Диагностические
принципы
•Анамнез, осмотр, обследования – т.е. сначала - клиническая картина, потом – газы крови! Всегда!
•Метаболический ацидоз - ↓рН, ↓НСО3.
•Нормальная (потеря НСО3-) или повышенная (увеличение Н+) анионная разница – важно для выбора терапии.
•Оценка степени компенсации/наличия параллельного нарушения КОС.
Правила игры (для всех нарушений
КОС)
•Если РСО2 и НСО3 снижены – либо метаболический ацидоз (с респираторной компенсацией), либо респираторный алкалоз (с метаболической компенсацией)
•Если РСО2 и НСО3 повышены – либо метаболический алкалоз, либо респираторный ацидоз. С компенсацией.
•В обеих случаях нельзя исключить смешанные первичные нарушения
•Если РСО2 и НСО3 изменены в разные стороны (↓↑) – обязательно имеются смешанные первичные нарушения КОС
Основные виды метаболического ацидоза
•Лактат-ацидоз
•Кетоацидоз
•Ацидоз при почечной недостаточности
•Гиперхлоремический ацидоз
•Ацидоз, вызываемый препаратами и токсинами
Лактат-ацидоз
Механизмы развития лактат- ацидоза
•Избыточная продукция
•Нарушения метаболизма лактата в печени
•На практике – и то, и другое
•Избыток Н+ связывается НСО3- - ацидоз с большой анионной разницей
AР = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]
Лактат-ацидоз типа А
•Возникает на фоне неадекватной доставки О2 тканям
•↓Перфузии – наиважнейший фактор снижения доставки О2
•Наличие анемии и/или гипоксемии (за
исключением тяжёлых случаев) недостаточно
для развития лактат-ацидоза. Только в сочетании с ↓перфузии.
Пример: лактат-ацидоз типа А при кровотечении
Лактат-ацидоз типа В (реже)
•Признаков ↓доставки О2 тканям нет
•Имеются нарушения метаболизма
углеводов, сопровождающиеся
↑лактата
Принципы лечения лактат-ацидоза
•Диагностика и коррекция (насколько это возможно) первопричины
•Восстановление адекватной доставки О2 (особенно перфузии)
•Бикарбонат натрия – только в крайнем случае!
Кетоацидоз
•Связан с избыточной продукцией
кетоновых тел – кетоанионов –
ацетоацетата, β-гидроксибутирата и ацетона печенью при наличии абсолютного
или оносительного дефицита инсулина.
•На каждый анион кислоты образуется Н+,
который связывается НСО3-
•Ацидоз с увеличенной анионной разницей:
AР = [Na+] - [Cl-] - [HCO3-]