Кроме того, вокруг троакара можно обернуть марлевый тампон, пропитанный вазелином, и прижать его к коже, чтобы герметизировать участок расположения троакара.
Все места расположения троакаров необходимо осмотреть с помощью лапароскопа на наличие кровотечения после введения троакара. Постоянное кровотечение или образование гематомы на латеральном участке введения троакара может указывать на повреждение прямой мышцы или разрыв нижних надчревных сосудов. Медленное просачивание из места введения троакара обычно прекращается вскоре после размещения порта благодаря тампонирующему эффекту троакара. Участок с постоянным кровотечением можно обработать швом в виде восьмерки, проведенным через прямую иглу над и под участком и закрепить на животе (рис. 1- 15).
РАССЕЧЕНИЕ
Рассечение в процессе лапароскопии требует знания тканевых плоскостей. Используя тупое и острое рассечение хирург может задействовать эти плоскости, чтобы обнажить нужные структуры и органы с минимальной травматизаций и минимальным кровотечением. У каждого лапароскопического хирурга есть свои предпочтения в выборе инструментов для рассечения. Многие используют сочетание ножниц с электроприжиганием и тупым рассечением, другие предпочитают кркжовый электрод.
Рис. 1-12. А, Троакар при продвижении в брюшную полость должен быть направлен слегка в сторону участка рассечения. В Продвижение троакара под правильным углем позволяет выполнять рассечение без давления на инструмент. Если троакар был введен под углом от участка рассечения, это может создать постоянное давление на инструменты и троакар в процессе манипуляции.
Кончик ирригатора-аспиратора тоже может использоваться в качестве тупого инструмента для рассечения. Ткань можно захватывать кончиком в момент всасывания. Далее ткань распространяется в противоположном направлении с помощью зажима до открывая тканевой плоскости. Затем всасывание прекращается, и ткань отпускается.
Пневморассечение
Одна из из новейших доступных форм рассечения, выполняется с помощью Пневмодиссектора (Pneumodissector) (Cook Urological, Блумингтон, Индиана). Это устройство работает по принципу, что плоскости здороёой ткани можно рассекать импульсами СО2 под давлением. Воздушное ружье со встроенным регулятором соединяется с источником СО2 Пневморассечение регулируется короткими импульсами подаваемого газа при 50 кв. фунтов /дюйм, когда хирург сдавливает рукоятку. Выходя с сопла для рассечения, газ просачивается также через вентиляционные порты, размещенные по боковой поверхности инструмента, предупреждая повышение внутрибрюшного давления (рис. 1-17).
Рис. 1-17. A. Pneumodissector (Cook Urological, Блумингтон, Индиана) работает на основании принципа, что плоскости здоровой ткани может быть рассечена двуокисью углерода. Пневморассечение регулируется короткими импульсами подаваемого газа при 50 кв. фунтов /дюйм, когда хирург сдавливает рукоятку. В, Выходя с - сопла для рассечения, газ просачивается также через вентиляционные порты, размещенные по боковой поверхности инструмента, предупреждая повышение внутрибрюшного давления 1-печень 2-правая почка 2- пневмодиссектор