2 курс / Нормальная физиология / Общая назология. ФЗЛ

7.Причина транспортной (вторичной) гиперлипопротеинемии:

1.диета, содержащая только жиры

2.снижение выработки жиромобилизующих гормонов

3.обеднение печени гликогеном

4.снижение активности ЛПЛ

5.появление в крови желчных кислот

8.Причина первичного ожирения:

1.переедание

2.гиподинамия

3.активация пентозо-фосфатного пути

4.активация работы цикла Кребса

5.абсолютная лептиновая недостаточность

9.Причина периферического вторичного ожирения:

1.гиперхолестеринемия

2.гиперхиломикронемия

3.гипертриглицеридемия

4.избыток глюкокортикоидов

5.избыток вазопрессина

10.Причина нарушения переваривания жира в кишечнике:

1.гиповитаминоз по фолиевой кислоте (витамин В 9)

2.гиповитаминоз по витамину Д

3.гиперхолестеринемия

4.отсутствие в рационе тугоплавких липидов

5.дефицит билирубина

11.Возможная причина транспортной гиперлипопротеинемии:

1.избыток альдостерона

2.избыток инсулина

3.избыток АДГ

4.дефицит адреналина

5.избыток тироксина

12.Причина первичного ожирения:

1.гипоинсулинемия

2.первичная лептинорезистентность

3.избыток в крови количества тироксина

4.гипервитаминоз по витамину В1

5.активация липолиза

13.Эндокринная патология, при которой развивается периферическое вторичное ожирение:

1.гипертитеоз

2.первичный гиперальдостеронизм

80

https://t.me/medicina_free

3.вторичный гиперальдостеронизм

4.синдром Иценко-Кушинга

5.гиперпаратиреоз

14.Липотропный фактор:

1.никотиновая кислота

2.этионин

3.этанол

4.жир животного происхождения

5.холин

15.Причина нарушения переваривания жира в кишечнике:

1.ускоренная перистальтика кишечника

2.возбуждение симпатической нервной системы

3.торможение парасимпатической нервной системы

4.дефицит лингвальной липазы

5.снижение активности липопротеиновой липазы

16.Возможная причина транспортной гиперлипопротеинемии:

1.желтуха

2.повышенное содержание гепарина в крови

3.избыток в крови хиломикронов

4.повышенное содержание апопротеина С II в крови

5.длительное голодание

17.Негативное последствие ожирения:

1.повышенный риск возникновения сахарного диабета

2.нарушение переваривания жира в ЖКТ

3.позднее развитие атеросклероза

4.слабость скелетной мускулатуры

5.развитие стеатореи

18.Липотропный фактор:

1.холестерин

2.хиломикрон

3.клетчатка

4.метионин

5.метанол

19.Причина нарушения переваривания жира в кишечнике:

1.избыток желчных кислот

2.избыток желчных пигментов

3.повышенная кислотность желудочного сока

4.гиповитаминоз К

5.ингибирующее действие некоторых антибиотиков на функции энтероцитов

81

https://t.me/medicina_free

20. Негативное последствие ожирения:

1.нарушение зрения

2.гипокоагулемия

3.усиление атерогенеза

4.гиповитаминоз по водорастворимым витаминам

5.гиповитаминоз по жирорастворимым витаминам

2.5. Типовые нарушения обмена веществ. Патофизиология водно – солевого обмена

Вода – самое распространенное химическое соединение в мире живого, оптимальная среда для растворения и транспорта органических и неорганических веществ, а также течения реакций метаболизма. В жидкой среде осуществляется пищеварение и всасывание в кровь питательных веществ. С водой из организма устраняются продукты его жизнедеятельности. Вода – необходимый компонент для осуществления большинства функций организма.

Общее содержание воды в организме взрослого человека составляет 55, а у эмбриона до 95% от массы тела (табл.5).

Таблица 5

Содержание и распределение воды в организме взрослого человека

Содержание воды в организме определяется в основном его возрастом, массой и полом. Жидкость в организме находится в разных секторах, или компартментах.

Распределение и состояние воды в секторах организма

Вода организма находится либо внеклеточно, либо внутриклеточно. Внутри- и внеклеточная жидкость находятся в состоянии постоянного обмена, хотя состав их и не идентичен.

Внутриклеточная жидкость

Внутриклеточная жидкость составляет в среднем 31% от массы тела, т.е. примерно 24 л. Эта вода находится в 3 состояниях:

o связанном с гидрофильными органическими и неорганическими веществами; o адгезированном («притяженном») на поверхности коллоидных молекул;

82

https://t.me/medicina_free

oсвободном (мобильном); эта часть внутриклеточной воды меняется наиболее значимо при изменении жизнедеятельности клетки как в норме, так и при развитии пато-

логических процессов.

Важно, что изменения объема внутриклеточной воды наблюдаются позднее и развиваются медленнее, чем внеклеточной воды.

Внеклеточная жидкость.

Внеклеточная жидкость составляет в среднем 22% от общей массы тела, т.е. примерно 15 л. Внеклеточная вода входит в состав крови, интерстициальной и трансклеточной жидкости.

Плазма крови (интраваскулярная жидкость). Плазма состоит из жидкости (около

90%), органических (9%) и неорганических (1%) веществ. Около 6% всех веществ плазмы представлены белками. Жидкость циркулирующей плазмы составляет в среднем около 4% массы тела или 2–2,5 л.

Межклеточная (интерстициальная) жидкость. Она составляет в среднем 18% от массы тела, т.е. примерно 12 л.

Вода плазмы крови и межклеточной жидкости близки по химическому составу. Их компоненты свободно обмениваются.

Трансклеточная жидкость (около 1,5% массы тела) находится в различных пространствах организма. К ней относят:

ликвор;

синовиальную жидкость (суставов, сухожилий и др.);

желудочный и кишечный соки;

жидкость полости капсулы клубочка и канальцев почек (первичная моча)

жидкость серозных полостей (плевральной, перикарда, брюшной и др.);

влагу камер глаза.

Таблица 6

Суточный баланс воды в организме взрослого человека

Водный баланс

Водный баланс складывается из 3 процессов:

поступления воды в организм с пищей и питьем;

образования воды при обмене веществ (т.н. эндогенная вода);

выделения воды из организма (табл. 6).

83

https://t.me/medicina_free

Изменения или нарушения водного обмена обозначают как положительный (накопление в организме избытка воды) или отрицательный (дефицит в организме воды) баланс.

Система регуляции обмена воды имеет сложную структуру. Адаптивная цель этой системы: поддержание оптимального объема жидкости в организме. При воздействии патогенных факторов и/или отклонении содержания жидкости и солей в организме эта система устраняет сдвиги или способствует уменьшению их степени. Функция системы регуляции водного обмена тесно связана с системами контроля солевого обмена и осмотического давления.

Система регуляции обмена воды в организме имеет центральное, афферентное и эфферентное звенья.

Центральное звено системы контроля обмена воды − центр жажды (водорегули-

рующий). Его нейроны находятся в основном в переднем отделе гипоталамуса. Этот центр связан с областями коры большого мозга, участвующих в формировании чувства жажды или водного комфорта.

Афферентное звено системы включает чувствительные нервные окончания и нервные волокна от различных органов и тканей организма (слизистой оболочки полости рта, сосудистого русла, желудка и кишечника), дистантные рецепторы (главным образом, зрительные и слуховые).

Афферентная импульсация от рецепторов различного типа (хемо-, осмо-. баро-, терморецепторов, возможно, и некоторых других) поступает к нейронам гипоталамуса.

Наиболее важное значение при этом имеют:

увеличение осмоляльности плазмы крови более 280 3 мосм/кг H2O (нормальный диапазон 270–290 мосм/кг);

гипогидратация клеток;

увеличение содержания ангиотензина II.

Регуляторные стимулы от нейронов центра жажды (нервные и гуморальные) адресуются эффекторным структурам.

Эфферентное звено системы регуляции водного обмена включает почки, потовые железы, кишечник, легкие. Эти органы в большей (почки) или меньшей (например, легкие) мере обеспечивают устранение отклонений содержания воды, а также солей в организме. Важными регуляторами главного механизма изменения объема воды в организме: экскреторной функции почек выступают АДГ, система «ренин ангиотензин альдостерон», предсердный натрийуретический фактор (атриопептин), катехоламины, ПГ, минералокортикоиды.

Типовые формы нарушения водного баланса (дисгидрии)

Все разновидности нарушений водного обмена – дисгидрии делят на: гипогидрата-

цию (обезвоживание) и гипергидратацию (гипергидрия), в т.ч. клинически важную форму гипергидратации – отек.

Каждую из типовых форм дисгидрии характеризуют по 2 важным критериям:

осмоляльности внеклеточной жидкости. По этому критерию выделяют 3 формы дисгидрии: гипоосмоляльную (осмоляльность плазмы менее 280 мосм/кгH2O); гиперосмоляльную (осмоляльность плазмы крови более 300 мосм/кгH2O), изоосмоляльную;

сектору организма, в котором преимущественно развивается дисгидрия.

В соответствии с этим критерием выделяют клеточную, внеклеточную и смешанную (ассоциированную) формы гипоили гипергидратации.

84

https://t.me/medicina_free

Гипогидратация

Для всех видов гипогидратации характерен отрицательный водный баланс: преобладание потерь воды над ее поступлением в организм.

Причины гипогидратации

Причинами гипогидратации могут быть недостаточное поступление воды в организм или повышенная ее потеря.

Недостаточное поступление воды в организм наиболее часто наблюдается при:

водном голодании: дефиците введения в организм жидкости с пищей и питьем (например, при вынужденном голодании, невозможности обеспечить нормальный режим питья при стихийных бедствиях или боевых действиях);

нервно-психических заболеваниях или травмах, снижающих или устраняющих чувство жажды (например, при сотрясении головного мозга; при повреждении нейронов центра жажды в результате кровоизлияния, ишемии, опухолевого роста; при истерии, неврозе);

соматических болезнях, препятствующих приему пищи и питью жидкостей (например, при нарушениях глотания, проходимости пищевода, при травме лицевого черепа).

Повышенная потеря воды организмом наблюдается при:

длительной полиурии (например, у пациентов с почечной недостаточностью, СД; при неправильном применении диуретиков);

желудочно-кишечных расстройствах (например, при длительном обильном слюнотечении, повторной рвоте, хронических поносах), а также – при наличии свищей желудка и/или кишечника без эквивалентного возмещения утраченного объема жидкости;

массивной кровопотере (например, в связи с ранением кровеносных сосудов и/или

сердца);

продолжительном и/или значительном потоотделении (например, в условиях жаркого сухого климата или производственных процессов с повышенной температурой воздуха

исниженной влажностью в помещении);

гипертермических состояниях, включая лихорадку. Увеличение температуры тела на 1 °С приводит к выделению 400–500 мл жидкости в сутки с потом. Одновременно возможно увеличение диуреза, развитие рвоты и/или поноса;

патологических процессах, вызывающих потерю большого количества лимфы (например, при обширных ожогах, разрушении опухолью лимфатических стволов или ранении их).

Виды гипогидратации в зависимости от осмоляльности внеклеточной жидкости

По осмоляльности внеклеточной жидкости выделяют 3 варианта гипогидратации:

гипоосмоляльную;

гиперосмоляльную;

изоосмоляльную. Гипоосмоляльная гипогидратация

При гипоосмоляльной гипогидратации преобладают потери организмом солей по

сравнению с потерями воды и снижением осмоляльности внеклеточной жидкости.

85

https://t.me/medicina_free

Причины гипоосмоляльной гипогидратации

Наиболее часто – это:

гипоальдостеронизм (например, при болезни Аддисона или отмене лечения минералокортикоидами).

Гипоальдостеронизм сопровождается снижением реабсорбции ионов Na+в почках, уменьшением осмоляльности плазмы крови, реабсорбции воды и как следствие – гипогидратацией организма;

продолжительное профузное потоотделение с выделением большого количества

солей;

повторная или неукротимая рвота (например, при отравлениях или беременности), ведущая к потерям Na+и K+;

мочеизнурение сахарное (при СД) или несахарное (например, при дефиците АДГ), сочетающееся с экскрецией солей K+, Na+, глюкозы, альбуминов;

профузные поносы (например, при холере или синдроме мальабсорбции), сопровождающиеся потерей кишечного сока, содержащего K+, Na+, Ca2+и другие катионы;

неправильное или необоснованное проведение процедур диализа (гемодиализа или перитонеального диализа с низкой осмоляльностью диализирующих растворов). Это приводит к диффузии ионов из плазмы крови в жидкость для диализа;

коррекция изоосмоляльной гипогидратации растворами с пониженным содержанием солей.

Преимущественная утрата организмом жидкости обусловливает в основном внеклеточную форму гипоосмоляльнойгипогидратации. Однако ее выраженные и/или длительно протекающие разновидности сопровождаются транспортом жидкости в клетку (по градиенту осмотического давления). В связи с этим одновременно может регистрироваться внутриклеточная гипергидратация (набухание клеток), потенцирующая степень внеклеточной гипогидратации.

Последствия и проявления гипоосмоляльной гипогидратации:

уменьшение ОЦК;

увеличение вязкости кровив связи с уменьшением объема ее плазмы и повышением гематокрита (Ht);

расстройства центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции, являющиеся прямым следствием уменьшения ОЦК, повышения вязкости крови, а также гипоперфузии сосудов кровью. Они характеризуются снижением ударного и минутного выбросов сердца, гипоперфузией органов и тканей, нарушением циркуляции крови в сосудах микроциркуляторного русла;

расстройства КОС (развитие негазового выделительного алкалоза при рвоте желудочным содержимым или негазового выделительного ацидоза при поносах);

гипоксия, вызываемая нарушением кровообращения (циркуляторная), потерей крови (гемическая), расстройством перфузии легких (респираторная), обмена веществ в тканях (тканевая);

сухость слизистых оболочек и кожи, снижение секреции слюны (гипосаливация), уменьшение эластичности и напряжения (тургора) кожи, мышц, западение и мягкость глазных яблок, снижение объема суточной мочи.

86

https://t.me/medicina_free

Необходимо помнить o возможном отсутствии у пациентов с гипоосмоляльнойгипогидратацией чувства жажды вследствие низкой осмоляльности плазмы крови и гипергидратации клеток.

Гиперосмоляльная гипогидратация

При гиперосмоляльнойгипогидратации преобладают потери организмом жидкости по сравнению с потерями солей. Нарастание осмоляльности межклеточной жидкости приводит к транспорту воды из клеток во внеклеточное пространство. В этих условиях может развиться общая (клеточная и внеклеточная) гипогидратация организма.

Причины гиперосмоляльной гипогидратации

К числу частых причин гиперосмоляльнойгипогидратации относят:

недостаточное питье воды (например, при так называемом «сухом» голодании с отказом от потребления жидкости; при отсутствии или недостаточности питьевой воды во время боевых действий, стихийных бедствий, аварийных ситуаций);

гипертермические состояния (включая лихорадку), сопровождающиеся обильным длительным потоотделением;

полиурия, например, при несахарном (почечном) диабете с утратой организмом большого объема жидкости с малым содержанием осмотически активных веществ – ионов, глюкозы, азотистых соединений; при СД в связи с осмотической полиурией, сочетающейся с высокой гипергликемией;

длительная ИВЛ недостаточно увлажненной газовой смесью;

питье морской воды в условиях гипогидратации организма;

парентеральное введение растворов с повышенной осмоляльностью (например, при лечении нарушений КОС; проведении искусственного питания у пациентов с дистрофией).

Последствия и проявления гиперосмоляльной гипогидратации

Характерные проявления:

снижение ОЦК;

повышение Ht и как следствие вязкости крови;

системные расстройства кровообращения (центрального, органно-тканевого,

микроциркуляторного);

нарушения КОС (чаще ацидоз) в результате нарушений гемодинамики, дыхания и обмена веществ;

гипоксия.

Проявления гиперосмоляльной гипогидратации сходны (но не идентичны) с таковыми при гипоосмоляльнойгипогидратации. Однако значительная гипогидратация клеток и гибель части их при гиперосмоляльной гипогидратации приводит к более тяжелому ее течению.

В связи с этим при гиперосмолярной гипогидратации развиваются и другие признаки:

лихорадка (вследствие высвобождения пирогенов из поврежденных клеток);

нервно-психические расстройства (психомоторное возбуждение, беспокойство, страх смерти, спутанность и потеря сознания);

мучительная, непреодолимая жаждавследствие вне- и внутриклеточной гипогидратации.

87

https://t.me/medicina_free

Гиперосмолярнаягипогидратация развивается быстрее и протекает тяжелее у детей. Это объясняется более высокой интенсивностью выведения из их организма жидкости через почки, кожу и легкие, чем у взрослых (при расче те на единицу поверхности тела).

Изоосмоляльная гипогидратация

Эквивалентное уменьшение содержания в организме и воды, и солей.

Причины:

острая массивная кровопотеря на ее начальной стадии (т.е. до развития эффектов экстренных механизмов компенсации);

обильная повторная рвота;

профузный понос;

ожоги большой площади;

полиурия, вызванная повышенными дозами мочегонных препаратов.

Главные последствия и проявления изоосмоляльной гипогидратации:

уменьшение ОЦК.

повышение вязкости крови.

нарушение центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции.

расстройства КОС (например, ацидоз при профузных поносах и острой кровопотере, алкалоз при повторной рвоте);

гипоксия (особенно после массивной кровопотери).

Механизмы компенсации гипогидратации

К общим механизмам компенсации гипогидратации относят активацию нейронов центра жажды гипоталамуса и системы «ренин ангиотензин альдостерон». В первом случае происходит увеличение выброса в кровь антидиуретического гормона (АДГ или вазопрессина) и уменьшение диуреза. Во втором случае минералокортикоид альдостерон увеличивает почечнуюреабсорбциюNa+, что приводит к задержке воды в организме.

Жажда. Ощущение жажды формируется при дефиците уже 1-2% жидкости организма. Оно существенно усиливается при гипернатриемии (гиперосмоляльности). Дефицит 2,5- 4 л воды вызывает тягостное, мучительное ощущение жажды.

Причины жажды:

повышение осмоляльности внеклеточной жидкости (главным образом – плазмы крови более 285 мосм/кгH2O);

снижение содержания воды в клетках;

уменьшение уровня ангиотензина II в плазме крови, что непосредственно стимулирует нейроны центра жажды.

Уменьшение или устранение гипогидратации достигают путем повышения потребления воды (если это возможно в конкретной ситуации) и постепенного устранения или уменьшения ее дефицита в организме.

Система «ренин – ангиотензин – альдостерон»

Эффекты активации системы «ренин – ангиотензин – альдостерон» при гипогидратации организма:

Антидиуретический гормон. Активация синтеза АДГ (вазопрессин) в нейронах супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса и его выделение в кровь из задней доли гипофиза приводит к уменьшению диуреза и к сосудосуживающим эффектам.

88

https://t.me/medicina_free

Эффекты АДГ при гипогидратации организма.

Компенсаторные реакции эффективны при легкой степени гипогидратации организма, когда дефицит воды не превышает 5% от нормы. При более тяжелых степенях гипогидратации необходимо оказание специализированной врачебной помощи.

Принципы устранения гипогидратации

Этиотропный принцип ликвидации гипогидратции предусматривает устранение или уменьшение выраженности и длительности действия причинного фактора.

Патогенетический принцип устранения гипогидратации подразумевает:

ликвидацию дефицита воды в организме, что достигается введением недостающего объема жидкости;

уменьшение степени дисбаланса ионов. При этом предварительно исследуют их концентрацию в плазме крови, а также осмоляльность. С учетом этого готовят или подбирают готовую жидкость, содержащую нужное количество ионов;

ликвидацию сдвигов КОС;

нормализацию центральной, органно-тканевой и микрогемоциркуляции. Конкретные мероприятия при этом в значительной мере определяются степенью расстройства кровообращения, основной патологией, выраженностью гипоксии и ее последствий.

Симптоматическое лечение при гипогидратации – устранение или уменьшение выра-

женности симптомов, усугубляющих состояние гипогидратации. Применяют обезболивающие и седативные препараты; ЛС, устраняющие головную боль, кардиотропные средства.

Гипергидратация

Для гипергидратации характерен положительный водный баланс: преобладание поступления воды в организм по сравнению с ее экскрецией и потерями.

Гипосмоляльная гипергидратация характеризуется избытком в организме внеклеточной жидкости со сниженной осмоляльностью. Характерно увеличение объема жидкости как во внетак и внутриклеточном секторах, т.к. избыток внеклеточной жидкости по градиенту осмотического и онкотического давления поступает в клетки.

Причины гипергидратации:

избыточное введение в организм жидкостей с пониженным содержанием в них со-

лей или их отсутствием. Наиболее часто это наблюдается при многократном энтеральном введении в организм воды. Это состояние обозначают как «водное отравление». Такая ситуация может наблюдаться при некоторых нервно-психических расстройствах, когда пациенты многократно потребляют большое количество воды или напитков, при введении воды в ЖКТ через зонд либо фистулу (например, с целью промывания желудка или кишечника);

повышенное содержание в крови АДГв связи сегогиперпродукцией в гипоталамусе (например, при синдроме Пархона);

почечная недостаточность (со значительным снижением экскреторной функции

почек);

выраженная недостаточность кровообращения с развитием отеков.

Характерные последствия и проявления гипоосмоляльной гипергидратации:

увеличение ОЦК (гиперволемия) и гемодилюция. Обусловлены транспортом жидкости в сосудистое русло в связи с более высоким осмотическим и онкотическим давлением крови в сравнении с межклеточной жидкостью;

89

https://t.me/medicina_free