3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии
.pdfсообщили об эффективности лапароскопической донорской нефрэктомии в модели на свинье. Эта фундаментальная работа привела к первой лапароскопической нефрэктомии у живого донора, выполненной в 1995 году Ратнером и сотр. (8).
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ В ходе предоперационной оценки подтверждается, что после односторонней нефрэктомии почечная функция у донора
сохранится в норме. Все потенциальные доноры подвергаются подробному медицинскому и психологическому обследованию в соответствии с рекомендациями, опубликованными Американским обществом врачей-трансплантологов (9). Трансплантационная бригада тщательно изучает мотивации донора и его эмоциональную стабильность. Кроме того, доноры подвергаются целому комплексу рентгеновских и лабораторных исследований, включая тестирование на гистосовместимость по системе групп крови АВО. Обследование донора и реципиента может быть несколько различным в разных трансплантационных центрах.
Лапароскопическая донорская нефрэктомия требует получения четкой рентгенологической картины до операции. По сравнению с открытой соответствующей операцией, лапарскопическая нефрэктомия у живого донора требует более высокой степени разрешения предоперационного рентгеновского обследования, с целью определения венозной анатомии. Предоперационные рентгеновские изображения помогают спланировать хирургический подход. В нашем учреждении мы недавно стали использовать двухфазную спиральную компьютерную томографию (КТ) в сочетании с' трех мерной ангиографией для предоперационного обследования живых пациентов-доноров. В недавнем исследовании Смита и Сотр. (10). КТ ангиография адекватно обрисовывает анатомию почечных сосудов, по сравнению со стандартной ангиографией.
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА При подготовке к операции пациенты не получают никакой обработки кишечника по специальной схеме. После дачи общей
эндотрахеальной анестезии и назначения внутривенной профилактики антибиотиками широкого спектра, например, цефалоспорином второго поколения, устанавливается катетер в мочевом пузыре. Также вводится рото-желудочная трубка, которая остается до завершения операции.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ПАЦИЕНТА И ОБСТАНОВКА ОПЕРАЦИОННОЙ Пациента укладывают в модифицированное положение на боку, с изгибом торса под углом 45 градусов латеральном
декубитальном положении лежа, и фиксируется к столу. Чтобы сделать возможным доступ к передней части живота, полная боковая позиция не используется. Под спину подкладывается валик, чтобы удерживать туловище в этом положении. Бедра отворачиваются слегка кзади, чтобы было возможно работать с нижней частью средней брюшной линии. Для фиксации бедер и грудной клетки к столу используется сверхпрочный пластырь (изолента). Необходимо следить, чтобы пластырь не оказался наложен непосредственно на кожу. Для ног используется также предохранительный пояс (рис. 7-1).
Рис. 7-1. Положение пациента. Пациент находится в модифицированном положении на боку, стол слегка согнут. Руки согнуты, бедра слегка развернуты кзади, чтоб был . доступ к нижней части живота для экстракции почки. Для фиксации бедер и грудной клетки к столу используется широкий лейкопластырь.
Руки могут располагаться различными способами. Обычно обе руки сложены и скрещены над подушкой на груди. Сверхпрочный пластырь может использоваться для фиксации рук в этом положении. Альтернативно, ипсилатеральная рука (на стороне нефрэктомии) может быть сложена на груди, и контралатеральная рука располагается вдоль бока пациента и подобрана под себя. Иногда для свободы действий хирурга и анестезиолога может понадобиться подмышечный валик. Стол слегка сгибается, затем проверяется максимальным вращением вправо и влево, чтобы убедиться, что пациент прочно фиксирован. Операционная должна быть максимально просторной и удобной для хирурга, берущего почку, а также для бригады, которая эту почку забирает. (рис. 7-2).
Рис. 7-2. Обстановка операционной, включая позиции персонала и расположение оборудования. 1-анестезия; 2-зирург; 3- монитор; 4-ассистент; 5-тазик для промывания; 5-сумка со льдом. 6-стол для ре-перфузии; 7- слаш-аппарат. 8-инструментальный столик Мауо; 9-хиругический техник.
РАСПОЛОЖЕНИЕ ТРОАКАРОВ.
Наводится пневмоперитонеум с помощью иглы Вересса, и размещаются три трансперитонеальных лапароскопических порта. Перитонеальная полость инсуфлируется до достижения давления 15-20 мм рт.ст. Первый 10-12 мм порт накладывается латерально от прямой мышцы на уровне пупка с помощью зрительного обтуратора, например, оптического троакара Visiport RPF (Auto Suture, Нормфолк, Коннектикут) и линзы под углом 0 градусов. Под прямым контролем зрения устанавливается второй 1012 мм порт на пупке, и 5-мм порт устанавливается на средней линии между пупком и мечевидным отростком, тоже под прямым контролем зрения (рис. 7-3).
Рис. 7-3. Наложение левостороннего троакара. 10-12-мм порт располагается латерально от прямой мышцы на уровне пупка и на пупке. 5-мм порт располагается на средней линии между пупком и мечевидным отростком. Четвертый порт (10/12 мм) может быть установлен приблизительно на две ширины пальца выше лонного сращения, для работы с устройством Endocatch, которое может быть использовано для ретракции и извлечения.
Каждый троакар фиксируется на своем месте с помощью 2-0 викриловым швом, для предупреждения случайного вытаскивания троакара во время операции. Пупочный порт используется преимущественно как порт для камеры при выделении органов, линза 30-градусов используется для визуализации во время операции. Альтернативно, почка может быть удалена через разрез Пфанненштиля. 15-мм устройства для извлечения Endocatch располагается по средней линии, на две ширины пальца над лонным сращением. Устройство Endocatch вводится в 5-см разрез Пфанненштиля, который обычно используется для удаления органов (11). 10/12-мм троакар располагается под прямым контролем зрения как четвертое место порта. Делается кожный разрез, достаточно большой, чтобы вместить 15-мм устройство. 10/12-мм троакар удаляется, и устройство располагается в отверстии, созданном троакаром. Сумка не разворачивается, но устройство может использоваться в качестве ретрактора для брыжейки во время выделения (рис. 7-4).
Рис. 7-4. 5-мм устройство Endocatch (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) может использоваться как ретрактор через разрез
Пфанненштиля. Ствол устройства Endocatch используется в качестве ретрактора во время процедуры, и для извлечения органа разворачивается сумка. 1-левая почка; 2-ретракция; 3-нисходящая ободочная кишка; 4-камера.
ОПЕРАЦИЯ В ходе операции важно удерживать достаточный внутрисосудистый объем жидкости у пациента. Было показано, что
пневмоперитонеум снижает почечный кровоток, во всяком случае, сильная гидратация и пониженное внутрибрюшное давление сохраняют почечный диурез (12). Нашим пациентам обычно вводили в избытке 6-7 л кристаллоида внутривенно, а также 12,5 - 25 мг маннитола и 40 мг фуросемида (Лазикса) до выделения сосудистой ножки.
Левосторонняя донорская нефрэктомия
Используя зажим в 5-мм порте и лапароскопические ножжницы в латеральном порте, хирург отворачивает медиально ипсилатеральную ободочную кишку, начиная от левого (селезеночного) изгиба и до уровня сигмовидной кишки, разрезая латеральный загиб брюшины (рис. 7-5). По мере необходимости используется электрокаутер; однако нужно очень тщательноследить, чтобы не произошло теплового повреждения ободочной кишки. Диафрагмально-ободочные связки на уровне селезеночного изгиба должны быть полностью рассечены, чтобы ободочную кишку можно было полностью отогнуть медиально. Селезеночно-почечные и селезеночно-ободочные связки у нижнего края селезенки разрезаются, позволяя оттянуть по мере необходимости селезенку кверху. Разрез селезеночных связок с диафрагмой значительно улучшает визуализацию. Ободочнопочечные связки разрезаются, и обнажается фасция Жерота.
После того, как ободочная кишка отвернута, и видна фасция Жерота, следующим этапом является освобождение верхнего полюса почки (рис. 7-6).
Рис. 7-5. Разрез сделан вдоль бокового загиба брюшины(линия Толдта) и ободочная кишка отвернута медиально путем тупого и острого выделения 1 -селезенка; 2-линия Толдта; 3-нисходящая ободочная кишка.
Рис. 7-6. Почечно-ободочные связки с почкой рассечены, и верхний полюс почки локализован и приподнят. 1-селезенка; 2- верхний полюс почки; 3-фасция Жерота; 4-нисходящая ободочная кишка.
Это один из технически наиболее сложных моментов операции, и нужно следить, чтобы не повредить почку, селезенку и ворота почки. Дольки почки легко могут быть ошибочно приняты за край верхнего полюса. Медиальные связки мягко освобождаются от верхнего полюса. После того, как идентифицирована верхняя граница, выделение облегчается за счет осторожного приподнимания верхнего полюса тупым ретрактором, например, 5-мм ирригатором-аспиратором в месте 5-мм порта (рис. 7-7).
При выполнении этого маневра важно размещать ретрактор так, чтобы он был под прямым контролем зрения, и продвигать кончик ретрактора к боковой стенке, чтобы предупредить неожиданное повреждение окружающих органов.
Рис. 7-7. Верхний полюс почки полностью освобожден от задних связок, и остальные почечно-ободочные связки рассечены. Верхний полюс почки располагается над нижней частью селезенки. 1-селезенка; 2-верхний полюс почки; 3-фасция Жерота.
Тупое выделение и острое иссечение используются для высвобождения связок верхнего полюса почки. Верхний полюс почки должен быть мобилизован в достаточной мере, чтобы, можно было помещать его над нижней частью селезенки. После того, как верхний полюс полностью освободится, обнажаются сосуды ворот. Фасция Жерота рассекается на медиальной стороне почки, и обычно почечная вена становится легко видна. Почечная вена остро освобождается от адвентициальных связок, на нее накладываются скобки, и она рассекается (рис. 7-8). Устройство для наложения прямоугольных скобок облегчает из наложение на половую и надпочечниковую вены. Две скобки накладываются в противоположных направлениях, чтобы обеспечить полное пережимание. Следует отметить, что надпочечниковый сосуд может быть источником неприятного кровотечения, если иссечение
вдоль верхней части почечной вены было слишком агрессивным. Поясничные сосуды можно идентифицировать, мягко приподняв кпереди почечную вену. После того, как на все ветви были наложены скобки, связки с верхней частью надпочечника пережимаются скобками и рассекаются.
Рис. 7-8. После обнажения почечной вены на половую, поясничную и надпочечниковую вены накладываются скобки, и они разделяются. Отметься щипцы под надпочечниковой веной.
1-селезенка; 2-фасция Жерота; 3-мочеточник; 4-левая надпочечниковая вена; 5-поясничная вена; 6-половая вена.
Теперь идентифицируется и освобождается почечная артерия, которая обычно лежит позади вены. Острое иссечение избыточной лимфатической ткани необходимо для адекватного обнажения артерии. Полезно использование скобок при выделении, поскольку предупреждает утечку лимфы. Следует достигнуть максимальной сосудистой длины путем полного