3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

Отсепаровка мочеточника

Во время простой нефрэктомии нет необходимости в обширной отсепарозке мочеточника. Лучше всего идентифицировать мочеточник латерально от сосудов половых желез, на уровне нижнего полюса почки. Если ободочная кишка была правильно отодвинута медиально, поясничная мышка будет обнажена, также как конус фасции Жерота, выходящий из нижнего полюса почки.

Ткань, расположенная латерально от ободочной кишки и лежащей поверх нее поясничной мышцы, содержит мочеточник. Эта ткань должна быть утоньшена тупым отделением лишней ткани.

Рис. 4-9. В завершение мобилизации ободочной кишки хирург идентифицирует почечно-ободсчные связки путем медиальной ретракции с помощью щипцов-зажимов,и остро рассекаются. 1-селезенка; 2-левая почка; 3-фасция Жерота; 4-почечно-ободочные связки; 5-нисходящая ободочная кишка.

Нужно принимать особые меры предосторожности, поскольку в этой области лежит половая вена. Если половые сосуды не были обнажены до мочеточника, отсепаровку следует продолжить латерально от гонадных сосудов. Этот этап может вызывать трудности, которые зависят от степени развития фасции Жерота в этой области. Если, однако, хирург поддерживает ориентацию относительно почки, поясничной мышцы и половой вены, он должен раскрыть мочеточник (рис. 4-10). После того, как был идентифицирован мочеточник, изогнутый диссектор в левой руке хирурга подводится под мочеточник и почку, и оба поднимаются антеро-латерально. Эта манипуляция делает возможной отсепаровку медиально от почки, вверх к почечным воротам. Мочеточник в это время не разрезается.

Рис. 4-10. Изогнутый диссектор, в левой руке хирурга, подводится под мочеточник, и используется для обеспечения передне-бокового подъема.

1-селезенка; 2-левая почка; 3-фасция Жерота; 3-уретра; 4-половая вена.

Идентификация почечных ворот.

Когда мочеточник приподнят, можно идентифицировать нижний полюс почки и ткань ниже ворот почки. Хирург выполняет эту сепаровку сначала тупым отделением, отодвигая ткань с латеральной стороны медиально в сторону ворот почки. В процессе левосторонней нефрэктомии, если сепаровка проводится по-прежнему близко к мочеточнику и лоханке на уровне ворот почки, половая вена окажется медиально и не потребует перевязки лигатурой. При выполнении этой сепаровки хирург должен наложить безопасным образом заднюю часть вверх, подняв мочеточник, и следовать вдоль мочеточника до

почечной лоханки и ворот почки (рис. 4-11). Иссечение само может быть выполнено крючковым электродом или

Рис. 4-11. Мочеточник прослеживается до нижнего полюса почки и затем до ворот почки. Тонкие медиальные связки можно тупо отсепаровать кончиком ирригатора-аспиратора, обнажив край почечной вены.

1-селезенка; 2-левая почка; 3-фасция Жерота; 4-уретер; 5-левая почечная вена; 6-левая половая вена.

Выделение почечной ножки

Чаще всего первая крупная выделенная воротная структура, это нижняя сторона почечной вены. Ключевым моментом этой части операции является поддержание адекватного натяжения ворот, что хирург может выполнить, удерживая инструмент, осуществляющий ретракцию, в левой руке под неразделенным мочеточником и нижним полюсом почки. Когда ворота

натянуты, мягкий отсос и тупая отсепаровка кончиком ирригатора-аспиратора обнажают почечнуювену и артерию (рис. 4-12). Предпочтительно сначала накладывать лигатуру на почечную артерию. Артерия обычно окружена значительными лимфатическими сосудами, и эти связки легко можно зацепить крючковым электродом или ножницами. Кончики ножниц можно использовать как крючковый диссектор, поворачивая кривизной к хирургу и подцепляя крючком ткань. При мягкой тракции ткань рассекается с применением электрического тока. При выделении ворот почки в помочь ножницам и электрокаутеру используется 10-мм прямоугольный инструмент.

После того, как оформлена плоскость вокруг сосуда, остающиеся связки отделяются тупой сепаровкой вдоль сосуда. Если сепаровка выполняется не в правильной плоскости, становится очень сложно создать адекватное окно для эндоваскулярного степлера GIA. При операции на левой почке в дополнение к почечной вене может понадобиться выделить и перевязать надпочечник, восходящую поясничную и половую вены (см. главу 7). Лигатура этих венозных структур может быть выполнена с помощью зажимов-скоб от 4 до 9 размеров.

Рис. 4-12. Нижний полюс почки и мочеточник плотно оттягиваются вперед и вбок, за счет чего ворота натягиваются. На половую вену накладывают зажим и пересекают. Мягкое отодвигая кончик ирригатора-аспиратора, тупо отсепаровывают почечную вену и артерию.

1-селезенка; 2-левая почка; 3-фасция Жерота; 4-мочеточник; 5-левая почечная вена; 6-левая почечная артерия.

Наложение лигатуры на сосудистую ножку

Сначала лигатуру накладывают на артерию, используя эндоваскулярный степлер G1A с сосудистым зарядом 2,0 (рис 4-13 и 4-14). Это устройство накладывает шесть рядов скобок и делает разрез между третьим и четвертыми рядами. Если был

Выделение почки из фасции Же рот а

Теперь, после того, как на ворота почки наложена лигатура и идентифицированы верхний и нижний полюса почки, почку можно вынуть из фасции Жерота. Хирург начинает впереди, где была идентифицирована капсула; методом тупой и острой сепаровки хирург "вылущивает" почку из фасции Жерота. Надпочечник сохраняется (рис. 4-16 и 4-17). Полезно во время этой манипуляции сохранять связки мочеточника, потому что это облегчает ориентацию и делает возможной ретракцию. Наконец, почка потягивается медиально и латерально и все остающиеся задние связки освобождаются электрокаутером и ножницами (рис. 4-18).

Пересечение мочеточника

После того, как почка была полностью мобилизована из фасции Жерота, мочеточник пересекается. Пересечение чаще всего выполняется на уроне нижнего полюса. Используя 9-мм скобки хирург накладывает единственную скобку на каждую сторону линии рассечения.

Захват органа

существует два способа удаления почки из брюшной полости (см. главу 5). Если образец должен быть измельчен, его нужно поместить в непроницаемый мешок, достаточно прочный, чтобы электрическое или ручное измельчение было бы возможным. Альтернативно почку можно поместить в сумку для выемки органа Endocatch (Autosuture, Норфолк, Коннектикут), которая вынимается через пупочный разрез или разрез Пфанненштиля, содержащий участок троакара (см. главу 7). Если почка должна быть удалена целой, швы для зашивания латерального порта должны быть наложены раньше, чем почка будет удалена, поскольку зашивание разреза оставит единственный 5-мм участок троакара, через который будет закрыт латеральный порт. После того, как швы для 10-мм порта будут наложены, но не завязаны, порт можно вернуть на место, и выполнить удаление почки через пупочный разрез.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД В завершение процедуры ротоили носо-гастральная трубка вынимается. Пациент

может перейти на легкую жидкую диету наутро после операции. Катетер Фолей удаляется в 1 послеоперационный день, поощряется раннее вставание и хождение. Пациент выписывается после того, как сможет переносить обычную диету.

Активность увеличивается по мере переносимости, через 2 недели уже нет никаких

ограничений.

ОСЛОЖНЕНИЯ осложнения могут возникать на любом этапе лапароскопической нефрэктомии. Возможны проблемы, связанные с доступом,

например, повреждение плотного органа, повреждения кишки, гематома брюшной стенки и повреждение надчревных сосудов. Хирург - лапароскопист должен знать об этих возможностях, чтобы предупредить, распознать и правильно лечить их.

В сообщениях об осложнениях, связанных с лапароскопической нефрэктомией, чаще всего проблемы бывают связаны с кровотечением во время сепаровки и статус объема жидкости в послоперационном периоде (3,6). Хирург может свести к минимуму риск кровотечения, (1) уделяя особое внимание гемостазу во время процедуры, (2) понижая внутрибрюшное давление в конце процедуры и (3) методично осматривая участок хирургического выделения и участки троакаров.

Разрез фасции Жерота

После того, как были пересечены сосуды почки, фасция Жерота разрезается над верхним полюсом почки с помощью злектрокаутера. Используя тупое и острое рассечение, хирург идентифицирует капсулу почки. Далее, фасция Жерота отодвигается медиально. Это выделение выполняется 5-мм изогнутым диссектором Мэриленда в левой руке хирурга, так что медиальный отрезанный край фасции Жерота может быть схвачен зажимом и оттянут вперед и медиально. Тупым диссектором, например, 5-мм ирригатором-аспиратором в правой руке хирург отодвигает фасцию Жерота медиально от капсулы почки. Необходимо принимать предосторожности при рассечении фасции Жерота в области верхнего полюса, из-за перинефритических сосудов, на которые бывает необходимо накладывать сосудистые скобки. Эта часть операции продолжается, пока не будет полностью мобилизован верхний полюс почки (рис. 4-15).