19. Уровни анцс. Нейрохимические и нейрофизиологические механизмы анцс.

Механизмы: 1) Нейрогенные механизмы АНЦС обеспечиваются импульсацией нейронов серого вещества вокруг желудочков мозга, покрышки моста, миндалевидного тела, гиппокампа, отдельных ядер мозжечка, ретикулярной формации, которые образуют нисходящие пути, подавляющие чувство боли. Аналгезирующая импульсация от указанных структур тормозит поток восходящей болевой информации, по-видимому, на уровне синапсов в задних рогах спинного мозга, а также ядер срединного шва продолговатого мозга. Раздражение серого вещества вблизи желудочков мозга уменьшает клинические проявления боли.

Нейрофизиологический анализ эффекта аналгезии позволяет предположить несколько механизмов. Во-первых, активация АНЦС происходит естественным путем - нанесением ноцицептивного раздражителя как на кожу, так и глубокие ткани. Известно, что избыток ноцицептивной афферентации вызывает активацию пресинаптического торможения на входе в сегментарный аппарат спинного мозга. Реализуется этот вид торможения, по-видимому, с использованием механизмов возвратного торможения сенсорного потока в полимодальных клетках заднего рога. Этим объясняется быстро возникающий эффект местной аналгезии. Но она так же быстро проходит. Это нейрональная фаза аналгезии. Более длительная аналгезия достигается при формировании очага вторичной боли в месте триггерного пункта, что активизирует механизмы гуморального компонента АНЦС за счет повышения активности эндогенных опиатов как на уровне сегментарного аппарата, так и ствола головного мозга.

2) Нейрохимические механизмы представлены опиоидергической, серотонинергической, норадреналинергической и ГАМКергической системами мозга. Нейрохимиические механизмы реализуются эндогенными нейропептидами и классическими нейромедиаторами. Аналгезия вызывается, как правило, сочетанием или последовательным действием нескольких передатчиков. Наиболее эффективными эндогенными аналгетиками являются опиоидные нейропептиды – энкефалины, бета-эндорфины, динорфины, которые действуют через специфические рецепторы на те же клетки, что и морфин. С одной стороны, их действие угнетает активность передаточных ноцицептивных нейронов и изменяет активность нейронов центральных звеньев восприятия боли, с другой, повышает возбудимость антиноцицептивных нейронов. Опиатные рецепторы синтезируются внутри тел ноцицептивных центральных и периферических нейронов и далее через аксоплазматический транспорт экспрессируются на поверхность мембран, включая мембраны периферических ноцицепторов.

Нейрогенные и гуморальные механизмы антиноцицептивной системы тесно взаимодействуют друг с другом. Они способны блокировать болевую импульсацию на всех уровнях ноцицептивной системы: от рецепторов до её центральных структур.

Уровни АНЦС: на уровне спинного мозга болевые импульсы блокируются с помощью глицина и ГАМК, а также аминов, в частности серотонина. Разрабатывается идея о воротах боли (ворота открыты, ворота закрыты — на уровне спинного мозга).

1) Стволовой уровень (первый уровень: ствол мозга — спинной мозг) вкл. центральное серое околоводопроводное вещество (ЦСОВ), ядра шва (ЯШ), гП и РФ, образующие единый функциональный блок. Изолированная электрическая стимуляция ЦСОВ—ЯШ блокирует прохождение болевой импульсации на уровне релейных нейронов ядер задних рогов спинного мозга, а также релейных нейронов сенсорных ядер тройничного нерва. Это реализуется нисходящими волокнами, большинство из которых в своих окончаниях выделяют серотонин, вызывающий ТПСП на релейных нейронах и ВПСП на энкефалинергических вставочных нейронах. Энкефалинергические нейроны включают тормозные интернейроны, реализующие эффект с помощью пост- и пресинаптического торможения, что ведет к дополнительному торможению релейных нейронов. Около 15 % нейронов ЦСОВ—ЯШ в окончаниях своих аксонов выделяют не серотонин, а энкефалины, вещество Р, ацетилхолин и другие вещества — модуляторы синаптической передачи.

2) Гипоталамический уровень (второй уровень: гипоталамус — таламус — ствол мозга) представлен в основном дорсомедиальным и вентромедиальным ядрами гипоталамуса и передней долей гипофиза. Он функционирует самостоятельно и является надстройкой, контролирующей обезболивающие механизмы стволового уровня; включает энкефалин-, β-эндорфин-, норадреналин-, дофаминергические нейроны.

- Раздражение дорсомедиалъного ядра гипоталамуса (зона «+» подкрепления) вызывает гипоалгезию — частично, за счет энкефалинер-гических влияний, повышающих активность антиноцицептивных механизмов стволового уровня, и частично за счет β-эндорфинергических влияний, угнетающих передачу болевой импульсации через неспецифические ядра таламуса с включением тормозных интернейронов.

- Раздражение вентромедиального ядра гипоталамуса (зона «-» подкрепления) также сопровождается гипоалгезией, в ряде случаев — аналгезией, как при стрессовых состояниях, что реализуется в основном с помощью норадренергических и дофаминергических нейронов. При стрессе в кровь из передней доли гипофиза выбрасывается β-эндорфин, который угнетает активность ноцицепторов и нейронов большинства каналов передачи болевой импульсации в ЦНС.

3) Корковый уровень представлен нейронами различных областей моторной, орбитальной коры, полей S, и S2. Нисходящие волокна идут к задним рогам сп. мозга, сенсорным ядрам тройничного нерва. Эти нейроны могут оказывать возбуждающие влияния, но преобладают пост- и пресинапт. тормозные влияния, в особенности на нейроны, контактирующие с эфферентами С-типа. Поле S2 контролирует их активность также посредством изменения активности стволового комплекса АНЦС. При этом корковые влияния моторных и соматосенсорных полей реализуют свое влияние также посредством контроля проведения афф. импульсации через таламус. КБМ контролирует обезболивающую функцию гипоталамуса и связанных с ним функционально образований лимбической системы, РФ. Ведущая роль в обеспечении кортикогипоталамических влияний отводится нейронам лобной коры.