2 курс / Нормальная физиология / Нормальная_физиология_практикум_Часть_1_Зинчук_В_В_2014

В.результате. II. фазы. под. действием. протромбиназы. из. протромбина.образуется.тромбин.(активный.фермент),.который.превращает. фибриноген. в. фибрин. (III. фаза).. Вначале. образуются. фибрин-мономеры,.затем.димеры.и.олигомеры.легкорастворимого. фибрина. и. далее. —. труднорастворимый. фибриновый. сгусток.. Кроме. того,. фибрин-полимер. служит. матрицей. для. активации. фибринолитических. механизмов,. а. также. способен. связывать. тромбоциты,.обеспечивая.их.агрегацию..Фибрин.—.нерастворимая. форма.белка.плазмы.фибриногена,.который.образуется.под.влиянием.ряда.плазменных.факторов.и.тромбина..Форменные.элементы.заполняют.свободные.полости.в.его.конструкции..В.результате. ретракции. образовавшийся. сгусток. прочно. закрывает. дефект. сосудистой.стенки.

Ретракция.кровяного.сгустка.—.процесс.уплотнения,.сокращения. фибринового.сгустка,.позволяющий.ликвидировать.сосудистый.дефект.. Сгусток. крови. обеспечивает. быстрое. закрытие. сосудистого. дефекта,.затем.инициируются.процессы.репарации,.пролиферации,. которые.позволяют.восстановить.сосудистую.стенку.

В.этих. условиях. необходимо. осуществить. элиминацию. кровя- ного.сгустка,.что.обеспечивается.фибринолизом.—.процессом.рас- творения.образовавшегося.сгустка.крови.при.ее.свертывании..Этот. процесс.является.ферментативным,.обеспечивая.последовательное. отщепление.низкомолекулярных.пептидов.от.основного.фибринового.каркаса..В.крови.присутствует.в.неактивной.форме.плазми- ноген,.который,.активируясь,.превращается.в.активную.форму.—. плазмин.. Он. представляет. собой. одноцепочечный. гликопротеин,. синтезирующийся. в. печени,. костном. мозге,. почках.. В. результате. его. активации. в. плазминогене. расщепляется. аргинин-валиновая. пептидная.связь,.что.приводит.к.образованию.двухцепочечной.молекулы.плазмина..Под.его.действием.фибрин.и.фибриноген.асимметрично. расщепляются.. Он. также. способен. расщеплять. другие. белковые.факторы.коагуляции.(XII,.V,.VIII).

Выделяют.внешний.и.внутренний.пути.активации.фибринолиза.. Первый.связан.с.образованием.тканевого.активатора.плазминогена,. урокиназы,.стрептокиназы,.второй.—.с.Хагеман-зависимыми.и.не- зависимыми.факторами..Также.в.плазме.присутствуют.ингибирующие. факторы. по. отношению. к. фибринолизу:. ингибитор. первого. типа,. α2-антиплазмин,. α2-макроглобулин,. α1-протеазный. ингиби-

тор. и. др.. Важно. отметить,. что. при. разрушении. фибриногена. образуются.фрагменты,.которые.обладают.антитромбопластическим. действием,.подавляющие.агрегацию.тромбоцитов.

Кроме.того,.в.крови.функционируют.антикоагулянтные механизмы,.поддерживающие.в.обычных.условиях.жидкое.агрегатное. состояние. крови. и. ограничения. тромбообразования.. Антикоагу- лянты.—.это.вещества,.препятствующие.свертыванию.крови.и.об- разованию.тромба..Благодаря.действию.этих.факторов.ограничивается.чрезмерное.образование.тромбина.в.естественных.условиях.

1.4.3. Основные физиологические антикоагулянты

Первичные.(постоянно.присутствующие.в.крови):антитромбин.III.(α2-глобулин,.действующий.ингибитор.тром-

бина,. факторов. Xa,. IXa,. V,. XIa,. VIIa,. IIa.. Основной. плазменный. кофактор. гепарина.. Очень. слабый. ингибитор. плазмина. и. калликреина);

гепарин.(сульфатированный.полисахарид;.образует.комплекс. с.антитромбином.III,.трансформируя.его.в.антикоагулянт.немедленного.действия..Активирует.неферментный.фибринолиз);

α1-антитрипсин. (ингибитор. тромбина,. факторов. IXа,. XIа,. XIIа,.плазмина,.калликреина);

C1-ингибитор.компонента.комплемента.(ингибитор.тромбина,. факторов.IXа,.XIа,.XIIа,.плазмина,.калликреина);

α2-макроглобулин. (слабый. ингибитор. тромбина,. плазмина,. калликреина);

«контактный. ингибитор». (α2-глобулин;. инактивирует. фактор.XIа);

антитромбопластины.(ингибиторы.комплекса.«фактор.III.—. фактор.VIIa»);

липидный.ингибитор.(конкурентный.ингибитор.фактора.III. тромбоцитов.и.комплекса.III);

фосфатидилсерин.(ингибитор.тромбиногенеза);ингибитор. полимеризации. фибрин-мономеров. (ингибитор.

самосборки.фибрина);протеин.С.(К-витаминозависимый.ингибитор.факторов.VIIIa.

и.Va,.активируется.тромбином).

Вторичные.(образующиеся.в.процессе.фибринолиза):антитромбин. I. (ибрин;. сорбирует. и. инактивирует. тромбин.

и.фактор.Xa);метафактор.Va.(ингибитор.фактора.Xa);

метафактор.XIa.(ингибитор.комплекса.«фактор.XIIa.—.фак- тор.XIa»);

продукты.фибринолиза.(деградации.фибриногена)..Ингибируют.конечный.этап.свертывания,.фактор.IXa,.агрегацию.тромбоцитов.

В.целом.между.свертывающими.и.противосвертывающими.механизмами.существует.определенное.динамическое.соотношение,. при.котором.преобладает.функциональная.активность.одного.либо. другого.компонента..Одни.и.те.же.факторы.на.различных.этапах. гемостаза.выполняют.разные.функции,.вплоть.до.противоположных.

В.клинической.практике.используют.ряд.методик.для.оценки. гемостаза:.время.свертывания,.протромбиновое.время,.концентрация.физиологических.антикоагулянтов.и.др.

Время. свертывания. крови. —. основной. показатель. сосудисто- тромбоцитарного.гемостаза.(норма.—.6–9.мин).

Протромбиновое.время.позволяет.оценить.внешний.путь.свертывания.крови.(фактор.VII).и.факторы.общего.пути.(X,.V,.II,.I).

Тромбиновое.время.характеризует.конечный.этап.свертывания. крови.(норма.—.9–12.с).

Определение.концентрации.фибриногена,. повышенное.содержание. которого. является. независимым. фактором. тромбогенного. риска.(норма.—.2,0–4,0.г/л).

Для.оценки.механизмов.фибринолиза.измеряют.время.ХIIа-кал- ликреин-зависимого. фибринолиза. и. время. лизиса. эуглобулиновых. сгустков,. содержание. продуктов. деградации. фибриногена/фи- брина.и.Д-димера.и.растворимых.фибрин-мономерных.комплексов.. Также.весьма.информативен.метод.тромбоэластографии,.который. позволяет. осуществлять. графическую. регистрацию. свертывания. крови.и.изменения.упругости.сгустка.крови.во.времени..Основными. показателями.ее.являются:.время.реакции,.отражающее.образование.тромбопластина.и.тромбина;.определяется.по.расстоянию.в.мм. от.начала.записи.до.появления.амплитуды.в.1.мм.(норма.9–14.мин),. время. образования. сгустка. характеризует. III. фазу. свертывания. (норма.5–8.мин),.скорость.коагуляции,.максимальную.эластичность. сгустка.

основана. на. определенном. сочетании. агглютиногенов. и. агглютининов..Различают.четыре.группы.крови.(табл..1.4):

0.—.αβ.(I); А.—.β.(II); В.—.α.(III); АВ.—.(IV).

Группы.крови.по.данному.критерию.генетически.детерминированы.тремя.аллельными.генами.(соответственно.0,.А.и.В)..Та.или. иная. группа. определяется. комбинацией. из. пары. этих. трех. генов. (I.—.00,.II.—.АА.и.А0,.III.—.ВВ.и.В0,.IV.—.АВ)..При.встрече.од- ноименных.по.антигенной.природе.факторов.происходит.агглютинация,.ведущая.к.иммунологическому.конфликту..Это.необходимо. учитывать.при.переливании.крови..Прямой.связи.между.групповой. принадлежностью. крови. человека. и. его. предрасположенностью.к.тому.или.иному.заболеванию.не.существует..Хотя.эта.проблема.достаточно.полемична.

Кроме.того,.известна.и.система.Hh,.представленная.одним.анти- геном.—.H,.характеризующаяся.высокой.частотой..Этот.антиген.Н. является.предшественником.групповых.факторов.А.и.В.

Определение.групповой.принадлежности.крови.осуществляется.по.возникновению.реакции.гемагглютинации..Для.ее.проведения.используют.специальные.сыворотки,.содержащие.монокло- нальные.антитела.(цоликлон.анти-А,.анти-В.и.анти-АВ)..Название.

происходит.от.наименования.организации,.в.которой.он.был.соз- дан.—.Центральный.Ордена.Ленина.Институт.переливания.крови. в.Москве..Для.исключения.погрешности.эту.пробу.проводят.дважды.. Цоликлоны.представляют.собой.жидкость,.содержащую.моноклональные. антитела. к. антигенам,. расположенным. на. поверхности. эритроцитов. (А. и. В).. Их. получают. методом. генной. инженерии.. На.планшет.наносят.по.капле.(0,1.мл).раствора.цоликлона.анти-А. и. анти-В,. добавляют. каплю. (0,0–1. мл). крови.. После. смешивают. при. соотношении. 1:10. и. в. течение. 5. минут. проводят. оценку. ре- зультатов.(табл..1.5):.наличие.агглютинации.—.положительная.ре- акция,.нет.агглютинации.—.отрицательная.

В.организме.возможно.одновременно.присутствие.в.крови.двух. популяций.эритроцитов,.отличающихся.по.групповым.антигенам. (например:.20.%.0(I).группы.и.80.%.А(II).группы)..Такой.феномен. называется.кровяная.химера..Причинами.его.могут.быть:.переливание. разногруппых. совместимых. эритроцитов,. трансплантация. костного.мозга,.гетерозиготные.близнецы.

Таблица 1.5

Оценка результатов реакции агглютинации эритроцитов с цоликлонами анти-А и анти-В

1.5.2. Резус-фактор

Кроме. того. выделяют. систему резус. (Rh-hr). (см.. табл.. 1.4).. Наличие. данного. антигена. было. обнаружено. в. 1940. г.. К.. Ландштейнером.и.его.учеником.А..Винером.(последний.был.удостоен. Нобелевской. премии).. Резус-фактор. (Rh-фактор). —. агглютиноген,. содержащийся. в. эритроцитах. (в. среднем. у. 85. %. людей).. В.отличие.от.системы.AB0,.Rh-антигены.в.других.органах.и.тка- нях. организма. отсутствуют.. Rh-антигены. формируются. у. плода.

на.6–9-й.неделях.развития..Резус-фактор.определяется.тремя.па- рами.аллельных.генов.(Cc,.Dd,.Ee)..Лица,.имеющие.данный.фактор,. именуются. резус-положительными. (Rh+),. а. те,. у. которых. он. отсутствует,.—.резус-отрицательными.(Rh–)..Так.как.в.организме. изначально.отсутствуют.антитела.к.данному.антигену,.то.у.резусотрицательных.они.образуются.при.появлении.этого.фактора.в.ор- ганизме..Появление.антирезус-антител.ведет.к.иммунологическому. конфликту.(резус-конфликту)..Это.может.происходить.при.перели- вании.крови.(особенно.выражено.при.повторном),.при.беременно- сти.(резус-положительный.плод.у.резус-отрицательной.женщины).. Распределение.по.группам.крови.неодинаково.у.различных.нацио- нальностей:.среди.европейцев.почти.19.%.—.резус-отрицательные,. а.у.монголоидов.—.практически.0.%..В.связи.с.этим.выделяют.по- нятие.«резус-ноль»,.т.е..отсутствие.антигена.системы.резус.в.кро- ви.организма.

Регионарные.и.национальные.различия.предположительно.являются.следствием.антигенной.мимикрии..Сегодня.выделяют.ряд. различных.групп.крови.(системы.Келл,.Лютеран.и.др.)..В.настоящее. время. известно. более. 35. антигенных. систем,. включающих. более.400.групповых.антигенов.эритроцитов.

1.6. основы гемотрансфузии

Сформировалась.отдельная.клиническая.дисциплина.—.гемо- трансфузиология,.которая.изучает.основные.закономерности.переливания.крови.или.ее.компонентов.в.организм..При.переливании. крови. или. ее. компонентов. категорически. недопустима. встреча. одноименных. антигенов. донора. и. агглютининов. реципиента.. Допустимы.комбинации,.при.которых.невозможна.агглютинация.эритроцитов. донора. и. антител. реципиента.. В. гемотрансфузиологии. переливание.цельной.крови.ограничено,.а.если.и.осуществляется,. то.рекомендуется.переливать.только.одногруппную.кровь..Резус- положительную.кровь.категорически.нельзя.переливать.резус-отри.- цательному.пациенту.

Ранее.допускалось.переливание.не.только.одноименных.групп,. но.и.других.(по.критерию.отсутствия.агглютинации)..В.связи.с.этим. выделяют. такие. понятия,. как. универсальный донор. —. человек.

с.I.группой.крови,.которая.теоретически.совместима.с.остальными,. т.е..его.кровь.можно.переливать.людям.любой.другой.группы.крови,. а. также. универсальный реципиент. —. человек. с. IV. группой. крови,. которая. не. имеет. реакции. агглютинации. при. смешивании. с. эритроцитами. других. групп,. т.е.. теоретически. ему. можно. переливать.кровь.любой.другой.группы..В.настоящее.время.в.клинической.медицине.эти.понятия.прикладного.значения.не.имеют.

Известен.феномен Томсена,.суть.которого.заключается.в.том,. что.независимо.от.групповой.принадлежности.эритроциты,.хранившиеся. при. комнатной. температуре. в. течение. суток. и. более,. способны. агглютинироваться. в. своих. же. сыворотках.. Данный. феномен. особенно. выражен. для. суспензии. эритроцитов,. т.е.. отмытых.. При.некоторых.заболеваниях.агглютинолабильность.эритроцитов. может. существенно. повышаться. (сепсис,. ожоговая. болезнь),. что. может.искажать.определение.групп.крови.

Альтернативой.переливания.цельной.крови.или.ее.компонентов. является. искусственно. созданная. кровь. на. основе. перфторуглеводородов. —. перфторан. («голубая. кровь»),. которая. представляет. собой. плазмозамещающее. средство. с. газотранспортной. функцией. на. основе. перфторорганических. соединений.. Оно. обладает.высокой.способностью.растворять.кислород,.хорошей.скоростью. растворения. и. отдачи. кислорода,. большой. поверхностью. газообмена. (в. 100. мл. крови. суммарная. поверхность. эритроцитов. равна.70.м2,.в.100.мл.перфторана.суммарная.поверхность.частиц.—. 847.м2),.что.обусловливает.значительное.увеличение.скорости.диффузии.кислорода.и.рост.снабжения.кислородом.тканей.

В. настоящее. время. широко. используются. кровезамещающие. жидкости,.которые.при.их.внутрисосудистом.введении.позволяют. осуществить.компенсацию.потери.крови.и.ее.функции..Известны. различные. кровезаменители,. которые. должны. соответствовать. определенным.критериям.

Основные.требования.к.кровезаменителям:стерильность;

идентичность.физико-химическим.свойствам.плазмы.(осмо- лярность.и.др.);

выведение.из.организма.полностью;отсутствие.анафилактичности;нетоксичность,. непирогенность,. стойкость. при. стерилизации.

и.хранении.

1.7. лимфа

Лимфа. (от. лат.. lympha. —. чистая. вода,. влага). —. прозрачная. бесцветная. жидкость,. содержащаяся. в. лимфатических. сосудах. и. узлах,. в. которой. нет. эритроцитов,. имеются. тромбоциты. и. относительно. много. лимфоцитов.. Лимфа. образуется. из. тканевой. жидкости.. Ее. функции. направлены. на. поддержание. гомеостаза. (возврат. белка. из. тканей. в. кровь,. перераспределение. жидкости. в.организме,.образование.молока,.участие.в.пищеварении,.обменных. процессах,. а. также. участие. в. иммунологических. реакциях).. В.лимфе.содержится.белок.(около.20.г/л)..Лимфа.обладает.щелочными. свойствами. и. содержит. Cl−. и.HCO3−. (больше,. чем. плазма),. различные.ферменты.(мальтазу,.диастазу,.протеазу,.липазу),.а.также. свертывающие.факторы.(фибриноген,.протромбин)..Свертывается. лимфа. медленнее,. чем. кровь,. что. объясняется. небольшим. содержанием.в.ней.тромбоцитов..В.ней.находится.большое.количество. лимфоцитов.(в.1.мл.лимфы.грудного.протока.—.2–20.тысяч.лим- фоцитов).. Образование. лимфы. обусловлено. неполной. реабсорбцией. жидкости. после. фильтрации. в. капиллярах. (около. 10. %).. Известны. вещества,. обладающие. лимфогенными. свойствами,. например,.гистамин,.пептиды,.экстракт из пиявок.

Вопросы для самоконтроля

. 1.. За.счет.какого.белка.обеспечивается.дыхательная.функция.крови?

. 2.. Сколько.процентов.составляет.общее.количество.крови.в.организме. взрослого.человека.от.массы.тела?

. 3.. Какие.компоненты.входят.в.состав.эритрона?

. 4.. Какой.объем.крови.приходится.на.1.кг.массы.тела.у.мужчин?

. 5.. Какой.объем.крови.приходится.на.1.кг.массы.тела.у.женщин?

.6.. Сколько.процентов.крови.от.общего.ее.объема.в.организме.человека. содержится.в.депо.в.состоянии.покоя?

.7.. Как.изменится.онкотическое.давление,.если.общее.содержание.белка. в.крови.останется.неизменным,.а.количество.альбуминов.уменьшится?

.8.. Поддержание.какого.показателя.крови.обеспечивается.за.счет.буферных.свойств.белков?

.9.. Какой.раствор.наиболее.близок.по.составу.к.плазме.крови?

10..Введение. какого. раствора. в. сосудистое. русло. не. изменит. осмотического.давления.плазмы.крови?

11..Какой.жидкостью.по.реологическим.свойствам.является.кровь?

12..Что.такое.эффект.Фареуса.—.Линдквиста?

13..Что.отражает.кривая.Прайс.—.Джонса?

14..К.какому.газу.железо.гемической.группы.гемоглобина.имеет.большее.

сродство?

15..Какой.электрический.заряд.имеют.эритроциты?

16..Что.такое.агрегация.эритроцитов?

17..Что.является.критерием.усиления.активности.эритропоэза?

18..Как.реагируют.почки.на.дефицит.кислорода?

19..Чем.разводят.кровь.для.подсчета.эритроцитов.в.камере.Горяева?

20..Какой.раствор.используют.для.определения.СОЭ?

21..Может.ли.фетальный.гемоглобин.(HbF).в.норме.содержаться.в.крови. взрослого.человека?

22..Как.называются.эритроциты,.если.цветовой.показатель.(ЦП).равен.1,0?

23..Что.характеризует.цветовой.показатель.крови?

24..Чему.равна.величина.суточного.эритропоэза?

25..За. какое. время. происходит. превращение. ретикулоцита. в. эритроцит. после.выхода.в.сосудистое.русло?

26..Как.называется.процентное.распределение.лейкоцитов.по.фракциям?

27..Сколько.времени.базофилы.находятся.в.сосудистом.русле.до.выхода.

в.ткани?

28..Что.такое.цитокины?

29..Чем.отличается.сыворотка.крови.от.плазмы?

30..Какое.действие.оказывает.вещество.α1-антитрипсин?

31..Какова.роль.АДФ.в.процессе.свертывания.крови?

32..Какой. агглютинин. содержится. в. плазме. крови. человека,. имеющего. III.группу.крови?

33..Какие. агглютиногены. находятся. в. эритроцитах. человека,. имеющего. IV.группу.крови?

34..Допустима.ли.комбинация.агглютиногенов.эритроцитов.B.и.агглютининов.β.плазмы.крови.человека.по.системе.АВ0?

35..Где.находится.Rh-антиген?

36..В. каком. случае. может. развиваться. резус-конфликт. между. матерью. и.плодом?