3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Майкл Д. Фабрицио.

Почечные кисты - распространенное явление, они обнаруживаются приблизительно у одной трети пациентов старше 50 лет (1,2). Большинство кист не требует хирургического вмешательства; однако некоторые обстоятельства могут потребовать их исследования или удаления. Пациентам с болями, инфекцией или обструкцией может понадобиться иссечение кист. Кроме того, с приходом метода компьютерной томографии (КГ)-и ультразвука выявление неопределенных почечных образований и сложных почечных кист стало довольно частым. Классификационные схемы были разработаны на оснований критериев КТ в помощь хирургам для определения потребности в дальнейших диагностических или лечебных манипуляциях (табл. 8-1) (3). К сожалению, исследования с получением изображения не всегда позволяют поставить диагноз, и для исключения возможности злокачественного процесса может потребоваться хирургическое удаление кисты.

Кроме того, приблизительно 600 000 лиц страдают от аутосомного доминантного поликистоза почек (ADPKD) (4-8).Эти пациенты часто обращаются с первичной жалобой на боли, и им может потребоваться симптоматическое лечение для облегчения симптоматики. В этой главе дается обзор методов обследования и лапароскопического лечения простых и "неопределенных" почечных кист с проявленной симптоматикой.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Пациентам с наличием симптомов, обусловленных простыми кистами, следует рассмотреть проведение лапароскопической

декортикации кист. Обычно лечением первой линии является пункционная аспирация со склерозированием; однако это не всегда эффективно и может представлять значительный риск фиброза, если используется при околоворотных кистах (8-12). Почечные кисты могут также вызывать обструкцию коллекторной системы, сжимать почечную паренхиму или вызывать спонтанную геморрагию, индуцируя боль и гематурию. Кроме того, они могут инфицироваться или могут вызывать обструктивную уропатию и гипертонию. Лапароскопический подход является минимально инвазивным способом произвести декомпрессию кист под прямым контролем зрения.

Лапароскопическая марсупиализация, декортикация или снятия покрова почечных кист успешно снимает боль у до 83% пациентов с ADPKD (4-8, 13). Большинство пациентов с размером почечных кист больше 3 -см рано или поздно начинают испытывать боль. Те пациенты, у которых кистозная симптоматика не поддается лечению стандартными медикаментозными средствами, рассматриваются как кандидаты на лапароскопическую декортикацию кист.

Табл. 8-1. Классификация почечных кист на основании критериев Босниака.

Данные из Босниак М: современный рентгенологический подход к почечным кистам. Радиология 158:1-10, 1986

Рисунок 8-1 А. УЗИ почек выявил почечную кисту с перегородками. В, компьютерная томография той же кисты без контрастного агента. С. компьютерная томография после введения контрастного вещества, выявляет почечную кисту класса lino Босниаку с минимальным числом перегородок и без усиления.

1-расстояние

Хирургические подходы к сложным почечным кистам состоят в наблюдении, изучении со взятием биопсии, вылущивании, частичной нефрэктомии и радикальной нефрэктомии. Открытое хирургическое исследование и нефрэктомия могут рассматриваться как агрессивные виды лечения, поскольку многие из кист оказываются доброкачественными.

Рентгеновское исследование помогает выявить пациентов - кандидатов на лапароскопическое исследование (рис. 8-1). Босниак предложил классификационную схему для почечных кист, и множество исследований подтвердили эффективность этой системы (см. табл. 8-1) (3). Лапароскопическое исследование должно выполняться для кист класса II и класса III по Бостниаку, поскольку с этими патологическими изменениями связана более высокая вероятность злокачественного процесса (2,11,14).

К внутрипаренхимальным кистам следует подходить с осторожностью. Хотя для локализации глубоких паренхимальных почечных кист полезным бывает применение УЗИ во время операции, эти кисты бывает трудно полностью очертить и удалить (15). Существует также опасность повреждения коллекторной системы и риск значительного кровотечения.

ПРЕДОПЕРАЦИОННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При подготовке к операции все пациенты подвергаются рутинному лабораторному, рентгенографическому обследованию и

анализам мочи, по показаниям. Помимо того, пациента, которым может потребоваться частичная или радикальная нефрэктомия, по данным результатов биопсии кисты, сделанной во время операции, должны подвергуться оценке функции контралатеральной почки. Все пациенты, которы делается лапароскопическая биопсии кист, должны быть осведомлены,, что в случае обнаружения злокачественных изменений может быть выполнена более обширная резекция, например, простая энуклеация, частичная нефрэктомия либо радикальная нефрэктомия. Предоперационная подготовка кишечника в рутинном порядке не проводится. После индукции общей анестезии или назначения профилактики антибиотиками, например, цефалоспорином, вводится катетер в мочевой пузырь. Устанавливается рото-гатральная трубка, и остается на месте до завершения операции.

Если патологическое изменение отчетливо периферическое и не затрагивает коллектоную систему, в уретральном стенте или катетере нет необходимости. Однако, если есть хоть какое-то подозрение на то, что киста может находиться близи коллекторной системы, выполняется цистоскопия и вводится мочеточниковый катетер с открытым концом во время операции Этот катетер прикрепляется к катетеру Фоли и включается в операционное поле. Мочеточниковый катетер позволяет хирургу инстиллировать контрастное вещество или метиленовую синь во время операции для оценки целостности коллекторной системы после иссечения кисты. Наружный стент может быть в конце процедуры сделан внутренним, если это необходимо.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Положение пациента зависит от типа подхода (экстраперитонеальный или трансперитонеальный). Если требуется выполнение цистоскопии и введение мочеточникового катетера, пациент сначала помещается в супинальное положение для выполнения цистоскопии гибкой оптикой, или в положение дорсальной литотомии, если используется жесткий цистоскоп.

Для пациентов с кистами, локализованными в передней части почки, предпочтителен трансперитонеальный подход. Пациент укладывается в 45 модифицированную позицию на боку. При положении пациента в 45 ° модифицированной латеральной позиции на боку под спину подкладывается валик для поддержки лопатки и приподнятого положения плеча. Бедра располагаются в более передне-заднем (прямом) положении, чтобы обеспечить лучшее положение живота. Подмышечнный валик подкладывается по мере необходимости. Применяется ряд пневматических компрессионных устройств, и ноги обкладываются прокладками и фиксируются к столу лейкопластырем. Руки могут быть сложена на груди, с подложенной подушкрй. Каждая рука сложена и фиксирована к столу широким бинтом. Альтернативно, ипсилатеральная рука (на стороне нефрэктомии) может быть сложена поверх подушки, а контралатеральная рука лежит вдоль бока пациента. Для фиксации бедер к столу используется широкая лента (рис. 8-2). У тучных пациентов более латеральная позиция позволяет жировой клетчатке опасть медиально, обеспечив лучшее обнажение ипсилатеральной стороны. Стол может быть слегка изогнут. Столы следует повернуть в обоих направлениях прежде чем обертывать простынями пациента, чтобы убедиться, что пациент достаточно хорошо фиксирован к нему. Обстановка операционной должна быть такой, чтобы хирург и ассистент находились с контралатеральной стороны (рис. 8-3). К патологическим изменениям, расположенным сзади, может быть легче подойти через ретроперитонеум. Если используется ретроперитонеальный подход, пациент помечается в полную позицию на боку, нижняя нога согнута, верхняя нога прямая (рис. 8-4). Между ногами прокладывается подушка. Используется подмышечный валик, и нижняя рука укладывается на подлокотник.

Рис}-2. Положение пациента зависит от типа подхода (экстраперитонеальный или трансперитонеальный). При трансперитонеальном подходе пациент укладывается в 45° модифицированную боковую позицию. При~ положении пациента в 45 ° модифицированной боковой позиции, и под спину подкладывается валик для поддержки лопатки и приподнятого положения плеча. Бедра располагаются в более передне-заднем (прямом) положении. Подмышечный валик подкладывается по мере необходимости. Применяется ряд пневматических компрессионных устройств, и ноги обкладываются прокладками и фиксируются к столу лейкопластырем. Руки могут быть сложена на груди, с подложенной подушкой. Каждая рука сложена и фиксирована к столу широким бинтом. Альтернативно, ипсилатеральная рука (на стороне нефрэктомии) может быть сложена поверх подушки, а контралатеральная рука лежит вдоль бока пациента. Для фиксации бедер к столу используется широкая лента.

Рис. 8-3. Во время трансабдоминальной процедуры операционная обставлена таким образом, чтобы хирург и ассистент находились на контралатеральной стороне (по отношению к стороне, на которой расположена киста). May о - стол для инструментов; Tech - хирургический техник.

1 -анестезия; 2-хирург; 3-ассистент; 4-монитор.

РАСПОЛОЖЕНИЕ ТРОАКАТА

Трансперитонеальный подход

После того, как весь живот полностью подготовлен и обернут простынями, устанавливается пневмоперитонеум иглой Вересса. Накладываются троакары на переднюю часть пупка или латерально от прямой мышцы на уровне пупка. После установления пневмоперитонеума (15-20 мм рт. ст.) накладываются три троакара (рис. 8-6). Первый 10/12-мм порт устанавливается латерально от прямой мышцы на уровне пупка. Визуальный обтуратор, например, Visiport (AutoSuture, Норфолк, Коннектикут),и 0-градусная лапароскопическая линза позволяют хирургу разместить троакар под прямым контролем зрения. После того, как он

установлен, накладывается второй 10/12-мм порт под прямым контролем зрения на пупок. Третий порт это 5-мм порт, установленный на средней линии посредине между пупком и мечевидным отростком. Каждый троакар фиксируется на месте 2-0 викриловым швом, клапаны портов смотрят напротив направления хирургической манипуляции; это позволяет добиться максимальной мобильности троакара при использовании рабочих инструментов.

Четвертый порт часто бывает необходим для помощи при ретракции селезенки ли печени (в зависимости от стороны вмешательства). 3-мм порт может быть помещен в 5-мм троакар по средней линии или латерально сразу от средней линии. Такое расположение не дает 2-мм инструменту мешать другим участкам портов. Тупой 2-мм зажим, введенный через 3-мм порт, может быть направлен на печень или селезенку (под прямым контролем зрения), к боковой стенке, чтобы безопасно поднять орган и облегчить иссечение.

Тучным пациентам часто бывает необходимо располагать порт более латерально, чтобы можно было получить доступ ко всем частям почки. Обычно пупочный и латеральный порт сдвигаются непосредственно латерально от пупка и латерально к прямой мышце. Верхний порт на средней линии может быть сдвинут так, чтобы он оставался на одной линии с участком 10/12 мм порта.

Рис. 8-4. А, Если используется ретроперитонеальный подход, пациент укладывается в полное боковое положение, нижняя нога согнута и верхняя прямая. Ноги прокладываются подушками, используется подмышечный валик, нижняя рука укладывается на подлокотник. Верхняя рука может быть сложена на подушке или помещена на приподнятый держатель. В, Конец почки приподнят, стол согнут. Пациент фиксирован к столу широкой лентой вдоль бедер и верхних конечностей. 1 -12-е ребро; 2- место1-го троакара; 3-подвздошный гребень.

Рис. 8-5. При ретроперитонеальном подходе операционная устроена таким образом, что хирург стоит за спиной пациента. Мауо - стол для инструментов; Tech -хирургический техник.