2 курс / Нормальная физиология / Общая назология. ФЗЛ
..pdfСнижение эффективной онкотической всасывающей силы крови.
Усиление тока жидкости из микрососудов в межклеточное пространствопо возросшему градиенту онкотического давления.
•Развитие застоя крови в сосудах печени и нарушение ее кровоснабжения. Причина этого − уменьшение сердечного выброса.
Реализация «печеночного звена» патогенеза отека.
Расстройства энергетического, субстратного и кислородного обеспечения синтеза белкавгепатоцитах.
Развитие гипоальбуминемии, характерной для печеночной недостаточности.
Падение эффективной онкотической всасывающей силы.
Увеличение транспорта жидкости из микрососудо в интерстиций.
Таким образом, отек при сердечной недостаточности – результат сочетанного и взаимопотенцирующего действия всех его патогенетических факторов: гидродинамического, осмотического, онкотического, мембраногенного и лимфогенного.
Отек легких
Как правило, отек легких развивается весьма быстро. В связи с этим он чреват общей острой гипоксией и существенными расстройствами КОС.
Наиболее частые причины отека легких:
сердечная недостаточность (она может быть результатом инфаркта миокарда; порока сердца; экссудативного перикардита, сопровождающегося сдавлением сердца, гипертензивного криза, аритмий;
действие токсичных веществ, повышающих проницаемость стенок микрососудов легких (например, некоторые боевые отравляющие вещества типа фосгена, фосфорорганические соединения, угарный газ, чистый кислород под высоким давлением).
Патогенез отека легких при сердечной недостаточности
Инициальный и основной патогенетический фактор отека легкого при сердечной недостаточности – гемодинамический. Это результат снижения сократительной функции миокарда левого желудочка и уменьшения сердечного выброса, что приводит к
увеличению остаточного систолического объема кровив левом желудочке сердца;
повышению конечного диастолического объема и давления в левом желудочке
сердца;
увеличению давления крови в сосудах малого круга кровообращения выше 25– 30 мм рт.ст и возрастанию эффективного гидродинамического давления. При превышении им эффективной онкотической всасывающей силы транссудат поступает в межклеточное пространство легких (развивается интерстициальный отек).
При накоплении в интерстиции большого количества отечной жидкости она проникает между клетками эндотелия и эпителия альвеол, заполняя полости последних (развивается альвеолярный отек). В связи с этим нарушается газообмен в легких, развиваются дыхательная гипоксия (усугубляющая имеющуюся циркуляторную) и ацидоз. Это требует уже при первых признаках отека легких проведения неотложных врачебных мероприятий.
Механизм развития отека легких под воздействием токсичных веществ.
Инициальный и основной патогенетический фактор − мембраногенный (он повышает проницаемость стенок микрососудов). Причины этого − токсичные вещества (например, боевые отравляющие типа фосгена) и/или высокая концентрация кислорода (особенно под по-
100
https://t.me/medicina_free
вышенным давлением). В эксперименте показано, что при рО2дыхательной смеси выше 350 мм рт. ст. развивается отек легких и кровоизлияния в них. Использование 100% кислорода при проведении ИВЛ приводит к развитию выраженного интерстициального и альвеолярного отека, сочетающегося с признаками деструкции эндотелия и альвеолоцитов. В связи с этим в клинике для лечения гипоксических состояний применяют газовые смеси с 30–50% концентрацией кислорода. Этого достаточно для поддержания адекватного газообмена неповрежденными легкими.
Наибольшее значение в механизме повышения проницаемости стенок сосудов при действии токсичных веществ имеют:
ацидоз (который потенцирует неферментный гидролиз основного вещества базальной мембраны микрососудов);
повышение (в условиях ацидоза) активности гидролитических ферментов;
образование «каналов» между округлившимися поврежденными клетками эндотелия.
Почечные отеки
Различные формы патологии почек сопровождаются развитием более или менее выраженных общих отеков. Их инициальные патогенетические звенья различны при нефритах и нефрозах.
Отек при нефрозах
Нефрозы характеризуются диффузной деструкцией паренхимы почек. Причинами этого могут быть первичное повреждение почек (например, при фокальном гломерулосклерозе) и вторичная альтерация почечной ткани (например, при СД, иммунопатологических состояниях, амилоидозе, интоксикации некоторыми ЛС).
Причины нефротических отеков:
повышение проницаемости мембран почечных клубочковдля белка. При этом кровь теряет не только альбумины, но также и глобулины, трансферрин, гаптоглобин, церулоплазмин и другие белки;
нарушение реабсорбции белков в канальцах почек. В результате указанных расстройств в крови существенно уменьшается содержание белка.
Основные звенья патогенеза отека при нефрозах:
oинициальный патогенетический фактор отека при нефрозах − онкотический. Он вызван гипопротеинемией из-за избыточной потери организмом белка с мочой (протеинурия) в связи с повреждением почечной ткани. Суточная утрата белков при нефрозе может дости-
гать 35–55 г (при нормальном выведении не более 50 мг);
oгипопротеинемия (до 20–25 г/л; при норме 65–85 г/л) приводит куменьшению эффективной онкотической всасывающей силы (ЭОВС) плазмы крови;
oпонижение ЭОФС создает условия для увеличения фильтрации жидкости в микрососудах инакоплению ее избытка в межклеточном пространстве и полостях тела (отеку);
oотечная жидкость сдавливает лимфатические сосуды с развитием механической лимфатической недостаточностии нарастанием степени отека тканей. Это приводит к уменьшению
ОЦК и гиповолемии;
o гиповолемия активируетсосудистыеволюмрецепторы (в т.ч. и в почках) и систему «ренинангиотензин -альдостерон». Это потенцирует реабсорбцию Na+в канальцах почекс развитием гипернатриемии, что включает осморефлекс;
101
https://t.me/medicina_free
oосморефлекс реализуется стимуляцией синтеза в нейронах гипоталамуса и выделением в кровь АДГ, активацией реабсорбции жидкости в канальцах почек игиперволемией;
oв условиях гиперволемии увеличивается эффективное гидростатическое давление в микрососудах тканей, что потенцирует накопление транссудата в интерстиции. Кроме того, транспорт жидкости из сосудов микроциркуляторного русла в интерстиций повышает
степень гиповолемии и лимфатической недостаточности.
Таким образом, в развитии нефротического отека принимают участие онкотический, гидростатический и лимфогенный патогенетические факторы. Кроме того, по ходу формирования нефротического отека замыкаются порочные патогенетические звенья, потенцирующие его развитие.
Отек при нефритах
Нефриты – группа заболеваний, характеризующихся диффузным поражением почек первично воспалительного и/или иммуновоспалительного генеза.
Причина отека при нефритах− нарушение кровообращения в почках (чаще ишемия) при воспалительных или иммуновоспалительныхзаболеваниях (чаще при остром или хроническом диффузном гломерулонефрите). При этом отмечается сдавление ткани почки (в т.ч. ее сосудов) воспалительным экссудатом. Учитывая, что ригидная капсула почки растяжима плохо, то даже небольшое количество экссудата вызывает сдавление ее паренхимы. Это ведет к ишемии почек, включая клетки юкстагломерулярного аппарата с активацией системы «ренин–ангиотензин–альдостерон».
Инициальный патогенетический фактор отека при нефритах − гидростатический (он инициируется ишемией почек и, в конечном итоге, нарушением энергетического обеспечения клеток юкстагломерулярного аппарата).
Механизм реализации гидростатического фактора нефритического отека включает следующие звенья:
oстимуляция синтеза и выделения в кровь ренинаклеткамиюкстагломерулярного аппарата в условиях ишемии ткани почки;
o образование под влиянием ренина ангиотензина I, который при участии ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформируется в ангиотензин II. Этот процесс происходит преимущественно в легких и стенках сосудов. Часть ангиотензина II превращается в ангиотензин III;
o стимуляция ангиотензином II и, в меньшей мере, ангиотензином IIIвыделенияклетками клубочковой зоны коры надпочечников альдостерона, который увеличивает реабсорбциюNa+в канальцах почки с развитием гипернатриемии;
o гипернатриемия активирует осморефлекс, приводящий к выделению в кровь АДГ и к существенному возрастанию реабсорбции воды в канальцах почекс развитием гиперволемии;
o гиперволемияприводитк увеличению эффективного гидростатического давления, обусловливающего повышение фильтрации жидкости в артериальной части капилляра и торможение реабсорбции воды в венозной. В связи с этимвинтерстиции всех регионов организма накопливается избыток жидкости (т.е. развивается отек);
oснижение числа функционирующих нефронов, повреждающихся при развитии гломерулонефрита, приводит к уменьшению объема клубочковой фильтрациис потенцированием гиперволемии;
102
https://t.me/medicina_free
oразвивающийся при гломерулонефрите генерализованный капиллярит (в связи с образованием антител к антигенам базальной мембраны клубочков почек, а также микрососудов
организма в целом) характеризуется повышением проницаемости стенок сосудов микроциркуляторного русла для белка и воды. Это облегчает их транспорт в интерстиций;
o гломерулонефрит сопровождается также повышением проницаемости клубочкового фильтра для белка с развитием протеинурии и, соответственно, гипопротеинемии. Гипопротеинемияобусловливаетснижение эффективной онкотической всасывающей силы плазмы крови, что существенноувеличивает степень отека.
Таким образом, в развитии нефритического отека также принимают участие все патогенетические факторы.
Патогенные и адаптивные процессы при отеках
Патогенная роль отеков обусловлена действием комплекса следующих факторов:
механическое сдавление тканей, что приводит к нарушению крово- и лимфообразования в тканях в результате сдавления сосудов и к формированию болевых ощущений.
Восновном нарушается крово – и лимфоток в сосудах микроциркуляторного русла (с развитием ишемии, венозной гиперемии, стаза крови, лимфостаза).
При накоплении отечной жидкости в полостях тела (например, при асците, гидротораксе, в полости перикарда) могут сдавливаться крупные сосуды, особенно венозные, и даже сердце.
Формирование болевых ощущений происходит в связи с растяжением и/или смещением участков тканей и расположенных в них нервных окончаний;
нарушение обмена веществ между кровью, интерстициальной жидкостью и клетками с развитием дистрофий. Основные причины этого заключаются в увеличении расстояния от капилляра до клеток (в результате избыточного накопления воды в межклеточном пространстве) и в утолщении стенки сосуда (при ее отеке);
избыточный рост клеточных и неклеточных элементов соединительной ткани в зоне отека (развитие склероза). Причины – факторы роста, выделяемые поврежденными и неповрежденными клетками тканей в зоне отека, а также метаболиты, освобождающиеся из альтерированных клеток отечной ткани;
частое развитие инфекций в отечной ткани. Причины снижения противоинфек-
ционной резистентности тканей заключаются в ишемии отечной ткани в результате сдавления артериол и в венозной гиперемии в связи с компрессией вен и венул. Ишемия и венозная гиперемия, как известно, приводят к гипоксии, нарушению энергетического обеспечения функций и пластических процессов в тканях области отека и, как следствие – к подавлению активности иммунных механизмов и факторов неспецифической защиты системы ИБН в отечной ткани;
гипогидратация клеток;
нервно-психические расстройства (при отеке мозга);
лихорадка;
расстройств КОС;
нарушения функций жизненно важных органов, ведущие к смерти пациента.
Так, отек мозга, легких, почек, гидроперикардиум, гидроторакс существенно расстраивают функцию этих органов и могут привести к смерти больного.
103
https://t.me/medicina_free
Адаптивные процессы при отеках
Адаптивное значение отдельных реакций или процессов, наблюдающихся при отеках, состоит в
уменьшении содержания в крови патогенных веществв связи с их оттоком в отечную жидкость (например, избытка отдельных ионов, продуктов нормального и нарушенного метаболизма, токсинов при почечных, печеночном, сердечном отеках);
снижении концентрации в отечной ткани токсичных веществ, повреждающих клетки (например, при аллергических, воспалительных, токсических отеках);
предотвращении (или снижении степени) распространения токсичных веществ по организму из зоны патологического процесса или реакции. Примером может служить отек в очагах воспаления, местной аллергической реакции, при действии токсичных веществ. Отечная жидкость сдавливает лимфатические и венозные сосуды, снижая тем самым степень распространения по ткани, органу и организму патогенных агентов: токсинов, продуктов метаболизма, микроорганизмов.
Принципы и методы устранения отеков
Мероприятия, направленные на ликвидацию или уменьшение степени отеков, базируются на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах лечения отеков.
Этиотропный принцип противоотечной терапии имеет целью устранение причины и условий, способствующих возникновению отека (путем лечение сердечной недостаточности, заболеваний почек, печени; проведение дезинтоксикационной терапии).
Патогенетический принцип устранения или снижения степени отеков направлен на блокирование инициального, а также ключевых звеньев механизма их развития посредством:
oнормализации эффективного гидростатического давления (снижением повышенного венозного давления, например, с помощью диуретиков, кардиотропных препаратов, венозных дилататоров; уменьшением ОЦК, например, мочегонными, кровопусканием);
oустранения гиперосмии крови и гиперволемии (например, с помощью спиронолакто-
нов, тормозящих эффекты минералокортикоидов; блокаторов АПФ, препятствующие избыточному образованию альдостерона);
o ликвидации лимфатической недостаточности (посредством нормализации объема об-
разования лимфы, например, снижением ОЦК и устранения препятствий оттоку лимфы, например, тромбов, рубцов, опухолей, стенозирующих лимфатические сосуды;
o нормализации эффективной онкотической всасывающей силы плазмы кро-
ви(устранением гипопротеинемии, например, парентеральным введением растворов, содержащих белки; ликвидацией печеночной недостаточности или синдрома мальабсорбции; а также снижением избыточного онкотического давления интерстициальной жидкости, например, посредством уменьшения проницаемости стенок сосудов для белков с помощью стероидных гормонов; устранения воспалительных, аллергических и других реакций, сопровождающихся выходом из поврежденных клеток белков и/или повышающих степень их гидрофильности);
oустранения или уменьшения эффективности осмотического фактора развития оте-
ка (ликвидацией гиперосмии тканей, например, путем лечения патологических процессов, сопровождающихся выходом осмотически активных веществ из поврежденных или разрушенных клеток в интерстиций; устранением гипоксии и ацидоза, а также повыше-
104
https://t.me/medicina_free
нием осмоляльности плазмы крови, например, введением растворов натрия, калия и других ионов, плазмы крови или плазмозаменителей;
oвосстановления нормальной проницаемости стенок микрососудов, главным образом,
для белка и жидкости (устранением или снижением степени гипоксии; ликвидацией ацидоза, например, с помощью буферных растворов и/или устранения печеночной или почечной недостаточности; прекращения действия факторов, повреждающих клетки эндотелия и/или растягивающих стенки микрососудов, например, уменьшением степени венозной гиперемии, лимфостаза, васкулитов).
Симптоматическое лечение при отеках имеет целью устранение патологических
процессов, симптомов и реакций, отягощающих и утяжеляющих состояние пациента. Это достигается путем, например, уменьшения степени гипоксии при отеке легких; ликвидации асцита при сердечной недостаточности или портальной гипертензии; удаления избытка отечной жидкости из плевральной или суставных полостей.
Тесты 2.5. Типовые нарушения обмена веществ. Патофизиология водно – солевого обмена
1.Наибольшее содержание воды в организме находится в секторе:
1.внутриклеточном
2.интерстициальном
3.внутрисосудистом
4.трансцеллюлярном
2.Фактор, способствующий выделению альдостерона:
1.повышение осмотического давление крови
2.повышение артериального давления
3.снижение минутного объема крови
4.антидиуретический гормон
3. Для гипоосмолярной дегидратации характерно:
1.увеличение общего содержания воды в организме при сохранении нормальной осмолярности
2.уменьшение общего содержания воды в организме при сохранении нормальной осмолярности
3.увеличение общего содержания воды в организме при понижении осмолярности
4.уменьшение общего содержания воды в организме при понижении осмолярности
4. Местный признак отека:
1.повышение напряжения ткани
2.уменьшение объема ткани
3.увеличение эластичности ткани
4.локальное повышение температуры
5.Причина гиперкалиемии:
1. рвота
105
https://t.me/medicina_free
2.сдвиг в сторону алколоза
3.усиленный синтез белка
4.гиперфункция коры надпочечников
5.недостаточность надпочечников
6.Наибольшее количество воды человек теряет:
1.через кожу
2.через легкие
3.с фекалиями
4.с мочой
7.Истинный синдром гипергидратации:
1.межклеточная
2.внутрисосудистая
3.тканевая
4.общая
8. Для гиперосмолярной дегидратации характерно:
1.увеличение общего содержания воды в организме при сохранении нормальной осмолярности
2.уменьшение общего содержания воды в организме при сохранении нормальной осмолярности
3.уменьшение общего содержания воды в организме при увеличении осмолярности
4.увеличение общего содержания воды в организме при увеличении осмолярности
9. Факторы, вызывающие развитие отеков:
1.повышение гидростатического давления крови
2.снижение гидростатического давления крови
3.снижение коллоидно-осмотического давления крови
4.снижение онкотического давления крови
5.снижение проницаемости мембран
10. Причина гипокалиемии:
1.недостаточность надпочечников
2.алкалоз
3.повреждение эритроцитов
4.ацидоз
5.гипергликемия
11. Гормон, отвечающий за сохранение в организме натрия:
1.альдостерон
2.антидиуретический гормон
3.натрийуретический гормон
4.эстрадиол
106
https://t.me/medicina_free
12.Фактор, способствующий выделению альдостерона:
1.повышение осмотического давление крови
2.ангиотензин II
3.повышение артериального давления
4.антидиуретический гормон
13.Изменение со стороны почек при синдроме общей дегидратации:
1.увеличение фильтрации
2.снижение реабсорбции
3.увеличение диуреза
4.повышение реабсорбции
14.Отеки, возникающие при повышении гидростатического давления крови, называются:
1.онкотические
2.застойные
3.коллоидно-осмотические
4.токсические
5.аллергические
15.Причина гиперкалиемии:
1.усиленный синтез белка
2.сдвиг в сторону алколоза
3.гиперфункция коры надпочечников
4.повреждение клеток
5.рвота
16. Гормон, отвечающий за выведение из организма натрия:
1.инсулин
2.альдостерон
3.антидиуретический гормон
4.натрийуретический гормон
17.Истинный синдром дегидратации:
1.межклеточная
2.общая
3.тканевая
4.внутрисосудистая
18.Изменение со стороны почек при синдроме общей гипергидратации:
1.снижение диуреза
2.повышение реабсорбции
3.увеличение диуреза
4.снижение фильтрации
107
https://t.me/medicina_free
19.Отеки, возникающие при повышении проницаемости сосудистой стенки, называются:
1.онкотические
2.застойные
3.коллоидно-осмотические
4.токсические
5.лимфатические
20.Причина гипокалиемии:
1.недостаточность надпочечников
2.ожоги
3.рвота
4.ацидоз
5.гипергликемия
2.6.Типовые нарушения обмена веществ. Нарушение обмена энергии
Нарушения обмена энергии лежат в основе большинства функциональных и органических нарушений органов и тканей. Они могут возникать на всех этапах энергетических превращений вследствие отсутствия или недостатка субстрата, изменения количества или активности ферментов, в связи с генетическими дефектами, действием ингибиторов ферментов эндо- и экзогенного происхождения, недостаточным поступлением в организм незаменимых аминокислот, жирных кислот, витаминов, микроэлементов и других веществ, необходимых для осуществления метаболических процессов или в результате повреждения регуляторных систем.
Нормальное течение обменных процессов на молекулярном уровне обусловлено динамическим взаимодействием процессов катаболизма и анаболизма.
Катаболизм может совершаться внеклеточно с помощью пищеварительных ферментов и внутриклеточно при участии лизосомальных гидролаз. Внутриклеточному распаду подвергаются собственные макромолекулы, имеющие конформационные нарушения, приобретенные в результате случайных ошибок синтеза либо других повреждений, в частности перекисного окисления. Продукты их распада используются клеткой для синтеза других компонентов. Генетическая недостаточность лизосомальных ферментов приводит к возникновению болезней накопления (мукополисахаридозы, сфинголипидозы, гликогенозы).
Частным примером внеклеточного распада макромолекул является протеолиз, который обеспечивает повышение функциональной активности ферментов, гормонов, нуклеиновых кислот, первоначально синтезирующихся в форме предшественников с большей молекулярной массой, чем у основной функционально активной молекулы (например, проинсулин – инсулин). Ферментативный процесс такого типа называется ограниченным протеолизом. Характерным примером его является функционирование каскадных систем: системы комплемента, свертывания крови, фибринолиза, кининовой системы.
При нарушении катаболических процессов прежде всего страдает регенерация АТФ, а также поступление необходимых для биосинтетических процессов (анаболизма) субстратов. В свою очередь повреждение анаболических процессов приводит к нарушению воспроизведения функционально важных соединений – ферментов, гормонов, необходимых для осу-
108
https://t.me/medicina_free
ществления катаболизма. Наиболее выраженные нарушения катаболизма наблюдаются при повреждении системы биологического окисления или механизмов сопряжения дыхания и окислительного фосфорилирования. Примерно на две трети сокращается выработка энергии при блокировании цикла трикарбоновых кислот (ингибирование фермента цитратсинтазы, дефицит пантотеновой кислоты, гипоксия). Ослабление гликолитических процессов, например, при сахарном диабете нарушает использование углеводов, ведет к гипергликемии, переключению энергетики на липиды и белки, угнетению цикла трикарбоновых кислот (дефицит щавелевоуксусной кислоты), усилению распада белков, кетогенезу и т. д. Нарушение гликолитических процессов отрицательно сказывается на возможности организма адаптироваться к гипоксии.
Степень сопряженности дыхания и фосфорилирования в клетках является регулируемым процессом, связанным с состоянием митохондрий. В составе митохондриальных мембран имеются контрактильные белки, аналогичные актомиозиновому комплексу, которые обусловливают возможность активного «сокращения» или «набухания» митохондрий (С. А. Нейфах).
Впатологических условиях при нарушении сократительных свойств, как это бывает в раковых клетках, митохондрии могут длительное время находиться в набухшем состоянии. Это также способствует выходу факторов, стимулирующих гликолиз, усиливающих гликолитический путь обмена в тканях.
Внекоторых условиях, особенно связанных с необходимостью поддержания постоянной температуры тела, например, при действии холода, организм нуждается в срочной мобилизации тепла, которая происходит путем разобщения окислительного фосфорилирования и повышения удельного веса свободного окисления. К разобщающим факторам относятся: паратирин, прогестерон, гормон роста, вазопрессин, некоторые компоненты дыхательной цепи, динитрофенол, урамицидин и др.
Особый интерес представляют данные о разобщающем эффекте бактериальной интоксикации – дифтерийного токсина, золотистого стафилококка.
Калоригенный эффект тироксина тоже объяснялся разобщением окисления и фосфорилирования. Однако это не подтвердилось, хотя тироксин и вызывает существенные изменения в митохондриях, в том числе и набухание. Предполагается, что повышение теплопродукции при гипертиреозе связано с увеличением массы митохондрий и повышением активности окислительных ферментов. По-видимому, определенный вклад в этот процесс вносит одновременная стимуляция анна – и катаболических процессов, в связи с чем энергия, направляемая на процессы синтеза, бесполезно рассеивается и ресинтез АТФ затрудняется.
Окислительное фосфорилирование существенно нарушается при авитаминозах, особенно группы В, поскольку многие из витаминов этой группы входят в состав коферментов цикла трикарбоновых кислот и переноса электронов в дыхательной цепи.
При болезни бери-бери, вызванной отсутствием или недостаточностью тиамина, нарушается цикл Кребса и тем самым уменьшается количество субстратного материала для дыхательной цепи. Судороги и психозы, наблюдаемые при этом, являются клиническими симптомами нарушения биологического окисления в мозге. Нарушения в дыхательной цепи, связанные с отсутствием никотинамидных и флавиновых дегидрогеназ, наблюдаются при пеллагре и арибофлавинозе.
Биоэнергетические процессы нарушаются при многихвирусных заболеваниях, в частности при вирусном гепатите, когда вирус использует для нужд своего роста ряд жизненно
109
https://t.me/medicina_free