6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В
.pdf
92 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
Рис. 3.157. Лейкемоидная инфильтрация паренхимы почки (стрелки) при лимфоме выглядит как участки сниженной Эхогенности с нечеткими контурами.
MET ACT А ТИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК
Источниками очагового метастатического пора жения почек являются солидные опухоли лег ких, желудка, матки и придатков, кишечника, противоположной почки, а также поджелудоч ной, молочной и щитовидной желез. Инфильт рирующие вторичные изменения почек могут возникать при лейкозе и лимфоме.
ЛИМФОМА ПОЧЕК
Лимфома почек возникает чаще у больных неходжкинской лимфомой и в поздней стадии за болевания может наблюдаться у 35,5—52 % боль ных [256].
Больные могут предъявлять жалобы на боли в пояснице, на наличие в области почки паль пируемого образования, на изменения в анали зах мочи. Очень часто заболевание протекает бес симптомно.
Ультразвуковое исследование при лимфоме позволяет выявить следующие варианты изме нений: (1) диффузное увеличение почек, (2) оча говое образование в паренхиме почки, (3) мно жественные очаговые образования в паренхиме,
(4) очаговое образование в границах почечного синуса, (5) окололоханочная и околомочеточниковая инфильтрация, состояние почки, напоми нающее гидронефроз, (6) инвазия почки образо ванием Забрюшинного пространства, (7) инфиль трация Забрюшинной клетчатки, напоминающая околопочечную гематому [257].
Рис. 3.158. Метастаз рака почки. В паренхиме почки определяется гипоэхогенное очаговое об разование (стрелка).
Рис. 3.159. Неходжкинская лимфома (лимфосаркома) почки. Паренхима почки повышенной Эхо генности, кортико-медуллярный контраст от сутствует; капсула почки (*) и паранефральная клетчатка инфильтрированы.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
93 |
АНГИОМИОЛИПОМА ПОЧКИ
Ангиомиолипома (почечная гамартома) — опухоль почки, состоящая в различной пропорции из толстостенных сосудов (ангио-), гладких мышц (мио-) и зрелой жировой ткани (липома). Опу холь считается доброкачественной, хотя описано ее экстраренальное распространение (экстраренальная ангиомиолипома), вовлечение регио нальных лимфатических узлов, а также рециди вы после хирургического удаления [258—262].
Ангиомиолипомы могут быть множественны ми и двухсторонними — при туберозном скле розе — генетически наследуемом заболевании, поражающем головной мозг, почки, сердце и кожные покровы.
Заболевание чаще встречается у женщин старше 45 лет и в 4 раза чаще, чем у мужчин, поэтому к образованиям повышенной Эхоген ности у мужчин необходимо относиться с боль шим подозрением [263].
При ультрасонографии ангиомиолипома выг лядит как округлое образование без капсулы с однородной внутренней эхоструктурой и четки ми контурами; Эхогенность ее чаще всего равна или чуть выше Эхогенности перинефральной ктетчатки [264]. Значительно реже Эхогенность ангиомиолипом может быть равна Эхогенности почечной паренхимы; такие опухоли состоят почти полностью из гладкомышечной ткани [265]. Иногда позади ангиомиолипомы может опреде ляться слабая акустическая тень.
Большинство ангиомиолипом размерами менее 4 см протекают бессимптомно и требу ют периодического наблюдения. Жалобы у больных обычно возникают при достижении опухолью размеров 4 см и более [266, 267]. Наиболее грозным осложнением таких обра зований является их разрыв с кровоизлияни ем в периренальное пространство, что может сопровождаться шоком. На потенциально вы сокий риск разрыва ангиомиолипомы указы вает наличие внутриопухолевой псевдоанев ризмы, особенно размерами более 5 мм, — такие опухоли требуют превентивного хирур гического удаления [268, 269]. При серошкальном ультразвуковом и доплеровском исследо ваниях псевдоаневризма выглядит как гипоили анэхогенная структура с высокоскорост ным «to-and-fro» («туда и обратно») кровото ком [270].
Подтипом ангиомиолипом являются капсуломы (капсулярные лейомиомы) — маленькие опухоли, исходящие из капсулы почки или подкапсульной зоны (рис. 3.161) [271].
Рис. 3.160. Ангиомиолипома почки. Опухоль име ет округлую форму и повышенную Эхогенность, сравнимую с эхогенностью паранефральной клетчатки.
Рис. 3.161. Множественные ангиомиолипомы почки при туберозном склерозе.
Рис. 3.162. Капсуломы (обозначены стрел ками) определяются как округлые образова ния повышенной Эхогенности в подкапсульной зоне почки.
4 |
МОЧЕТОЧНИКИ |
|
Мочеточник — парный орган, осушествляюший пассаж мочи из почек в мочевой пузырь. Мочеточ ник представляет собой трубчатую структуру длиной 25-29 см и внутренним диаметром 2-4 мм. Стенка мочеточника состоит из трех оболочек: слизистой, мышечной и адвентиииальной.
Рис. 4.1. Продольная Сонограмма расширенного мочеточника. Дифференцируется трехслойная структура стенки: 1 — эхогенный пограничный и слизистый слои, 2 — гипоэхогенный мышеч ный слой, 3 — эхогенный серозный слой.
Нижняя /3
Рис. 4.2. Основные отделы мочеточника.
АНАТОМИЯ И ТОПОГРАФИЯ
Располагаясь Забрюшинно, по передней поверх ности большой поясничной мышцы, правый и левый мочеточники приближаются к поперечным отросткам поясничных позвонков, образуя из гиб в медиальную сторону. Правый мочеточник
вверхней части лежит позади нисходящей части двенадцатиперстной кишки. С медиальной его стороны расположена нижняя полая вена. Левый мочеточник в верхней части лежит кзади от дуоденоеюнального изгиба и отделен от аорты не большим промежутком. Спускаясь вниз, вдоль позвоночника, мочеточники образуют перегиб че рез подвздошные сосуды и, направляясь к моче вому пузырю, граничат с семенными пузырька ми у мужчин и свободными краями яичников, влагалищем у женщин. В полости таза мочеточ ники изогнуты в латеральную сторону, перед впа дением в мочевой пузырь они вновь идут меди ально и, прободая стенку пузыря, открываются
ввиде устьев [1—3].
ОТДЕЛЫ МОЧЕТОЧНИКА
Для описания уровня патологии мочеточник удобно делить на два отдела — абдоминальный и тазовый, их границей считается уровень пере креста с подвздошными сосудами [4]. В отече ственной практике традиционным является под разделение мочеточника на верхнюю, среднюю и нижнюю трети: абдоминальный отдел мочеточ ника дополнительно делится условной линией пополам — на верхнюю и среднюю трети, ниж няя треть соответствует тазовому отделу. В ниж ней трети мочеточника, в свою очередь, выделя
ют предпузырный (юкставезикальный), внутрипузырный отделы и устье.
101
102 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
Рис. 4.3. Реконструкция изображения правого мочеточника с внутримочеточниковым стентом (стрелки), продольное сканирование. Изогнутой стрелкой обозначены подвздошные сосуды.
ТЕХНИКА УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Наиболее просто осмотреть нижние отделы мо четочника. Для этого исследование производит ся при заполненном до 200—400 мл мочевом пу зыре. Обзорное сканирование позволяет обнару жить устья мочеточников по их виду и исходя щим из них выбросам мочи. После этого при косом положении датчика осматривается сам мочеточник, представляющий собой щелевидную структуру, увеличивающую свой просвет при заполнении дистального отдела. При достаточ ном заполнении мочевого пузыря возможен од номоментный осмотр мочеточника на протяже нии от устья до перекреста с подвздошными со судами. Терминальный отдел мочеточника может быть осмотрен и при почти пустом мочевом пузыре — с применением дозированной комп рессии датчиком передней брюшной стенки.
Проксимальный отдел мочеточника и ло.ха- ночно-мочеточниковый сегмент осматриваются при физиологическом заполнении верхнего от дела мочеточника при продольном и косом ска нировании со стороны живота.
Средние отделы мочеточников можно обна ружить при продольном сканировании во время их периодического заполнения, правый — лате- ральнее нижней полой вены, левый — латеральнее брюшного отдела аорты.
Рис. 4.4. Основные доступы для ультразвуково го исследования мочеточников.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
103 |
|
Рис. 4.5. Верхняя треть нерасширенного право го мочеточника (стрелка, лоханка почки обозна чена звездочкой).
Рис. 4.6. Верхняя треть нерасширенного левого мочеточника (стрелка), лоханка почки обозначе на звездочкой.
Рис. 4.7. Средняя треть нерасширенного право |
Рис. 4.8. Средняя треть нерасширенного право |
го мочеточника (стрелка), продольное сканиро- |
го мочеточника (стрелка), поперечное сканиро- |
Рис. 4.9. Поперечное сканирование основания мо чевого пузыря — устья мочеточников (обозна чены стрелками).
Рис. 4.10. При выраженном заполнении мочевого пузыря возможна одномоментная визуализация нерасширенного тазового отдела мочеточника (стрелки).
104 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
УСТЬЕ И МОЧЕТОЧНИКО-ПУЗЫРНЫЙ СЕГМЕНТ
Ультразвуковое исследование мочеточнико-пузырного сегмента (МПС) является исключительно важ ным в ситуациях, когда предполагается возможность его функциональной несостоятельности, на пример при подозрении на пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) или обструкцию.
При ультрасонографии МПС визуализируется при косом сканировании основания мочевого пузыря. Правильно полученное ультразвуковое изображение МПС должно содержать предпузырный отдел мочеточника, собственно МПС и внутреннее отверстие уретры (рис. 4.13). Нормально функционирующие (нерефлюксирующие и необструктивные) МПС формируются при расположении устья где-то на половине расстояния между точкой впадения мочеточника в мочевой пузырь и внутренним отверстием уретры; такое положение устья обеспечивает нормальную длину подслизистого отдела МПС. Расположение устья латеральнее сочетается с укорочением подслизистого отдела или с полным его отсутствием, что является причиной развития ПМР (рис. 4.14). Медиаль ная локализация устья, напротив, приводит к удлинению подслизистого отдела, формированию уретероцелеподобного обструктивного МПС (рис. 4.15).
Рис. 4.11. Выбросы из нормального (необструктивного и нерефлюксирующего) мочеточникопузырного сегмента, поперечное (А) и косое (Б) сканирование. Выбросы имеют каудальномедиальное направление к внутреннему отверстию уретры; угол между направлениями выб роса и МПС обычно более 120°.
Рис. 4.12. Выбросы из обструктивного мочеточнико-пузырного сегмента, поперечное (А) и косое
(Б) сканирование. Выбросы направлены кпереди и краниально; угол между направлениями выброса и МПС менее 120°.
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
105 |
Рис. 4.13. Нормальный мочеточнико-пу- зырный сегмент. Правильно получен ное ультразвуковое изображение содер жит предпузырный отдел мочеточни ка (*), устье (а), внутреннее отверстие уретры (с). В норме интрамуральный отдел (отрезок а-Ь) примерно равен расстоянию от устья до внутреннего отверстия уретры (отрезок а-с). Пра вильное положение устья формирует длину подслизистого отдела МПС, до статочную для обеспечения его антирефлюксной функции.
Рис. 4.14. Рефлюксирующий мочеточ- нико-пузырный сегмент. Устье латерализовано, интрамуральный отдел мо четочника (а-Ь) укорочен, подслизистый отдел МПС отсутствует.
Рис. 4.15. Обструктивный мочеточни- ко-пузырный сегмент. Устье (а) распо ложено медиальнее обычного, располо жено рядом с внутренним отверстием уретры (с). Интрамуральный отдел мо четочника (а-Ь) удлинен, МПС имеет уретероцелеподобный вид.
106 |
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов |
РАСШИРЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА
В норме стенки мочеточника большую часть времени сомкнуты. Их размыкание и формирование анэхогенного просвета всего лишь в 2—4 миллиметра и в течение нескольких секунд происходит только при похождении очередного болюса мочи. В случае, если имеется стойкое несмыкание стенок мочеточника и его внутренний диаметр превышает 5 мм, то такой мочеточник может считаться расширенным [5,6]. Расширение мочеточника в большинстве случаев сопровождается расширением чашечно-лоханочной системы почки.
Расширение мочевых путей может быть необструктивным и обструктивным. Смысловым сино нимом необструктивного расширения является часто используемый в отечественной практике тер мин «атония».
НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ РАСШИРЕНИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ
Без обструкции
•Переполнение мочевого пузыря
•Остаточное расширение мочевых путей после устранения обструкции
•Бактериальная инфекция
•Полиурия
Собструкцией
Интралюминальная обструкция мочеточника
•Обструкция мочеточника камнем, сгустком крови, опухолью, отторгнутым некротизированным сосочком
•Стриктура мочеточника
•Отклонение в положении мочеточника
•Эндометриоз мочеточника
•Уретероцеле
Сдавление мочеточника извне
•Доброкачественные гинекологические новообразования, такие, как эндометриоз или синдром правой яичниковой вены
•Опухолевая инфильтрация при злокачественных новообразованиях шейки матки, мочевого пузыря, предстательной железы
•Лимфоаденопатия при метастазировании злокачественных новообразований тазовых органов
•Ятрогенные повреждения мочеточника при операциях на органах малого таза или при радио терапии
•Ретроперитонеальный фиброз (Болезнь Ормонда)
Другие причины
•Хронические воспалительные изменения стенки мочеточника, приводящие к стриктуре или ухудшению перистальтики (туберкулез, шистосомоз)
•Мегауретер первичный обструктивный
•Расширение мочеточника при хронической задержке мочи (доброкачественная гиперплазия и рак предстательной железы, нейрогенный мочевой пузырь, стриктура уретры)
Ультразвуковое исследование в урологии и нефрологии |
107 |
Рис. 4.16. Конкремент (стрелка) в средней трети правого мочеточника (*). Камень определя ется как гиперэхогенная структура в просвете мочеточника, дающая дистальную акустичес кую тень. Мочеточник проксимальнее конкремента расширен, его диаметр примерно равен поперечному размеру конкремента.
УРЕТЕРОЛИТИАЗ
Заболевание связано с миграцией конкремента из чашечно-лоханочной системы почки, вызы вает полное или частичное нарушение оттока мочи по мочеточнику (обструкцию мочеточни ка). Клинически это сопровождается симптома ми почечной колики.
В подавляющем большинстве случаев забо левание имеет острое начало, часто провоциру ется физической нагрузкой, обильным приемом жидкости. Для приступа почечной колики харак терны боли в пояснице, тошнота, брадикардия.
Боли при почечной колике можно охаракте ризовать как очень сильные, волнообразные, из матывающие, пульсирующие. Больные с почеч ной коликой беспокойны, постоянно ищут по ложение тела, позволяющее облегчить боль, и этим отличаются от больных с патологией орга нов брюшной полости, которым облегчение при носит состояние абсолютной неподвижности.
Выраженность боли зависит от индивидуаль ной чувствительности больного и степени об струкции мочеточника. Изменение положения тела, «дикие танцы» пациента позволяют в неко торых случаях разблокировать мочеточник и ку пировать почечную колику. Обычно это сопро вождается исчезновением болей, появлением мутной, с хлопьями, темной мочи. В анализах мочи обнаруживаются эритроциты, белок, соли.
Далее мочеточник может быть блокирован опять, и приступ повторяется вновь. Сила приступов, как правило, уменьшается при продвижении кон кремента вниз, в некоторых случаях даже может возникнуть мнимое выздоровление.
Имеются определенные особенности в клинической картине при различной лока лизации конкрементов. Для камней мочеточ ника любой локализации характерны боли в области реберно-позвоночного угла, что свя зано с расширением чашечно-лоханочной системы почки и растяжением почечной кап сулы, а также отеком околопочечной клет чатки. При обструкции лоханочно-мочеточ- никового сегмента боли могут иррадиировать вперед в верхний квадрант живота. Кон кременты верхней трети мочеточника дают боли по ходу мочеточника и приводят к по явлению гиперчувствительности яичка. При продвижении камня вниз, в среднюю треть мочеточника, боли смещаются в средний бо ковой и нижний квадранты живота. При конкременте нижней трети мочеточника боли иррадиируют в крестец или яичко у мужчин и большую половую губу у женщин. Камни интрамурального отдела мочеточника вызы вают дизурические явления, боли в кончи ке полового члена и над лобком.
|
С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пима>-:-: |
|
108 |
|
|
Рис. 4.17. Конкремент в устье мочеточника: А — без отека устья, Б |
с выраженным отеков |
устья и прилегающей стенки мочевого пузыря (стрелки). |
|
Рис. 4.18. Конкременты в нижней трети мочеточника: А — в интрамуральном отделе, Б — дез конкремента в юкставезикальном (предпузырном) отделе мочеточника. Конкременты обозначены стрелками, мочеточник — звездочкой.
При ультрасонографии конкремент опреде ляется как гиперэхогенная структура в просвете мочеточника, часто дающая акустическую тень.
Мочеточник выше камня в большинстве случаев расширен, его диаметр, как правило, не превышает поперечный размер камня. Рас ширение мочеточника ниже конкремента долж но наводить на мысль о наличии дополнитель ной причины обструкции.
Ультразвуковое исследование мочеточника при почечной колике лучше начинать с осмотра его нижней трети — устья и тазового отдела, это легко можно сделать при заполненном мочевом пузыре. Затем необходимо провести инспекцию верхней и средней трети мочеточника.
Рис. 4.19. Конкремент нижней трети мочеточ ника (стрелка).