6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В

130

Рис. 5.13. Стенки мочевого пузыря в норме.

С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 5.14. При хронической задержке мочи внача­ ле развивается гипертрофия мышечной оболоч­ ки мочевого пузыря (детрузора).

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ ПРИ ИНФРАВЕЗИКАЛЬНОЙ

ОБСТРУКЦИИ

Появление остаточной мочи в мочевом пузыре является объективным признаком нарушения механизмов его опорожнения. Причинами воз­ никновения инфравезикальной обструкции мо­ гут быть доброкачественная гиперплазия или рак предстательной железы, функциональный или органический стеноз шейки мочевого пузыря (болезнь Мариона) и стриктура уретры.

Наличие инфравезикальной обструкции приводит к гипертрофии стенки мочевого пу­ зыря, что проявляется её равномерным утол­ щением (рис. 5.14). При прогрессировании за­ болевания, увеличении объема остаточной мочи и повышении внутрипузырного давле­ ния в 2~4 раза, утолщение мышечных пуч­ ков становится неравномерным, внутренняя поверхность мочевого пузыря принимает трабекулярный вид из-за пролабирования слизи­ стой между гипертрофированными пучками детрузора (рис. 5.15). Длительное существова­ ние хронической задержки мочи может при­ водить к стадии декомпенсации, для которой характерны трабекуляризация и истончение стенок мочевого пузыря (рис. 5.16), часто об­ наруживается двухсторонний гидроуретеронефроз.

Рис. 5.15. В дальнейшем на фоне гипертрофии детрузора появляются признаки трабекулярности.

НЕЙРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Патологические изменения мочеиспускания могут быть связаны с нарушениями иннер­ вации детрузора при органических заболева­ ниях центральной нервной системы, спин­ ного мозга, периферических двигательных не­ рвов. Частыми причинами неирогенного мо­ чевого пузыря являются диабетическая полинейропатия, травмы позвоночника и го­ ловного мозга.

НЕЙРОГЕННЫЙ АТОНИЧЕСКИЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Ведущими симптомами являются задержка мочи с недержанием при переполнении мо­ чевого пузыря. Больные не чувствуют напол­ нения мочевого пузыря. Для мочеиспускания часто используют напряжение мышц пере­ дней брюшной стенки или помогают изгна­ нию мочи созданием повышенного надлоб­ кового давления руками (Crede maneuver).

При ультрасонографии мочевой пузырь значительно увеличен в объеме. Стенки пу­ зыря могут быть ровными или с наличием трабекуляризации. Остаточная моча может до­ стигать значительных объемов. Застой мочи в пузыре нередко приводит к появлению хло­ пьев и осадка. Переполнение мочевого пу­ зыря может быть причиной ПМР, гидронеф­ роза, пиелонефрита.

НЕЙРОГЕННЫЙ СПАСТИЧЕСКИЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Симптомами заболевания являются: непро­ извольное мочеиспускание, учащенное, спонтанное и скудное. Истинное чувство пол­ ноты мочевого пузыря отсутствует, хотя нео­ пределенные ощущения внизу живота мо­ гут быть. Мочеиспускание часто вызывается прикосновением к коже живота, бедра или гениталий и часто провоцируется сгибани­ ем нижних конечностей.

Типичным признаком этого типа дис­ функции является уменьшенный в объеме мочевой пузырь, часто с утолщенными стенками. Шейка пузыря может быть рас­ крыта, мочеточники — расширены вслед­ ствие обструкции или рефлюкса.

Рис. 5.17. Сонограмма неирогенного атонического мочевого пузыря у 3-летнего ребенка. Мочевой пу­ зырь увеличен в объеме, стенки трабекулярные.

Рис. 5.18. Сонограмма неирогенного спастического мочевого пузыря у 6-летнего мальчика. Мочевой пу­ зырь небольшого объема, стенки диффузно утол­ щены.

Рис. 5.19. Соли, находящиеся во взвешенном со­ стоянии в мочевом пузыре, определяются как гиперэхогенные структуры с задним эффектом реверберации (стрелки).

Рис. 5.20. Конкремент на дне мочевого пузыря через трое суток после начала почечной колики. Мочеточниковый конкремент при отсутствии инфравезикальной обструкции проходит моче­ вой пузырь транзитом. При ее наличии он мо­ жет остаться там и стать матрицей для фор­ мирования камня больших размеров.

Рис. 5.21. Камень мочевого пузыря при инфраве­ зикальной обструкции.

КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

При отсутствии патологии мочевого пузыря ме­ стные условия для образования конкрементов в мочевом пузыре отсутствуют и конкременты из верхних мочевых путей проходят его транзитом. Появление камней в мочевом пузыре в большин­ стве случаев связано с наличием хронической за­ держки мочи.

Больные жалуются на дизурию, прерывистое мочеиспускание, боли в области малого таза, ге­ матурию.

При ультрасонографии камни определяют­ ся как гиперэхогенные образования в полости мочевого пузыря, овоиднои или округлой формы. Камни небольших размеров способны перемещаться при изменении положения тела пациента, крупные конкременты часто непод­ вижны из-за малого функционального объема мочевого пузыря.

ЗАБОЛЕВАНИЯ УРАХУСА

Урахус (мочевой проток, срединная умбиликальная связка) представляет собой трубчатую струк­ туру в области верхушки мочевого пузыря, на­ правляющуюся к пупку. В норме его инволю­ ция происходит до рождения ребенка, персистирование эмбриологических остатков урахуса мо­ жет служить причиной возникновения ряда кли­ нических симптомов, в том числе и у взрослых. Аномалии урахуса могут проявляться в виде (1) открытого урахуса (пузырно-пупочного свища),

(2) урахеально-умбиликального синуса (пупоч­ ного свища), (3) пузырно-урахеального дивер­ тикула (4) кисты урахуса и (5) опухоли урахуса (рис.5.22.) [10, 11].

Большинство пациентов с аномалиями ура­ хуса (за исключением случаев с открытым урахусом) никаких жалоб не предъявляют.

Патология, связанная с урахусом, должна подозреваться в случае выявления любых обра­ зований в области верхушки мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование является надежным методом диагностики кисты, опухоли урахуса, пузырно-урахеального дивертикула. Киста ура­ хуса определяется в виде анэхогенного образо­ вания округлой формы и эффектом заднего уси­ ления. Опухоль обычно имеет пониженную Эхо­ генность, неровные четкие контуры и часто экзофитный рост (на инструментальной цистоско­ пии определяется выбухание стенки мочевого пузыря в области верхушки, часто без существен­ ных изменений слизистой). Дивертикул визуа­ лизируется как выпячивание стенки мочевого пузыря в области верхушки мочевого пузыря.

ОПУХОЛЬ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Клиническая симптоматика опухолей мочевого пузыря определяется бессимптомной гематури­ ей и дизурическими явлениями. Гематурия яв­ ляется наиболее ранним признаком, так как ее причиной может быть кровотечение из-за травматизации папиллярной опухоли при сокраще­ нии стенок пузыря. Дизурия, как правило, от­ сутствует при неинфильтрирующих новообразо­ ваниях.

Наиболее часто встречаются папиллярные опу­ холи мочевого пузыря. Доброкачественные па­ пилломы (типичная и атипичная папиллярные фиброэпителиомы) при ультрасонографии вы­ глядят как полипоподобные ворсинчатые ново­ образования до 1 см высотой; располагаются чаще на боковых стенках и отличаются толщиной нож­ ки и акустической плотностью. Папиллярный рак внешне напоминает папиллому, однако крупнее ее и располагается на широком основании. Часто определяются признаки солевой инкрустации опухоли. Ультразвуковой дифференциальньгй ди­ агноз доброкачественных и злокачественных па­ пиллярных новообразований при их небольших размерах чаще всего невозможен.

При солидном, или первично инфильтриру­ ющем, раке опухоль мало выступает в полость мочевого пузыря. Пораженные стенки утолщают­ ся, теряется их эластичность. Объем мочевого пузыря уменьшается, в том числе и из-за разви­ вающегося цистита. При ультрасонографии оп­ ределяется гипоэхогенная, утолщенная более 1 см стенка, теряется ее обычная слоистая структура.

При локализации опухоли вблизи устья мо­ четочника возможно возникновение вторичного восходящего гидроуретеронефроза. При вовле­ чении одного устья происходит одностороннее расширение мочеточника и чашечно-лоханочной системы почки. При поражении обоих устьев возникает двусторонний гидроуретеронефроз, к которому постепенно присоединяются клиничес­ кие признаки почечной недостаточности.

ТРАВМА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Разрыв мочевого пузыря может быть внебрюшинным, когда не происходит повреждения брюши­ ны, покрывающей мочевой пузырь, и внутрибрюшинным, когда вследствие разрыва стенки мочевого пузыря и брюшины моча попадает в брюшную полость.

При ультрасонографии при внебрюшинном разрыве над мочевым пузырем определяется от­ граниченное брюшиной и стенкой мочевого пу­ зыря жидкостное образование. Стенка мочевого

Рис. 5.25. Опухоль мочевого пузыря. В области правого устья определяется гипоэхогенное об­ разование на широком основании (стрелка). Ре­ гистрируется выброс мочи из измененного ус­ тья правого мочеточника.

Рис. 5.26. Опухоль мочевого пузыря. На задней стенке и основании мочевого пузыря определя­ ются гипоэхогенные образования (стрелки).

Рис. 5.27. Инфильтративная опухоль основания мочевого пузыря (стрелки).

пузыря выглядит спавшейся, в некоторых слу­ чаях в ней можно обнаружить место разрыва. Мочевой пузырь опорожняется в Забрюшинное пространство не полностью, а до момента срав­ нивания гидростатических давлений внутри пу­ зыря и вне его.

При внутрибрюшинном разрыве в брюшной полости определяется свободная акустически про­ зрачная жидкость (моча), мочевой пузырь может опорожниться в брюшную полость практически полностью.

При кровотечении из стенки мочевого пузы­ ря (равно как и из верхних мочевых путей) в его просвете могут обнаруживаться сгустки, которые выглядят как низкоэхогенные структуры, пере­ мещаемые при изменении положения тела па­ циента. Если сгусток фиксирован, то он может быть неотличим от папиллярной опухоли моче­ вого пузыря. При использовании цветового доплеровского исследования, однако, в опухоли можно выявить наличие васкуляризации, что не характерно для сгустка.

136

Рис. 5.30. Мочевой пузырь при гранулярном цис­ тите у 6-летней девочки. Стенки пузыря утол­ щены (после мочеиспускания — 7 мм), их Эхо­ генность снижена.

С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 5.31. Мочевой пузырь при эмфизематозном цистите. Стенки неравномерно утолщены, их Эхогенность снижена. В области верхушки оп­ ределяются пузырьки газа (цистоскопия не про­ изводилась).

ЦИСТИТ

Для клиники циститов характерны дизурия и тер­ минальная гематурия.

Ультразвуковое исследование не является методом выбора в диагностике хронического цистита, так как ультрасонографическая картина при цистите мало чем отличается от нормаль­ ной. Признаком острого воспаления мочевого пузыря может быть утолщение его стенок в на­ полненном состоянии более 5 мм и позыв на мочеиспускание при его сравнительно малом объеме. На наличие цистита может указывать

мелкодисперсная эхогенная взвесь в мочевом пузыре, обусловленная высоким цитозом мочи.

При ультрасонографии возможно также об­ наружение буллезного воспаления стенки моче­ вого пузыря, возникающего при длительном сто­ янии камня в интрамуральном отделе мочеточ­ ника или после эндоскопических манипуляций. Воспаленный участок выглядит как очаговое утол­ щение стенки пузыря в области треугольника, иногда напоминающее папиллярную опухоль на широком основании.

Рис. 5.32. Мочевой пузырь при цистите, пиурии. Густой гной образует причудливые фигуры на дне пузыря, при изменении положения он медлен­ но перемещается, почти не меняя формы.

Рис. 5.33. Мочевой пузырь при цистите. Опреде­ ляется нить фибрина от основания пузыря к бо­ ковой стенке.

Рис. 5.37. Парацистит. А. Ретровезикальный инфильтрат (обозначен маркерами) в первые дни после удаления матки. Б. Гнойный параци­ стит у больного с перфорацией дивертикула толстой кишки. За задней стенкой определя­ ется гнойный затек (*), стенка пузыря утол­ щена (маркеры). В. Мочевой затек (*) и окру­ жающий его инфильтрат после ятрогенного повреждения мочеточника.

ПАРАЦИСТИТ

Парацистит — воспалительный процесс в око­ лопузырной клетчатке или близлежащих органах брюшной полости и малого таза. Причинами парацистита могут быть абсцессы аппендикуляр­ ного происхождения, гнойный сальпингит, парапроктит, дермоидные кисты яичника и дру­ гие воспалительные изменил органов малого таза.

При ультрасонографии определяется гипоэ­ хогенное неоднородное образование у мочевого пузыря, часто примыкающее к органу-источни­ ку. Стенки пузыря, примыкающие к образова­ нию, утолщены, сниженной Эхогенности, что связано с их воспалительной инфильтрацией (рис. 5.37).

ПРЯМОКИШЕЧНО-МОЧЕПУЗЫРНЫЙ СВИЩ

Заболевание возникает вследствие травмы, вос­ палительного процесса в малом тазу. В результа­ те коммуникации между прямой кишкой и мо­ чевым пузырем в последнем могут обнаруживать­ ся каловые массы и газ. При ультрасонографии каловые массы определяются как акустически не­ прозрачные перемещаемые структуры, газ — в виде подвижных пузырьков в области верхушки мочевого пузыря, с дистальным эффектом ре­ верберации (рис. 5.38).

Рис. 5.38. Мочевой пузырь при наличии прямоки- шечно-мочепузырного свища. В просвете пузы­ ря определяются структуры пониженной Эхоген­ ности — каловые массы (закругленная стрелка) и пузырьки газа (прямая стрелка).

МОЧЕПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНЫЙ СВИЩ

Возникает после травмы мочевого пузыря, вос­ паления; может быть ятрогенного происхожде­ ния — после операций на матке, влагалище.

Больные жалуются на выделение мочи из влагалища.

При ультрасонографии во влагалище опре­ деляется скопление жидкости, объем которой уве­ личивается при увеличении объема мочевого пузыря (рис. 5.39). Сам свищевой ход может эхоскопически не определяться.

ДИВЕРТИКУЛ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Дивертикул представляет собой мешковидное выпячивание всех слоев стенки мочевого пузыря вследствие ее неправильного формирования (рис. 5.40). Дивертикулы могут быть одиночны­ ми и множественными, чаще располагаются на стенках латеральнее области треугольника, реже

— на верхушке или у дна.

Дивертикул сообщается с полостью пузыря узким каналом и может иметь большие разме­ ры, иногда превосходящие объем мочевого пу­ зыря. Застой мочи в дивертикуле может приво­ дить к камнеобразованию или возникновению там опухоли.

Рис. 5.39. Скопление мочи во влагалище (*) у боль­ ной с мочепузырно-влагалищным свищем после экстирпации матки. Стрелкой обозначена инк­ рустированная лигатура в просвете мочевого пузыря; она имеет вид несмещаемого при изме­ нении положения тела пациента конкремента.