3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Атлас_лапароскопических_и_ретроперитонеальных_операций_в_урологии

существенную роль для правильной визуализации кончиков при наложении скобок.

В большинстве моделей сменный заряд состоит из шести новых рядов скобок, но используется тот же нож, и опора в действующем степлерном устройстве остается постоянная. Линейный режущий степлер ENDO GIA UNIVERSAL (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) - это универсальное зарядное устройство, которое может использовать как шарнирные, так и не шарнирные зарядные комплекты разной длины (30, 45, 60 мм) (рис. 2-7). Степлер уникален в том, что губки тисков, наковальня и нож принадлежат заряду скобок, а не являются частью базового устройства; это означает, что при каждой перезагрузке обновляется также и нож. Кроме того, эта система позволяет хирургу использовать зарядные устройства (шарнирные или фиксированные) различной длины, не открывая новый степлер. Ограничения по минимальному размеру, налагаемые шириной заряда скобок, требуют использования 10 мм или более крупного порта для всех доступных в настоящее время степлеров.

Работа линейного степлера: техника

Выбор подходящего степлера или зарядного устройства для степлера должен производиться в соответствии с (1) доступностью ткани, подлежащей скреплению скобками, (2) толщиной ткани; (3) того, является ли ткань сосудистой или бессосудистой и (4) есть ли нужда в режущем или не режущем степлере. Хирург вводит степлер с закрытыми губками через 12- 15-мм порт под прямым контролем зрения и затем наблюдает через лапароскоп, как степлер движется к подготовленному участку. В идеале хирург должен видеть головку степлера сбоку и не смотреть вниз на ствол инструмента. Затем хирург вращает стволом, используя любые шарнирные соединения, чтобы правильно расположить головку степлера. На задней части инструмента должны быть тисочки, удерживающие заряд скобок, готовые к проведению через окно в ткани, как только губки тисков откроются. Далее, хирург оттягивает ткань мишень зажимами, чтобы раскрыть окно в ткани, открывает губки степлера и проводит тисочки, удерживающие заряд скобок, через окно. Конец большинства степлером может быть использован для выполнения некоторого дополнительного тупого рассечения по мере необходимости. Хирург продвигает губки степлера, пока кончики не выйдут как следует за пределы дальнего края ткани, и смыкает губки в замкнутое положение. Если захвачено оказалось слишком много ткани, губки могут не быть параллельными после их смыкания. Эта ситуация связана с тем риском, что дистальные скобки не прийдут в контакт с наковальней, и, следовательно, не примут правильную В-сбразную форму. При смыкании губок степлера хирург видит, что на линии "резки", отпечатанные на какой-то стороне головки степлера, располагаются дистальнее ткани, подлежащей разрезу. Существуют приспособления для обеспечения безопасности, встроенные в каждую модель, которые могут выдвигаться прежде того, как будут накладываться скобки. Далее, хирург накладывает скобки, снова открывает губки прежде чем убрать инструмент с места наложения скобок и немедленно убеждается, что линия скобок не повреждена и обеспечивает перекрывание структуры. Наконец, хирург смыкает рукоятки под прямым контролем зрения лапароскопом и по мере необходимости сдвигает инструмент для другого заряда.

Рис. 2-7. Линейный режущий степлер ENDO GIA UNIVERSAL с шарнирной головкой (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут). Ствол вращается, головка вращается в шарнире. Одно и то же бозовое зарядное устройство может использовать зарядные комплекты скобок разной длины (30, 45, 60 мм).

Рис. 2-8. Наложение петли. А. Подготовленная петля вводится в тело к месту операции. В. Ткань мишень захвтывается и протягивается через петлю. С. Завязывается плотный узел с помощью узлотолкателя, три или четыре раза.

НАЛОЖЕНИЕ ПЕТЛИ

Оборудование и использование

Петлевые лигатуры надежнее всего фиксируют уже рассеченную ножку. Завязанные хирургом или используемые уже готовые петли вводятся интракорпорально, и представляют собой отрезок шовной нити с заранее подготовленным скольящим и

Показан готовый узел с выровненным свободным концом. Для дополнительной надежности может быть завязан еще один полуузел на верхушке затянутого узла до его выравнивания.

Две популярные заранее готовые системы петлевых лигатур, это Surgitie (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут) и Endoloop (Ethicorr Endo-Surgety, Inc., Цинциннати, Огайо). Набор Surgitie содержит переходную муфту для 5-мги порта, узлотолкатель, и заранее подготовленную шовную нить с петлей. Хирург проводит узлотолкатель и соединенную с ним петлю через переходной ствол и затем через троакар, и продвигает его к месту операции. Далее, ассистент проводит зажим через петлю, замыкает его губки на ткани, подлежащей наложению лигатуры, и оттягивает ткань назад через петлю (Альтернативно, если ткань по сократимая, петля может продвигаться дистально вдоль длины ствола зажима). Когда узел готов, чтобы его затянули, хирург откусывает проксимальные 2 см пластикового узлотолкателя, разламывая ствол на две части. Короткая проксимальная часть с соединенной с ней нитью затем оттягивается назад одной рукой, в то время как другая рука продвигает узлотолкатель над швом. Наконец, хирург завязывает узел два или три раза и перерезает нить.

Преимуществом такой заранее подготовленной системы петлевой лигатуры является то, что она не требует установки и готова к использованию сразу же, как только ее вынут из упаковки. Доступными шовными материалами являются 0 и 2-0 плоский кетгут, хромовый кетгут, полиэстер, и синтетические абсорбируемые нити. Пластиковый узлотолкатель продается лишь одной длины и может быть слишком коротким, чтобы достигнут участка-мишени, если был выбран неверный порт. Одним незначительным неудобством этой и других сходных систем является то, что хирург нуждается в обеих руках, чтобы завязать узел, таким образом, ему требуется ассистент, чтобы захватить ткань и удержизать ее.

Устройство петлезой лигатуры Endoioop является* частью более крупной эндоскопической системы наложения швов, названной Enclosuture (Ethicon, Цинциннати, Огайо). В отличие от одноразового узлотолкателя и переходного чехла в других системах многоразовый металлический Enclohancile и связанный с ним металлический ствол могут быть перезаряжены множеством различных шовных материалов: Endoioop ligature, игла с заранее сформированной петлей, или простая комбинация шов-игла (рис. 2-1ОА и В). При загруженном Endoioop ствол Endohandle прозодится через 5-мм троакар, и петля вводится в операционное поле. После того, как петля уже охватывает ткань и готова быть затянутой, проксимальный конец нити оттягивается кзади. В то же самое время ствол Endohandle с его одноразовым коническим пластмассовым кончиком толкает узел в ткань и закрывает петлю. Проксимальный конец шва присоединен к пластиковой кнопке, которая предназначена скользить вдоль ручки Endosuture, задействуя только большой палец хирурга. Такая возможность завязывать петлю одной рукой оставляет свободной другую руку хирурга для иных задач, например, захватывания зажимом и оттягивания. Другими преимуществами этой системы является ее рукоятка многократного использования, большая длина ствола и совместимость с 5-мм троакаром без необходимости в переходном челе. Эта система имеет два минимальных недостатка:

(1) она занимает лишнее время для заправки нити в Endohandle и (2) имеет тенденцию вызывать утечку двуокиси углерода СО2 из резинового герметического шва троакара.

узла. В., Крупный план кончика ствола с заранее подготовленной петлей. Хирург уменьшает петлю путем протягивания пластиковой головки по рукоятке (как описано в А).

Подготовка к наложению шва

Для лапароскопического наложения шва необходимо три порта (предпочтительно четыре): два порта для драйвера иглы и вспомогательного зажима, и одни для лапароскопа и камеры, а еще один для оттягивания ткани или отсасывания. Порт для драйвера иглы должен быть выбран таким образом, чтобы ствол драйвера был почти параллелен длине раны. Порт вспомогательных щипцов должен находиться по меньшей мере на 10 см от порта драйвера иглы, чтобы предупредить феномен пересечения инструментов. Наконец, порт для лапароскопа должен размещаться таким образом, чтобы инструменты, находящиеся в левой и в правой руке, двигались на видео изображении таким же образом, как и в руках хирурга. В идеале эти требования приводят к размещению порта камеры между двумя рабочими портами. Однако это размещение часто мешает ассистенту (который располагается часто с одной стороны стола) контролировать камеру и выполнять ретракцию одновременно. Альтернативой является размещение порта камеры латерально от двух рабочих ортов. Следует, однако, избегать размещения порта камеры таким образом, чтобы она была обращена задней частью к рабочим инструментам. Такое расположение делает ушивание очень затруднительным, поскольку движения левой и правой руки хирурга на мониторе изображены в обратном виде.

Хирург должен уметь извлекать пользу из того, что с помощью лапароскопа можно получать увеличенное видеоизображение, и использовать крупные планы при наложении швов. К сожалению, приближение камеры к операционному полю уменьшает глубину поля, что связано с ограничениями двухмерного изображения. Для внутрикорпорального завязывания швов и для подъема иглы хороши широкоугольные съемки.

Швы и иглы

Выбор шовного материала в лапароскопии зависит от толщины и текстуры ткани и от того, должен ли шов быть постоянным или рассасывающимся. Эти соображения аналогичны таковым при открытых процедурах. При техниках наложения швов вручную доступны почти все типы швов. Выбор более ограничен для использовании новейших устройств для наложения швов.

Как и в открытой хирургии, большинство узлов должны накладываться из одноуитчатого шовного материала, во избежание соскальзывания. С шовным материалом следует обращаться бережно с помощью атравматических зажимов, чтобы шовный материал не протирался, не расслаивался на несколько прядей, одинарная нить не перекручивалась. Особая бережность в работе с шовным материалом особенно важна, поскольку в лапароскопической хирургии с нитью больше манипулируют различными инструментами.

Длина шва для конкретного типа шва или узла - другой важный вопрос. Для экстракорпорального завязывания узлов нить должна быть длиной от 60 до 120 см, чтобы ее можно было провести через троакар до операционного участка и назад через тот же троакар. Более короткие отрезки используются при внутрикорпорзльном завязывании узлов, для ускорения завязывания узла и сведения к минимуму количество шовного материала, протягиваемого через ткань. Для простого стежка

длина шва должны быть от 10 до 15 см, и по 12 см дополнительно на каждый дополнительный стежок при сплошном шве. Лапароскопические иглы выпускаются различной формы: прямые, изогнутые, лыжеобразные, каноэ-образные. Прямая игла имеет ограниченное использование и требует толкательного движения бок-в-бок для продвижения ее сквозь ткань. Преимущества прямой иглы таковы, что ее легко удерживать зажимом, и она легко проходит через любой порт. Лыже- и каноэобразные иглы тоже легко проходят через большинство портов, но они обеспечивают лучший подход к тканям, чем прямая игла. Кроме того, они легче проходят по дугообразной траектории, с меньшим натяжением и меньше травмируя ткань. Изогнутая игла обеспечивает более естественное прохождение через ткань, но иногда ее сложнее вдеть в драйверы для игл. Кроме того, более крупные изогнутые иглы могут не проходить через данный участок порта и с большей вероятностью застревают внутри троакара.

Простой стежок

Введение иглы и шовного материала в тело и заправка драйвера иглы При большинстве условий игла и шовный материал могут непосредственно проводиться через троакар. Чтобы провести иглу, хирург удерживает нить драйвером иглы или зажимом на несколько сантиметров позади изгиба иглы. Затем хирург открывает люк троакара одной рукой и проводит канал инструмента через троакар, следя за тем, чтобы на порвать резиновую прокладку или клапан иглой. Переходная втулка также помогает не допустить захват иглы и шовной нити внутри троакара, но обычно в этом не бывает необходимости. Ограничивающим фактором является размер иглы; более крупные изогнутые иглы могут потребовать использования 10мм порта вместо 5-мм. Самая крупная из игл требует удаления троакара и фактически проведения иглы через разрез порта.

После введения в брюшинную полость иглу нужно все время визуализировать по соображениям безопасности. Чтобы захватить иглу, хирург либо придерживает иглу вблизи ее кончиков зажимом и затем быстро перехватывает ее драйвером иглы, либо помещает иглу на плоскую поверхность и поднимает ее драйвером иглы. Хороший драйвер иглы (1) фиксирует иглу с минимальной необходимостью в

последующей регулировке, (2) дает возможность использования множественных углов выравнивания по линейке (3) делает возможной супинацию запястья для тонкого проведения иглы через его дугу и (4) захватывает нить без истрепывания ее и перекручивания.

Самоподнимающийся иглодержатель облегчает первоначальную фиксацию иглы, но обычно ограничивает угол расположения иглы в тисочках 90-45 градусами. Более новые лапароскопические драйверы игл имитируют стандартные драйверы игл (рис. 2- 11 А). Самые крупные лапароскопические устройства дают хирургу возможность выполнения более эргономичной традиционной работы драйвера игл. Например, кончики "прототипного" самоподнимающегося драйвера игл от Jarit Instruments (Хотхорн, Нью-Йорк) изготовлены из нержавеющей стали с вольфрамом для улучшения обращения со свободными иглами и для улучшения характеристик самоподнимания драйвера (рис. 2-11 В). Иглодержатель Endopath (Ethicon Endo-Ssurgery, Inc., Цинциннати, Огайо) это 5-мм устройство с двумя рукоятками, похожими на губки тисков, и магнитным самоподнимающимся кончиком, который автоматически вставляет иглу под углом 90 градусов (рис. 1-12). Рукоятки, расположенные на одном уровне со стволом, делают возможной ппавную нестесненную супинацию запястья и удобны для руки. Однако, в отличие от

губок традиционных иглодержателей при лапаротомии, работа с иглодержателем Endopath заставляет хирурга нажимать на кнопку указательным пальцем, чтобы освободить зажимную губку. Это действие может быть неудобным, когда запястье хирурга расположено в положении максимальной супинации.

Рис. 2-11. А, драйвер игл Jarit (Jarit Instruments, Хотбора Нью-Йорк). Рукоятки имитируют рукоятки стандартных иглонаправителей. В. Самоподнимающийся иглонаправитель Jarit (Jarit Instruments, Хотхорн, Нью-Йорк). В кружке: крупный план самоподнимающейся головки.

Рис. 2-12. Иглодержатель Endopath (Ethicon, Цинциннати, Огайо) имеет самоподнимающуюся головку, которая удерживает иглу под углом 90 градусов.

Рис. 2-13. Устройство для лапароскопического наложения швов Endostitch (Auto Suture, Норфолк, Коннектикут). В кружке: Крупным планом показаны губки с Т иглой с нитью, выходящей из центра иглы. Хирург проводит иглу от одной губки к другой, поворачивая рычаг на рукоятке инструмента.

Проведение стежка Правилом лапароскопического наложения швов должно быть "накладывай стежок правильно с первого раза". Время,