6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В

Рис. 4.22. Конкремент (стрелка) в верхней тре­ ти правого мочеточника. Лоханка почки обо­ значена (*).

Рис. 4.23. Конкремент (стрелка) в верхней трети левого мочеточника, хроническая об­ струкция.

Рис. 4.24. Камень (стрелка) в средней трети ле­ вого мочеточника. Мочеточник не расширен, его стенки утолщены (уретерит).

Рис. 4.25. Камень (стрелка) в средней трети ле­ вого мочеточника. Мочеточниковый стент (*) проведен за конкремент.

Рис. 4.26. Солевой депозит в предпузырном от­ деле левого мочеточника. Солевой депозит выг­ лядит как удлиненный конкремент (стрелка) .

Рис. 4.27. Скопление солей (стрелка) в предпу­ зырном отделе левого мочеточника после ЭУВЛ.

Рис. 4.28. Флеболит может выглядеть как «не­ яркий» конкремент, расположенный вне мочеточ­ ника (мочеточник обозначен *).

Необходимо помнить, что камни часто за­ держиваются в местах физиологических сужений

— лоханочно-мочеточниковом сегменте, на уров­ не перекреста с подвздошными сосудами, в об­ ласти мочеточниково-пузырного сегмента. При наблюдении за пассажем конкремента необходи­ мо иметь в виду, что конкременты верхней тре­ ти мочеточника в некоторых случаях могут миг­ рировать обратно в чашечно-лоханочную систе­ му почки.

При ультрасонографии мочеточника возмож­ но обнаружение не только конкрементов, но и солевых конгломератов. Последние выглядят как удлиненные конкременты с соотношением дли­ ны к толщине более чем 2:1. Пассаж солей по мочеточнику происходит достаточно быстро, иногда солевой конгломерат достигает нижней трети мочеточника уже через 2—3 ч после начала почечной колики. Четко определяемый в моче­ точнике при ультрасонографии, такой «конкре­ мент» при попадании в мочевой пузырь словно растворяется, оставляя после себя лишь соли в лабораторных исследованиях мочи.

Рис. 4.29. Воздух в верхней трети мочеточника после его стентирования. Воздух определяется как гиперэхогенная структура (стрелка), иног­ да дающая эффект реверберации, и может быть ошибочно принят за конкремент.

Рис. 4.30. Переходно-клеточный рак мочеточни­ ка. Опухоль (стрелка) выглядит как гипоэхоген­ ное образование в просвете мочеточника.

Рис. 4.31. Фиброэпителиальный полип мочеточ­ ника. Опухоль (*) определяется как гипоэхоген­ ное образование в просвете мочеточника.

При ультрасонографии новорожденных и маленьких детей оценить состояние структур мочепузырного треугольника сложно, чаще все­ го можно обнаружить только расширение моче­ точника и чашечно-лоханочной системы почки. Характерным для ПМР является зависимость рас­ ширения мочевых путей от степени наполнения мочевого пузыря, картина «перемежающегося гидронефроза». При исследовании мочевого пу­ зыря сразу после мочеиспускания можно обна­ ружить его заполнение мочой из расширенных мочеточников. Это так называемая «возвратная» моча, ее объем может служить косвенным пока­ зателем тяжести ПМР.

Следствием ПМР является расширение мо­ четочника и ЧЛС почки. При малых степенях ПМР можно обнаружить небольшое периодичес­ кое расширение тазового отдела мочеточника, связанное с его объемной перегрузкой (рис. 4.37). При увеличении остаточного объема мочи в мо­ четочнике возникает его стойкое расширение (рис. 4.38) и постепенно происходит перестрой­ ка уретеродинамики. Становится возможным об­ наружение перистальтики мочеточника и, при доплерографии, — ортоградного (в сторону мо­ чевого пузыря) и ретроградного (к почке) пото­ ков мочи (рис. 4.39). Необходимо отметить, что регистрируемый ретроградный поток не являет­ ся истинной регургитацией мочи из мочевого пу­ зыря в мочеточник, а отраженным ортоградным потоком, мочеточнико-почечным рефлюксом,

что очевидно при проведении цветового доплеровского исследования. Подобная картина может определяться не только при ПМР, но при расширении мочеточника вследствие любой дру­ гой этиологии, например — при обструктивном мегауретере [15].

Рис. 4.38. Нижняя треть мочеточника при ПМР 3-4 степени. Признаки выраженной объемной пе­ регрузки — расширение мочеточника на всем протяжении и несмыкание его стенок. В реаль­ ном режиме времени определяется волнообраз­ ная перистальтика мочеточника.

Рис. 4.39. При доплерографии в расширенном мо­ четочнике можно обнаружить ретроградный поток мочи (мочеточнико-почечный рефлюкс). Это явление характерно для уродинамики рас­ ширенного мочеточника и не всегда является следствием ПМР.

Прямым признаком ПМР является регист­ рация рефлюксирования мочи из мочевого пу­ зыря в верхние мочевые пути, для этого исполь­ зуются специальные контрастные средства. Кон­ траст вводится по катетеру или с помощью над­ лобковой пункции в мочевой пузырь, затем про­ изводится сканирование мочеточников и ЧЛС почек. При обнаружении контраста в верхних мочевых путях устанавливается наличие ПМР [16—18]. Классификация ПМР при контрастных ультразвуковых исследованиях близка общепри­ нятой классификации на основании МЦУГ (табл. 4.2) [19]. Контрастная микционная уросонография не является неинвазивным методом, однако позволяет во многих случаях избежать ионизи­ рующего облучения у детей, а также может обла­ дать большими возможностями в диагностике ПМР из-за увеличения длительности обследова­ ния пациента [20].

Рис. 4.40. Рефлюксирующий мочеточнико-пузыр- ный сегмент (стрелка) после подслизистой инъ­ екции тефлона (*).

Рис. 4.41. Искусственный мочеточнико-пузыр- ный сегмент (уретеронеоцистоанастомоз, стрелка).

Рис. 4.42. Первичный обструктивный мегауретер. Мочеточнико-пузырный сегмент нормаль­ ного строения, тазовый отдел мочеточника (*) резко расширен.

Рис. 4.43. Врожденная стриктура тазового от­ дела мочеточника. Четко определяется изменен­ ный сегмент мочеточника (стрелка), прокси­ мальный отдел мочеточника расширен (*). При длительном наблюдении пораженный сегмент адинамичен.

Рис. 4.44. Врожденная стриктура лоханочно-мо- четочникового сегмента (ЛМС). Стенки ЛМС утолщены (стрелка), адинамичны при длитель­ ном ультразвуковом исследовании.

ПЕРВИЧНЫЙ ОБСТРУКТИВНЫЙ МЕГАУРЕТЕР

Первичный обструктивный мегауретер имеет ха­ рактерные клинические и ультразвуковые при­ знаки. Первичным он называется из-за того, что имеется структурное поражение мочеточника, а обструктивным — из-за неадекватности пассажа мочи, приводящей к нарушению ее оттока. За­ болевание возникает вследствие дефекта разви­ тия гладкой мускулатуры мочеточника и локаль­ ного нарушения его моторики. Главным диаг­ ностическим критерием заболевания является на­ личие расширения мочеточника при отсутствии патологии мочевого пузыря и мочеиспускатель­ ного канала.

При ультрасонографии мочеточник расши­ рен, в особенности в тазовом отделе, мочеточ­ нико-пузырный сегмент может иметь нормаль­ ное строение (рис. 4.43). Чашечно-лоханочная си­ стема почки часто расширена, чашечки уплоще­ ны или округлены, паренхима почки истончена.

Изолированное расширение тазового отдела мочеточика называют его ахалазией.

СТРИКТУРА МОЧЕТОЧНИКА

Стриктура — врожденное или приобретенное анатомическое сужение мочеточника.

Врожденные стриктуры обусловлены дисплазией стенки мочеточника. Приобретенные стрик­ туры возникают при туберкулезе мочеточника, на месте длительного стояния конкремента или после травм, операций на мочеточнике.

При ультрасонографии патоморфологический субстрат стриктуры мочеточника может обнаруживатьтся в виде участка с утолщенными стенками, не расширяющийся при прохожде­ нии болюса мочи. При локализации стрикту­ ры в мочеточнико-пузырном сегменте и мо­ четочнике обнаруживается гидроуретеронефроз, в лоханочно-мочеточниковом сегменте — гидронефроз.

УРЕТЕРОЦЕЛЕ

Уретероцеле (уретеровезикальная киста, вйутрипузырная киста мочеточника) — кис­ тевидное расширение внутрипузырного сег­ мента мочеточника. Причиной заболевания яв­ ляется врожденный порок развития тер­ минального отдела мочеточника — резкое суже­ ние устья и нейромышечная слабость его интрамурального отдела.

Рис. 4.45. Уретероцеле при трансректальном ис­ следовании. В области устья определяется кистоподобная структура (*), изменяющая свои раз­ меры в зависимости от фазы уродинамики. При цветовом доплеровском исследовании из устья регистрируется выброс мочи (стрелка).

Рис. 4.46. Двухстороннее уретероцеле. В облас­ ти устьев определяются кистевидные струк­ туры (*), изменяющие свои размеры в зависимо­ сти от фазы уродинамики.

Уретероцеле может быть простым (при нор­ мальном расположении устья) и эктопическим, одно- и двухсторонним. Часто встречается уре­ тероцеле удвоенных мочеточников (75 %). При ультразвуковом исследовании уретероцеле обнаруживается в виде кистовидного расшире­ ния терминального отдела мочеточника (рис. 4.45), его размеры изменяются при систоле и диастоле мочеточника.

Устье может располагаться на вершине уре­ тероцеле, но нередко находится у основания, что затрудняет его обнаружение. Определить лока­ лизацию устья помогает наблюдение за выбро­ сами мочи в режиме цветового доплеровского картирования. По размерам уретероцеле могут быть различными — от 0,5 см до образования, заполняющего весь мочевой пузырь. При боль­ ших размерах уретероцеле может прикрывать шейку мочевого пузыря, нарушая мочеиспуска­ ние, и сдавливать соседние устья мочеточников, вызывая уростаз верхних мочевых путей.

Клинические проявления уретероцеле зави­ сят от его размеров и степени нарушения уроди­ намики мочевых путей. Маленькие уретероцеле не нарушают оттока мочи, протекают бессимп­ томно и часто являются диагностическими на­ ходками (рис. 4.46). В большинстве же случаев уретероцеле приводит к развитию гидроуретеронефроза, который проявляется болевым синдро­ мом и симптомами воспаления. При уретероцеле больших размеров доминируют дизурические расстройства — рези, нарушение акта мочеиспус­ кания. Застой мочи приводит к ее инфицирова­ нию и развитию хронического воспалительного процесса в мочевом пузыре и почках.