6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В

Рис. 7.21. Острый орхит. А. Левое яичко резко болезненно, увеличено в размерах, Эхогенность паренхимы снижена, определяется гиперваскуляризация при цветовом доплеровском иссле­ довании. Б. Воспалительные изменения придат­ ка и яичка — орхоэпидидимит. В. Пиоцеле — акустически непрозрачная жидкость с нитями фибрина.

ОСТРЫЙ ОРХИТ

Изолированный орхит является редким заболе­ ванием и может вызываться вирусной инфекци­ ей (свинка, СПИД). Как правило, орхит сочета­ ется с эпидидимитом — орхоэпидидимит.

При ультрасонографии яичко увеличено в раз­ мерах, с диффузными и очаговыми гипоэхоген­ ными участками. Яичко или его часть становит­ ся гиперваскулярным при цветовом доплеровс­ ком исследовании. Заболевание часто сопровож­ дается реактивным гидроцеле (рис. 7.21).

ХРОНИЧЕСКОЕ ВОСПАЛЕНИЕ

Причины острой боли в мошонке:

•перекрут

•инфаркт

•воспаление

•травма

•паховая грыжа

•опухоль (редко)

ИНФАРКТ ЯИЧКА

При ультрасонографии определяется гипоэхоген­ ное образование с нечеткими контурами, обыч­ но на периферии яичка. Иногда может опреде­ ляться клиновидная, аваскулярная при цветовом доплеровском исследовании область (рис. 7.22) [26—29]. Для правильной оценки ультразвуко­ вых изменений и отличия от опухоли очень важ­ ным являются клинические данные.

Некротизирующий васкулит яичка может на­ блюдаться у 86 % больных с системными прояв­ лениями узелкового периартериита. Заболевание редко манифестируется изолированным пораже­ нием яичка. Яичко болезненное; изменения включают артериит, инфаркт, гематому и фор­ мирование аневризмы.

Рис. 7.22. Инфаркт яичка при узелковом периартериите. Левое яичко резко болезненно, в парен­ химе определяется гипоэхогенная аваскулярная зона (стрелка).

У больных с травмой яичка ультрасонография используется для выявления внутрияичковых кровоизлияний, целостности паренхимы яичка и придатка, гематоцеле, оценки состояния сосу­ дов и для дальнейшего наблюдения за выявлен­ ными изменениями. Признаками повреждения яичка являются неровность контуров, чередова­ ние участков сниженной и повышенной Эхоген­ ности. Наличие внутреннего эхо требует диффе­ ренциальной диагностики между гематоцеле и простым серозным гидроцеле. Толстые перего­ родки и утолщение стенок характерно для хро­ нического гематоцеле. Иногда могут обнаружи­ ваться участки кальциноза. Хроническое гемато­ целе может напоминать хроническое гидроцеле или пиоцеле.

Внутрияичковые кровоизлияния могут напо­ минать опухоль яичка, а опухоли яичка часто обнаруживаются после даже минимальной трав­ мы мошонки. Согласно некоторым исследовани­ ям, в 1—31 % случаях разрыв яичка может быть не диагностирован при ультрасонографии. Тон­ кие линии разрыва белочной оболочки без внут­ рияичковых кровоизлияний и без экструзии яичковой ткани могут привести к ложноотрицательной диагностике разрыва. Отсутствие гематоцеле не исключает диагноза разрыва яичка. Чувстви­ тельность ультразвукового исследования в диаг­ ностике разрыва яичка составляет около 64 %, спе­ цифичность — 75 %.

\

Рис. 7.23. Контузия яичка при тупой травме мо­ шонки. Яичко увеличено в размерах, паренхима пятнистая из-за участков сниженной Эхогенно­ сти.

При отсроченном более чем на 72 часа после травмы хирургическом вмешательстве частота

орхэктомий повышается с 7,4 до 55,5 %

Ч

Рис. 7.24. Подкапсульная гематома яичка после тупой травмы мошонки. В паренхиме определя­ ется гипоэхогенный неоднородный аваскулярный

J участок (стрелка).

Рис. 7.25. Крипторхизм. Яичко (*) обнаружено в паховом канале, уменьшено в размерах, понижен­ ной Эхогенности.

КРИПТОРХИЗМ

литерация processus vaginalis, то более чем 90 % больных с неопущенным яичком имеют грыже­ вой мешок.

Ультразвуковое исследование помогает обна­ ружить яичко в паховом канале, определить его размеры, оценить состояние паренхимы (рис. 7.25) [30]. Последнее является непростым делом, так как гипогрофированное яичко обычно пони­ женной Эхогенности и в таком яичке часто ста­ новится невозможным обнаружение гипоэхоген­ ных опухолей. Оценка паренхимы неопущенного в мошонку яичка важно с точки зрения про­ блемы фертильности и повышенной частоты герминогенных опухолей [31—33]. Хотя объем яичка может быть интересен при лечении крипторхиз­ ма (равно как и при варикоцеле), ценность этой информации еще окончательно не определена.

статы, толстой кишки, легких) встречаются еще реже [36, 37]. Специфических ультразвуковых признаков, позволяющих уточнить гистологи­ ческую природу опухоли, не существует.

ОПУХОЛИ ЯИЧКА

Опухоли яичка представляют собой 4—6 % всех опухолей мужского полового тракта. Пик забо­ леваемости опухолями яичка приходится на воз­ раст 25—35 лет. У 4—14 % больных метастазы об­ наруживаются до выявления первичной опухо­ ли. Герминогенные опухоли насчитывают 95 % злокачественных опухолей, 5 % опухолей — негерминогенного (стромального) происхождения.

У большинства больных с опухолью при пальпации обнаруживается безболезненное уве­ личенное яичко. У некоторых больных вначале обнаруживаются метастазы или симптомы, свя­ занные с метастазированием, а затем опухоль обнаруживается случайно при ультрасонографии (оккультная, скрытая опухоль). Обследование таких больных должно включать исследование пахового канала [38—40].

При ультрасонографии опухоль чаще всего выглядит как одноили многоузловое, четко очер­ ченное гипоэхогенное образование (рис. 7.27— 7.30). Иногда яичко вовлекается в патологичес­ кий процесс диффузно, в этом случае паренхима имеет неоднородную структуру. Кистоподобные области в измененной паренхиме представляют собой участки некроза и кровоизлияний. Примерно

водной трети случаев обнаруживается кальцификация. При цветовом доплеровском исследовании

вопухолях более 1 см в диаметре определяется усиленный кровоток. Деформация нормального направления сосудов наиболее характерна для опу­ холей по сравнению с воспалением.

Рис. 7.28. Семинома яичка (*) и инфильтрация rete testis (стрелки).

Рис. 7.29. Эмбрионально-клеточный рак яичка. Левое яичко резко увеличено в размерах, в его паренхиме определяется гипоэхогенное образо­ вание больших размеров.

Специфические ультразвуковые признаки, по­ зволяющие дифференцировать гистологические типы опухолей, отсутствуют.

Ультразвуковое динамическое наблюдение должно использоваться только если имеется чет­ кие данные за доброкачественное заболевание, например, при предшествующей травме или вос­ палительном процессе.

ЛИМФОМА ЯИЧКА

Злокачественная лимфома (локальная форма неходжкинской лимфомы) яичка — одна из наи­ более частых опухолей у мужчин в возрасте стар­ ше 50 лет (25 % злокачественных образований яичек). Лимфома составляет 2 % злокачествен­ ных образований яичка в возрасте до 50 лет.

При ультрасонографии обычно выявляется либо однородные по структуре гипоэхогенные

•Бессимптомное солидное образование в яичке должно рассматриваться как злокаче­ ственная опухоль, пока не доказано обратное

•Признаков, позволяющих дифференциро­ вать гистологические типы опухолей по их уль­ тразвуковой картине, не существует [41]

яички (у больных с диффузной инфильтрацией) или гипоэхогенные множественные образования различных размеров (8—26 мм в диаметре). В некоторых случаях видны эхогенные параллель­ ные линии, расходящиеся лучами от средосте­ ния яичка к периферии, вероятно, представляю­ щие собой кровеносные сосуды, пересекающие новообразование [42].

При ультрасонографии микролитиаз выг­ лядит в виде множественных точечных гиперэхогенных структур в нормальной в ином от­ ношении паренхиме. У некоторых больных от­ мечается периферическая локализация микро­ литов. Существуют значительные колебания в количестве и распределении микролитов— от 5 до 60 эхогенных точек в поле зрения датчи­ ка [54-56].

ВАРИКОЦЕЛЕ

Варикоцеле представляет собой расширение вен семенного канатика вследствие венозного рефлюкса, приводящее к атрофии яичка и беспло­ дию.

Частота варикоцеле в популяции составляет приблизительно 13,4 %; у субфертильных боль­ ных — 37 %. Варикоцеле чаще левостороннее за­ болевание, хотя может быть двухсторонним в 30 % случаев. Правосторонние или тяжелые лево­

сторонние варикоцеле требуют дополнительного исследования для исключения опухоли почки, Заб­ рюшинного пространства [57, 58].

Большинство варикоцеле отчетливо пальпи­ руются и не требуют дополнительных диагнос­ тических исследований. Для обнаружения непальпируемых варикоцеле необходимо использовать цветовое доплеровское исследование, позволяю­ щее выявить до 93 % случаев рефлюкса [59].

При ультрасонографии проводится исследо­ вание в положении лежа, стоя и при натуживании, оценивается диаметр вен и наличие веноз­ ного рефлюкса при цветовом доплеровском ис­ следовании, а также его длительность.

Ультразвуковые признаки варикоцеле:

•диаметр вен гроздьевидного сплетения ра­ вен или превышает 3 мм,

•увеличение диаметра вен при натуживании и/или в вертикальном положении,

•ретроградный кровоток в венах при натуживании и/или в вертикальном положении.

Доплерографический рефлюкс, регистрируе­ мый при натуживании, может быть классифи­ цирован следующим образом:

•1 степень — легкий рефлюкс, длится менее

2 с, является физиологическим.

•2 степень — непостоянный рефлюкс > 2 с. Поток рефлюкса постепенно уменьшается и пре­ кращается перед окончанием натуживания.

•3 степень — постоянный рефлюкс в спо­ койном состоянии, во время дыхания или для­ щийся полностью весь период натуживания.

Легкие степени рефлюкса при непальпируемом варикоцеле может выявляться у 42—50 % мужчин с нормальной фертильностью [60, 61]. В связи с этим предполагается, что при отсут­ ствии пальпируемого варикоцеле только посто­ янный рефлюкс должен определять диагноз суб­ клинического варикоцеле [62].