6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В

Рис. 3.5. Почка плода и новорожденного имеет более высокую Эхогенность коркового вещества, большие и гипоэхогенные пирамидки, «тонкий» центральный эхокомплекс и слегка расширенную чашечно-лоханоч- ную систему.

Рис. 3.6. Правая почка у ребенка 9 месяцев, сохраня­ ются элементы фетальной дольчатости. Кортикомедуллярный контраст повышен, пирамидки анэхогенны и могут быть ошибочно приняты за кисты.

ПОЧКИ У ДЕТЕЙ

Почки новорожденных имеют более высо­ кую Эхогенность коркового вещества, чем у взрослых, пирамидки выглядят относитель­ но большими и гипоэхогенными. Централь­ ный эхокомплекс почек у новорожденных и младенцев почти не содержит жировой тка­ ни и состоит из тонких структур чашечнолоханочной системы, которая часто может выглядеть слегка расширенной (рис 3.5) [4, 5]. Эхогенность коркового вещества почек снижается и становится ниже Эхогенности печени в возрасте 26 месяцев, полное фор­ мирование почек по взрослому типу проис­ ходит к 6—24 месяцам жизни [6].

Почки новорожденных и младенцев имеют дольчатый вид, который обусловлен наличием неглубоких узких борозд на их поверхности, отграничивающие соседние доли (фетальная дольчатость).

Пирамидки почек в некоторых случаях могут быть анэхогенными и иногда оши­ бочно приниматься за кисты (рис. 3.6).

При исследовании почек у детей, чаще справа, можно обнаружить ровную эхогенную линию между центральным эхокомплексом и вентральной поверхностью верх­ ней трети почки (рис. 3.7). Эта структура распространяется к поверхности почки в виде эхогенного треугольника и называет­ ся почечной паренхиматозной переходной ли­

нией, гиперэхогенным треугольником, или па ренхиматозной интерпереходной линией. Эти линия и треугольник представляют собой распространение жира из почечного синуса к поверхности почки, что, по-видимому, является следствием неполного слияния до­ лей во время эмбриогенеза.

Размеры почек оцениваются визуально или могут быть измерены при ультразвуковой биометрии.

Длина — наибольший размер, полученный при продольном сканировании почки. Ширина

— поперечный, толщина — переднезадний раз­ мер почки при ее поперечном сканировании на уровне ворот (рис.3.9).

Длина почки в норме: новорожденного — 4—5 см, ребенка 1 года — 5,5—6,5 см, 5 лет — 7,5-8,5 см, 10 лет - 8,5-10 см [11].

Нормальная длина почек у детей может быть определена по формулам: для детей младше 1 года

Длина почки = 4,98 + 0,155 х Возраст (месяцы);

для детей старше 1 года — Длина почки = 6,79 +

0,22 х Возраст (годы) [12].

По нашим данным нормальные размеры по­ чек взрослого следующие: длина 9,0—12,0 см, ши­ рина 4,5—6,0 см и толщина 3,5—5,5 см. Ширина нормальной почки составляет половину ее дли­ ны [13], а толщина в норме меньше ширины.

При удвоении почки ее длина может быть больше нормальной величины, однако увеличе­ ние длины обычно компенсируется относитель­ но небольшой шириной и толщиной.

Размеры почек отличаются у здоровых лю­ дей с различными антропометрическими данны­ ми, поэтому индивидуальную норму удобно определять рассчитывая объем почек; этот пока­ затель тесно коррелирует с площадью тела, мас­ сой и ростом [14—16].

Объем почки обычно определяется по фор­ муле усеченного эллипса: Объем почки = Длина (см) х Ширина (см) х Толщина (см) х 0,52 [17, 18]. Объемы правой и левой почек в норме при­ мерно равны.

Объем почек у новорожденных равен при­ мерно 20 см3, в возрасте 1 год — 30 см3, к 18 годам — 155 см3 [19]. Объем здоровой почки у детей примерно может быть рассчитан по фор­ муле: Объем = 2,0 х Масса тела (кг) [20].

Нормальный суммарный объем почек у взрослых равен 256 + 35 см3/1,73м2 (рис. 3.10).

Нормальный индивидуальный объем по­ чек может быть определен по номограмме с учетом роста и веса исследуемого (рис 3.11). Методика определения объема требует тщатель­ ного измерения размеров, ошибка повыша­ ется при увеличении размеров почки и может составлять 25 % [21].

Рис. 3.9. Ультразвуковая биометрия почки. Длина почки (А-В) 110 мм, ширина (C-D) 56 мм, толщина (E-F) 45 мм.

КОРРЕГИРОВАННЫЙ ОБЪЕМ ПОЧЕК

д *° ;";*** I* >« Г** *'*' h—»-r-wr=fe-

Рис. 3.10. На графике показаны коррегированные (приведенные к стандартной площади тела 1,73 м2) суммарные объемы почек 100 здоровых доб­ ровольцев в возрасте 5-77лет. Средний сум­ марный корригированный объем равен 256 ± 35 см3. Линия графика имеет небольшой уклон, что свидетельствует о небольшом уменьше­ нии объема почек с возрастом.

Рис. 3.11. Номограмма определения нормаль­ ного суммарного объема почек по росту и массе обследуемого.

Таблица 3.1. Размеры почек в норме

Лети:

Длина: новорожденный — 4,5 см, 1 год — 6,2 см, каждый последующий год + 0,3 см [Пыков М.И., 1998] Новорожденные: длина 4—4,5 см, ширина

2,5—2,7 см, толщина 2—2,3 см, 1 год — дли­ на 7 см, ширина 3,7 см, толщина 2,6 см [Дворяковский И.В., 1994] Длина: новорожденный — 4—5 см, 1 год —

5,5—6,5 см, 5 лет — 7,5—8,5, 10 лет — 8,5— 10 см [Stocksley, 2001]

Взрослые:

Длина 10—12,5 см, ширина 5—6 см, толщина 4-5 см [Глазун Л.О., 2005] Длина 10—12 см, ширина 5—6 см, толщина

4—5 см [Зубарев А.В., Гажонова В.Е., 2002] Длина 10—12 см, ширина 5—6 см, толщина 3.5-4,5 см [Игнашин Н.С., 1997] Длина 10—11 см, ширина 5 см, толщина 3 см [Bisset, Khan, 1997]

РЕНАЛЬНО-КОРТИКАЛЬНЫЙ ИНДЕКС

НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ПРИЧИНЫ ИЗМЕНЕНИЯ РАЗМЕРОВ ПОЧЕК

Изменение размеров (объема) почек может быть

симметричным и асимметричным [25].

A. Симметричное увеличение объема почек

Острая почечная недостаточность Острый интерстициальный нефрит Острый гломерулонефрит

Поражение почек при системных заболевани­ ях (СКВ, гранулематоз Вегенера, геморраги­ ческий васкулит, синдром Гудпасчера, узел­ ковый периартериит)

Нефротический синдром Диабетический гломерулосклероз Амилоидоз Саркоидоз Острый панкреатит

Почки при миеломной болезни Почки при лимфопролиферативных заболева­ ниях

Нефромегалия при циррозе печени и алкого­ лизме Застойные почки при правожелудочковой не­ достаточности

Ксантогранулематозный пиелонефрит

Б. Асимметричное увеличение объема почек

Реналъно-кортикалъный индекс (РКИ) использу­ ется для определения количества паренхимы по отношению ко всей почке [22]. Индекс опреде­ ляется отношением площади центрального эхокомплекса к площади почки (рис 3.12) и равен в норме — у детей 0,12—0,28, у взрослых — 0,37— 0.4 [23, 24]. Гидронефроз и замещающий фибролипоматоз приводит к увеличению централь­ ного эхокомплекса и повышению ренально-кор- тикального индекса. Снижение РКИ наблюдает­ ся при увеличении размеров почки и уменьше­ нии размеров центрального эхокомплекса, на­ пример — при острой патологии почек.

Рис. 3.12. Схема расчета ренально-кортикаль- ного индекса (РКИ).

Острый пиелонефрит Викарная гипертрофия Тромбоз почечной вены

Застойная почка при нарушении оттока по по­ чечной вене (нефроптоз, аорто-мезентериаль- ный пинцет)

Ксантогранулематозный пиелонефрит

B. Симметричное уменьшение объема почек

Пожилой возраст Гипертензивная нефропатия Хронический гломерулонефрит

Диабетический гломерулосклероз (поздние ста­ дии)

Хроническая ишемия Подагрическая нефропатия

Любое хроническое диффузное заболевание па­ ренхимы почек в конечном итоге приводит к двустороннему уменьшению их объема.

Г. Асимметричное уменьшение объема почек

Гипоплазия Хронический пиелонефрит

Постобструктивные нефропатии Хроническая ишемия (стеноз почечной артерии) Инфаркт почки

Хирургическая тактика часто зависит от типа стро­ ения собирательной системы почки, в частности лоханки. С учетом ее отношения к почечному синусу принято различать внутрипочечный, внепочечный и смешанный типы [28].

Если лоханка расположена внутри синуса почки и закрыта почечной паренхимой, то она считается внутрипочечной (рис. 3.14А). Внепочечные лоханки полностью выходят за преде­ лы почечного синуса и мало прикрыты парен­ химой (рис 3.14Б). При смешанном типе лоханка частично расположена внутри синуса, ча­ стично вне его. Встречается также особый тип строения собирательной системы, при кото­ ром лоханка как таковая отсутствует, а две чаш­ ки впадают сразу в мочеточник.

Рис. 3.16. Камень (стрелка) в лоханке внепочечного типа.

ВНЕ- И ВНУТРИПОЧЕЧНЫХ СОСУДЫ

В норме почечные артерии отходят от аорты на уровне между нижней третью первого по­ ясничного позвонка (Lj) и верхней третью вто­ рого поясничного позвонка (L2). В большин­ стве случаев устья обеих артерий расположе­ ны на одном уровне, в некоторых случаях ле­ вая почечная артерия может начинаться чуть ниже правой. Расстояние между устьями по­ чечных артерий и верхней брыжеечной арте­ рии составляет 2—26 мм [29, 30]. Угол отхож­ дения правой почечной артерии от ствола аор­ ты в норме равняется 40—50°, левой — 85—90° [31]. В поперечной плоскости правая почеч­ ная артерия отходит от переднелатеральной по­ верхности, левая — от задне-боковой поверх­ ности аорты [32].

Правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены, а левая почечная вена проходит в пространстве между аортой и вер­ хней брыжеечной артерией. Реже встречается обратное, "зеркальное", расположение сосудов

— сочетание переднего по отношению к ниж­ ней полой вене положения правой почечной артерии и ретроаортального — левой почеч­ ной вены. Иногда ретроаортальное располо­ жение левой почечной вены сочетается с нор­ мальным ретрокавальным расположением пра­ вой почечной артерии.

Почечная артерия может делиться на вет­ ви недалеко от своего устья (проксимально-рас­ сыпной тип), но чаще всего деление происхо­ дит непосредственно у почки (дистально-рас- сыпной тип) [33].

Рис. 3.18. Сосуды почек и аорта. В редких случа­ ях обе ПА могут быть видны одновременно и на большом протяжении. Левая почечная вена про­ ходит в «вилке» между аортой и верхней брыже­ ечной артерией (схема — на рис. 3.17 Б).

Рис. 3.19. Сонограмма сосудов правой почки: 1

— аорта; 2 — нижняя полая вена; 3 — правая почечная артерия; 4 — левая почечная вена; 5 — верхняя брыжеечная артерия; 6 — головка под­ желудочной железы.

Обычно к почке подходит одна почечная ар­ терия, однако приблизительно в 30 % случаев мож­ но обнаружить добавочные (акцессорные) артерии 34.35]. Добавочные артерии отходят вблизи ус­ тья основной почечной артерии на уровне от Thn JO L4 OT аорты или от подвздошной артерии [36]. Если выявляются две почечные артерии, самосто­ ятельно отходящие от аорты и диаметр которых одинаков, то говорят о двойной почечной артерии. Для аномально развитых почек характерно наличие множественных почечных артерий, оди­ наковых по диаметру и отходящих от аорты, подвзошной или других артерий. Аберрантной на­ зывают артерию, проникающую в паренхиму поч­ ки вне ее ворот.

У ворот почки почечные артерии разделяются на две крупные ветви, из которых образуется пять

сегментарных артерий.

Эти артерии делятся на новые ветви, кото­ рые поднимаются по направлению к коре в виде междолевых артерий. Некоторые междолевые ар­ терии, поднимаясь в колонках Бертини, распа­ даются на две главные ветви, но большинство В делится только тогда, когда они достигают границы между корковым и мозговым веществом.

Эти основные ветви междолевых артерий пе­ регибаются в виде дуг через основания медулляр- -ныx пирамид и поэтому называются дуговыми ар­ териями. От дуговых артерий отходят ветви, ко­ торые поднимаются в корковое вещество. Эти со-

а идут между дольками почки, и поэтому их называют междольковыми артериями. Междольковые артерии дают начало внутридольковым арте­ риям, называемым гак потому, что они сразу про­ никают в вещество окружающих долек. Из этих артерий отходят приносящие сосуды клубочков. Из капиллярной сети коркового вещества формируются венулы, которые, сливаясь, образуют междольковые вены, впадающие в дуговые вены, переходящие далее в междолевые вены. Последние сливаются друг с другом в более крупные вены, формирующие почечную вену [37].

Рис. 3.20. Правая почечная артерия при продоль­ ном сканировании (стрелка) расположена на уров­ не между 1-ми 2-м поясничными позвонками (L1 находят по уровню отхождения верхней брыжееч­ ной артерии). Lv L2, L3—поясничные позвонки. Звез­ дочками (*) обозначены поясничные артерии (a. a. lumbales), которые могут быть ошибочно при­ няты за дополнительные почечные артерии.

Рис. 3.21. Сосуды почек: 1 — почечные; 2 — сег­ ментарные; 3 — междолевые; 4 — дуговые; 5 — междольковые и внутридольковые.

Рис. 3.22. Сонограмма сегмента почки в режиме энергетического доплера. Обозначения — на рис. 3.21.

ПОКАЗАНИЯ К ДОПЛЕРОГРАФИИ ПОЧЕЧНЫХ СОСУДОВ

•Изучение анатомии почечных артерий

•Выявление нарушений перфузии почек

•Диагностика ишемии почки и инфарктов, эмболии почечной артерии

•Подозрение на стеноз почечной артерии (на­ личие шума при аускультации эпигасгральной области, новое начало артериальной гипертензии или гипертензия, рефрактерная к медикаментозному лечению, повышение уров­ ня креатинина)

•Скрининг стеноза почечных артерий до на­ значения ингибиторов ангиотензин-превра- щающего фермента (АПФ)

•Мониторинг ранее диагностированного сте­ ноза почечной артерии

•Подозрение на окклюзию почечной вены

•Подозрение на аневризму почечной артерии

•Подозрение на артериовенозную фистулу (чувство вибрации, шум после биопсии поч­ ки)

•Оценка состояния почечного трансплантата

•Оценка состояния почечной артерии после ангиопластики или стентирования

•Дифференциальный диагноз обструктивного

множество контрольных объемов, где скорос­ ти кодируются оттенками цветов, обычно крас­ ного и синего (условно указывают на направ­ ление потока "к датчику" и "от датчика"). Та­ ким образом, ЦДК обеспечивает кодирование

направления и скорости кровотока [40, 41]. ЦДК-технологии являются уголзависимыми и требуют минимального угла между направле­ ниями кровотока и инсонации.

Режим энергетического доплера (ЭД, Power Doppler Imaging, PDI) основан на расчете сум­ мы (интеграла) квадратов амплитуд доплеров­ ского сигнала [42, 43]. Энергетический доплер имеет ряд преимуществ перед ЦДК: (1) ЭДисследование может быть произведено с большим усилением до момента появления шумов, скрывающих ультразвуковое изобра­ жение; (2) ЭД является уголнезависимой тех­ нологией, (3) ЭД является в 3—5 раз более чувствительным, чем ЦДК [44, 45].

Использование ЦДК и ЭД существенно по­ вышают диагностические возможности ульт­ развукового исследования. ЦДК применяется для выявления стеноза почечных артерий, тромбоза почечных вен, артериовенозных фи­ стул и псевдоаневризм. ЭД является незаме­ нимым для изучения перфузии почечной па­

Существует два основных режима спектраль­ ного доплеровского исследования — непрерывноволновой (CW-доплер), при котором одно­ временно работают два датчика — излучаю­ щий и принимающий сигналы, и импульсный (PW-доплер), при котором датчик вначале из­ лучает короткие импульсы, а затем регистри­ рует обратный сигнал от зоны, определяемой исследователем.

Оба этих режима имеют свои преимущества и недостатки. Так, с помощью непрерывноволнового доплера возможно измерение скоростей без ограничения их максимальной величины, при импульсной доплерометрии диапазон определя­ емых максимальных скоростей ограничен. В то же время с помощью импульсного доплера можно определить показатели кровотока в ограничен­ ном пространстве, определяемом исследователем,

— в так называемом "контрольном объёме".

Системы с цветовым доплеровским карти­ рованием {ЦДК, Color Flow Mapping, CFM) ра­ ботают по принципу импульсного доплера; при этом зона картирования представляет собой

ТЕХНОЛОГИЯ ДОПЛЕРОВСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ПОЧЕК

Исследование почечных сосудов производится утром натощак, пациенту рекомендуют воздер­ живаться от приема пищи с 20 часов предыду­ щего дня. При подозрении на острую сосудис­ тую патологию исследование может быть произ­ ведено без предварительной подготовки.

Наиболее удобной для визуализации по­ чечных артерий является положение исследу­ емого на левом боку [46]. В этом положении при сканировании через переднюю брюшную стенку возможна визуализация устьев правой и левой артерий, ствола правой и проксималь­ ного сегмента левой ПА, а также почечные вены. Дистальные сегменты обеих ПА могут быть обнаружены при сканировании из пояс­ ничной области. Сегментарные, междолевые, дуговые и междольковые сосуды визуализи­ руются при полипозиционном сканировании из поясничной области.

Измерение скоростей производится при ми­ нимально возможном угле между направленияvol кровотока и плоскостью сканирования, оп­ тимальным является угол менее 60°. Увеличение этого угла приводит к снижению амплитуды и контрастности доплеровской волны, появлению зеркального изображения. Величина контрольно­ го объема устанавливается равной 2-4 мм. Все параметры доплеровского сканирования — уро­ вень усиления, фильтр, величина PRF (частоты повторений пульсов) также должны быть опти­ мизированы для получения "чистой" доплерог­ раммы [47].

Оптимизация доплерограммы

•Доплерограмма должна занимать большую часть шкалы изображения, для этого должны быть снижены базовая линия и частота повто­ рений пульсов (PRF). При высокой PRF допле­ рограмма имеет небольшую амплитуду и маскирует модуляции кровотока; при малой PRF может возникать «aliasing»-феномен.

•Доплерограмма должна иметь контрастный контур: при большом усилении возрастает уро­ вень шумов, при малом — снижается четкость доплерограммы.

•Доплерограмма должна быть адекватно от­ фильтрована от шумов: если величина фильт­ ра низкая, то доплерограмма выглядит зашумленной, при высоком уровне фильтра можно потерять низкие скорости кровотока.