6 курс / Нефрология / Ультразвуковое_исследование_в_урологии_и_нефрологии_Капустин_С_В

70

Рис. 3.88. Пионефроз — гнойный гидронефроз. Чашечно-лоханочная система почки содержит акустически непрозрачную мочу.

ИНФИЦИРОВАННЫЙ ГИДРОНЕФРОЗ И ПИОНЕФРОЗ

Инфицированный гидронефроз и пионефроз

представляют собой раннюю и позднюю стадии бактериального воспаления гидронефротически трансформированной почки [195]. Термин "пио­ нефроз" предполагает наличие гнойной мочи в расширенной чашечно-лоханочной системе почки в сочетании с гнойным расплавлением ее парен­ химы [196, 197].

Для клиники характерны боли в пояснице, повышение температуры, интоксикационный синдром.

При ультрасонографии визуализируется гид­ ронефротически трансформированная почка с акустически непрозрачным, мутным содержимым и эхогенным осадком (рис. 3.88). Жидкостный компонент и осадок часто формируют горизон­ тальный уровень, изменяющийся при измене­ нии положения тела. При наличии эмфизема­ тозного воспаления в ЧЛС можно обнаружить пузырьки газа, дающие дистальный артефакт "хвост кометы".

Важной лечебной манипуляцией при инфи­ цированном гидронефрозе является его чрескожное дренирование под ультразвуковым контро­ лем, позволяющее сохранить функцию почки и избежать открытой операции.

В отечественной литературе под понятием "пионефроз" понимается также деструктивногнойный воспалительный процесс, развиваю­ щийся вследствие гематогенного и лимфогенного попадания инфекта в паренхиму почки или в результате перехода воспалительного процесса с лоханки на паренхиму почки [198]. По этим представлениям, пионефротическая почка пред-

С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.89. Пионефроз — деструктивно-гнойный пиелонефрит.

Высокая мощность сигнала (gain) ультразву­ кового аппарата может приводить к гипер­ диагностике пионефроза при неосложненном гидронефрозе из-за появления выраженных "эхогенных" шумов, иммитирующих наличие "мутной" мочи

ставляет собой орган с массивным гнойным рас­ плавлением паренхимы, часто с вовлечением в процесс паранефральной клетчатки.

При ультрасонографии объем почки увели­ чен. Паренхима гипоэхогенная и неоднородная, "блестящая" из-за эффектов множественного аку­ стического отражения в очагах расплавления па­ ренхимы, заполненных гноем, мочой и продук­ тами тканевого распада (рис. 3.89). В полостной системе почки можно обнаружить конкременты и эхогенный гной.

МЕГАКАЛИКОЗ

Заболевание связано с пассивным расширением чашечек почки в сочетании с врожденной ги­ поплазией пирамид без признаков обструкции лоханки или мочеточника [199]. Мегакаликоз чаще встречается у мальчиков, чем у девочек (со­ отношение 6:1), может быть одно- и двухсто­ ронним. Заболевание протекает часто бессимп­ томно, функция пораженной почки обычно нор­ мальная. Застой мочи в чашечках может приво­ дить к пиелонефриту и формированию конкре­ ментов. Мегакаликоз необходимо дифференци­ ровать с гидронефрозом, так как заболевание не является хирургическим.

Рис. 3.92. Конкремент в лоханке верхней поло­ вины удвоенной правой почки (стрелка). Об­ струкция камнем лоханки привела к гидронеф­ розу верхней половины, чашечки расширены и округлены (*).

Рис. 3.94. Коралловидный конкремент почки. Ка­ мень выполняет лоханку, нижнюю чашечку, име­ ет отроги в шейки средней и верхнюю чашечек. Чашечки почки слегка расширены (*).

Рис. 3.96. Конкремент в шейке нижней чашечки (стрелка) у больного с болями в пояснице. Ка­ мень вызывает обструкцию чашечки и гидрокаликоз (*).

Рис. 3.93. Конкремент в лоханке нижней полови­ ны удвоенной правой почки (стрелка), границы почки обозначены маркерами (+). Камень вызы­ вает гидронефроз нижней половины, ЧЛС расши­ рена, сосочки чашечек уплощены.

Рис. 3.95. Конкремент лоханки внепочечного типа. Камень выполняет лоханку, большая его часть находится за пределами почки (стрелка).

Рис. 3.97. Конкремент в шейке верхней чашечки (прямая стрелка) у больного с почечной коликой после стентирования мочеточника. Стент (изогнутая стрелка) «подпирает» камень.

74

Рис. 3.100. Киста почки с «кальциевым молоч­ ком» (стрелка). При локализации кисты вбли­ зи чашечки она может быть ошибочно приня­ та за конкремент.

С. В. Капустин, Р. Оуен, С. И. Пиманов

Рис. 3.101. Атеросклеротические изменения внутрипочечных артерий (стрелки) могут да­ вать картину «нефролитиаза».

Чувствительность и специфичность ультра­ звуковой диагностики при нефролитиазе в боль­ шой степени зависят от качества ультразвуково­ го оборудования, размеров конкремента, габи­ туса пациента и опыта исследователя. Считается, что в идеальных условиях минимальный размер конкремента, который может быть обнаружен при сонографии, равен 3 мм. В реальных условиях конкременты менее 3 мм могут быть пропуще­ ны в 75 % случаев [203].

ПАПИЛЛЯРНЫЙ НЕКРОЗ

Папиллярный некроз представляет собой ишемический некробиоз сосочка пирамиды почки. Наи­ более частыми причинами заболевания являют­ ся использование анальгетиков, сахарный диа­ бет, воспалительные заболевания органов моче­ выделения, обструкция мочевых путей, длитель­ ная артериальная гипотензия. Анальгетическая нефропатия может вызываться анальгетическими смесями, содержащими фенацитин, ацетаминофен (метаболит фенацетина), аспирин, кофеин, кодеин, а также нестероидными противовоспа­ лительными средствами.

Клинически состояние проявляется повыше­ нием температуры, дизурией, болями в поясни­ це, протеинурией, гематурией и лейкоцитозом. Иногда папиллярный некроз может проявляться в виде почечной колики, острой почечной не­ достаточности.

При ультрасонографии определяется эхогенная граница по периферии пирамид, повыше­ ние Эхогенности и фрагментация сосочков, их кальциноз (рис 3.102) [204, 205].

Рис. 3.102. Папиллярный некроз у больного с об­ струкцией мочеточника, острым пиелонефри­ том. Определяется эхогенная граница по пери­ ферии пирамид. Ишемизированный сосочек име­ ет высокую Эхогенность (стрелка) и может на­ поминать конкремент.

Острый пиелонефрит (ОП) — острый воспали­ тельный процесс, протекающий преимуществен­ но в чашечно-лоханочной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне, вызываемый не­ специфической бактериальной инфекцией [206]. ОП является по сути группой заболеваний, под­ разделяющейся на основании распространенно­ сти воспалительного процесса (диффузный, оча­ говый) и стадии его развития (серозный, гной­ но-деструктивный) .

В зависимости от наличия или отсутствия механической обструкции мочевых путей ОП может быть вторичным или первичным. ОП назы­ вают восходящим при наличии предшествующей клиники острого цистита.

Для клиники ОП характерны боли в поясни­ це постоянного характера, повышение темпера­ туры тела до 38—39°С, ознобы, симптомы ин­ токсикации.

При ультрасонографии выявляются (1) из­ менения структуры стенок лоханки (пиелит),

(2) изменения центрального эхокомплекса, (3) очаговые или диффузные изменения парен­ химы, (4) увеличение размеров (объема) поч­ ки и (5) изменение околопочечных тканей.

Характерным признаком заболевания явля­ ются воспалительное утолщение стенок лоханки и иногда чашечек. Диагностически значимым яв­ ляется утолщение стенок лоханки у детей более 0,8 мм, у взрослых — более 1,5 мм [207, 208]. На фоне лечения происходит постепенная нор­ мализация ультразвуковой картины, однако вос­ палительные изменения могут обнаруживаться до 3 недель после начала лечения пиелонефрита.

Изменения центрального эхокомплекса оп­ ределяются отеком клетчатки почечного синуса, что выражается в виде размытости, нерезкости его рисунка.

Вовлечение в воспалительный процесс па­ ренхимы почки может быть очаговым или диф­ фузным. При остром очаговом пиелонефрите (острой лобарной нефронии) участок воспали­ тельной инфильтрации выглядит как зона (обычно доля или несколько долей почки) по­ вышенной Эхогенности, гипоили аваскулярная при цветовом доплеровском исследовании. При диффузном пиелонефрите подобные из­ менения паренхимы имеют тотальный харак­ тер. При переходе заболевания в гнойно-дес­ труктивную стадию в паренхиме определяют­ ся очаг или очаги с неоднородным внутрен­ ним содержимым (карбункул или абсцесс поч­ ки); при диффузном гнойном воспалении (апостематозный пиелонефит) мелкие гнойнички могут не обнаруживаться.

Размеры и объем почек при ОП увеличива­ ются. Увеличение почек асимметричное, в боль­ шей степени увеличена пораженная почка, объем ее превышает нормальный более чем на 160— 170 % [209]. Увеличение объема наиболее выра­ жено при апостематозном пиелонефрите.

Острый пиелонефрит может сопровождать­ ся изменениями окружающих почку тканей — отеком паранефрия, его воспалительной экссу­ дацией. Отек околопочечной жировой клетчат­ ки при сонографии выглядит как ее размытость и нечеткость, экссудация — в виде локального скопления жидкости вблизи почки.

Рис. 3.111. Эмфизематозный пиелонефрит. В ло­ ханке внепочечного типа (**) больного острым правосторонним пиелонефритом определяется газ (стрелка). Газ выглядит как гиперэхогенная подвижная структура с эффектом дистальной реверберации и может также наблюдаться пос­ ле стентирования мочеточника и ЧЛС.

ЭМФИЗЕМА ТОЗНЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Эмфизематозный пиелонефрит — некротизирующий воспалительный процесс с формировани­ ем газа в почечной паренхиме, чашечно-лоха­ ночной системе, околопочечных тканях.

Газ (С02 ) является продуктом бактериаль­ ного ферментативного расщепления глюкозы при утилизации некротических масс и чаще всего вызываются E.coli и Klebsiella. Заболе­ вание возникает часто у больных сахарным диабетом, а также вследствие обструкции мо­ чевых путей при папиллярном некрозе или мочекаменной болезни.

При ультрасонографии в паренхиме почки или околопочечной клетчатке определяются уча­ стки высокой Эхогенности, соответствующие оча­ гам деструкции, содержащим газ. В очагах также может выявляться жидкостной компонент. При локализации газа в ЧЛС почки в последней оп­ ределяются пузырьки газа в виде гиперэхогенных структур с дистальным эффектом "хвоста кометы", обусловленным реверберацией ультра­ звуковых лучей.

Рис. 3.112. Внутрипочечный абсцесс почки (гра­ ницы показаны маркерами) определяется как нео­ днородное гипоэхогенное округлое образование, окруженное эхогенным контуром инфильтриро­ ванной паренхимы.

АБСЦЕСС И КАРБУНКУЛ ПОЧКИ

Абсцессом почки называют скопление гноя в ее паренхиме вследствие бактериального воспале­ ния. Карбункул почки — участок гнойной имбибиции коры почки, поверхностно расположен­ ный абсцесс коркового слоя [214]. Заболевание является гнойно-деструктивной фазой острого очагового пиелонефрита.

При ультрасонографии на фоне картины ос­ трого пиелонефрита определяются признаки абсцедирования — появление неоднородного ги­ поэхогенного участка гистолиза, окруженного эхогенным контуром инфильтрированной парен­ химы (рис. 3.110). На фоне антибактериальной и противовоспалительной терапии возможно из­ лечение воспалительного процесса с формирова­ нием рубца. Без лечения происходит прорыв гнойника в паранефральную клетчатку с разви­ тием околопочечного абсцесса и гнойного пара­ нефрита.

Рис. 3.113. Околопочечный абсцесс (границы по­ казаны маркерами) определяется как ограничен­ ное гипоэхогенное образование у поверхности поч­ ки с неоднородным содержимым и сформирован­ ной капсулой (**). Причиной абсцесса является рас­ пространение в паранефральную клетчатку кар­ бункула почки.

Рис. 3.114. Карбункул почки (границы показаны маркерами), прорвавшийся в паранефральную клетчатку, гнойный паранефрит (*).

Рис. 3.115. Карбункул почки, прорвавшийся в паэанефрапьную клетчатку, гнойный паранефрит С). Содержимое карбункула полностью дрениро­ валось в паранефральную клетчатку, визуали­ зируется лишь дефект паренхимы почки, закры­ тый паранефрием (стрелка).

ПАРАНЕФРИТ

Паранефрит — воспалительный процесс в око­ лопочечной жировой клетчатке. Чаще всего яв­ ляется результатом распространения гноя из очага воспаления в почке.

В зависимости от локализации очага пара­ нефрит бывает передний, задний, верхний, ниж­ ний и тотальный.

Ультразвуковая диагностика паранефрита ос­ нована на обнаружении у почки или вокруг нее очага без четких контуров, неоднородной струк­ туры за счет гноя различной акустической плот­ ности и имбибированной им клетчатки.

ЗАБРЮШИННАЯ ФЛЕГМОНА

Забрюшинная флегмона (холодный абсцесс) — инфекционный процесс в клетчатке заднего параренального отдела Забрюшинного про­ странства без типичных для воспаления при­ знаков — повышения температуры, покрасне­ ния и отека [215].

Для клиники характерны наличие болей в пояснице, положительные псоас-симптомы.

Источником образования чаще всего яв­ ляется туберкулезный процесс в позвоночни­ ке. При ультрасонографии флегмона представ­ ляет собой анили гипоэхогенное жидкостное образование, имеющее сравнительно однород­ ное мелкодисперсное содержимое и распола­ гающееся в заднем параренальном отделе Заб­ рюшинного пространства. Гнойник может ин­ тимно прилегать к поверхности почки, ими­ тируя картину паранефральной гематомы или паранефрита. В отличие от последних струк­ тура почечной паренхимы при флегмоне не из­ менена, почка подвижна относительно пато­ логического образования.

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ

Хронический пиелонефрит — хронический воспа­ лительный процесс, протекающий преимуще­ ственно в чашечно-лоханочной системе почки и ее тубулоинтерстициальной зоне, вызываемый неспецифической бактериальной инфекцией и приводящий к образованию в паренхиме руб­ цов и развитию хронической почечной недоста­ точности [216].

В развитии заболевания доминантную роль играет наличие у больного бактериальной ин­ фекции, активизирующейся при обструкции мочевых путей или пузырно-мочеточниковом рефлюксе. Заболеванию способствует наличие у больного сопутствующих сахарного диабета и мочекаменной болезни [217, 218].

При обострении хронического пиелонеф­ рита больные жалуются на повышение темпе­ ратуры, боли в поясничной области, дизурические явления, повышение артериального давления, в анализах мочи выявляется лейко­ цитоз, бактериурия.

При ультрасонографии типичными призна­ ками хронического пиелонефрита является глу­ бокий кортикальный рубец над уплощенной чашечкой с уменьшенной и деформированной пирамидой между ними. Пиелонефритический рубец имеет характерный вид: края рубца поло­ гие, дно плоское, часто не доходит до пирами­ ды [219]. Рубцы вначале образуются в паренхи­ ме верхнего и нижнего полюсов, затем могут обнаруживаться по всей почке. Одновременно с процессом рубцевания происходит гипертрофия соседних участков паренхимы. Пиелонефритические рубцы и гипертрофированные участки па­ ренхимы придают почке неровность контуров (scarring), исчезает параллельность воображаемой линии, соединяющей основания пирамид и кон­ тура почки (симптом, аналогичный рентгено­ логическому симптому Hodson). При цветовом доплеровском картировании выявляются при­ знаки уменьшения диаметра внутрипочечных сосудов и их деформация, локальное снижение перфузии почечной паренхимы.

Хронический пиелонефрит чаще всего яв­ ляется асимметричным процессом. Много­ кратные обострения приводят к постепенно­ му уменьшению размеров почки и форми­ рованию пиелонефритически сморщенной поч­ ки (рис. 3.120) [220]. Параллельно уменьше­ нию размеров пораженной почки начинает развиваться викарное увеличение противо­ положной [221].

Рис. 3.117. Пиелонефритический рубец представ­ ляет собой втяжение паренхимы почки из-за по­ ствоспалительной деформации и уменьшения пирамиды. Сосочек пирамиды может быть упло­ щен, чашечка деформирована.

Рис. 3.118. Пиелонефритический рубец (стрел­ ка) над нижней чашечкой правой почки у больного с ДГПЖ.

Рис. 3.119. Хронический пиелонефрит, scarring. Из-за множественных рубцов почка имеет не­ ровный контур. Длительный воспалительный процесс приводит к склерозированию почечно-по- чечной перегородки (**), которая может быть ошибочно принята за капсулу почки (истинная капсула обозначена стрелкой).

ТУБЕРКУЛЕЗ ПОЧКИ

Является следствием гематогенного распростра­ нения возбудителя из первичных очагов чаще всего легких или кишечника.

Для клиники характерны поясничные боли, гематурия, дизурия; в 10 % случаев симптомы заболевания могут отсутствовать.

В начальных стадиях заболевания ультразву­ ковая картина может быть нормальной, так как основные патологические процессы происходят

в сосочке и чашечке, что можно выявить только

спомощью традиционных контрастных рентге­ нологических исследований. При казеозном рас­ паде и образовании каверн в паренхиме можно наблюдать гипо- и анэхогенные очаги с неров­ ными контурами. В отличие от интрапаренхиматозных кист они не имеют тонкой эхогенной капсулы и внутреннее их содержимое непроз­ рачное. В дальнейшем происходит опорожне­ ние каверн, развивается фиброз и обызвествле­ ние (кальциноз) пораженных участков паренхи­ мы почки. В поздних случаях кальцинозу мо­ жет подвергаеться вся почка («туберкулезная аутонефрэктомия»). При поражении лоханочномочеточникового сегмента развивается типич­ ная картина гидронефроза.

Таким образом, сонографическая картина при туберкулезе почек очень полиморфна: почка мо­ жет быть уменьшена в размерах из-за развития рубцового процесса или резко увеличена при гидронефрозе, иметь нормальный вид или быть полностью разрушенной.

Рис. 3.120. Хронический пиелонефрит, смор­ щенная почка вследствие длительной об­ струкции мочеточника конкрементом. Почка уменьшена в размерах, контуры неровные, па­ ренхима резко истончена. При изотопном ис­ следовании функция почки резко снижена.

Рис. 3.121. Туберкулез почки. Картина напомина­ ет хронический пиелонефрит с очаговым обыз­ вествлением паренхимы (стрелка).

Рис. 3.122. Туберкулез почки. Тотальное обыз­ вествление паренхимы (стрелка). Функция почки отсутствует («туберкулезная ауто­ нефрэктомия»).