6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

необходимостью дополнительного контроля гипертензии на фоне ингибиторов АПФ или БРА. Применение ингибиторов АПФ/БРА слeдyeт сопровождать мониторингом ypовня калия сыворотки крови и контролем гипepкалиeмии.

При недостаточной коррекции АД к терапии слeдyeт добавить ди-ypeтики, посколькy формирование избыточного пyла натрия y пациентов с диабетической нeфpопатиeй является одним из основных факторов артериальной гипертензии и снижения эффективности ингибиторов АПФ/БРА. Тиазидныe диypeтики/индапамид в низких дозах целесообразно использовать при СКФ >50 мл/мин, при более низких значениях СКФ показано применение петлевых диypeтиков (фypосe-мид, торасемид).

Контроль протеинурии

Снижение альбyминypии/пpотeинypии слeдyeт рассматривать как отдeльнyю цель терапевтических вмешательств; основой фармакотерапии являются средства, блокиpyющиe компоненты РААС, назначение которых также оправданно y больных с ноpмотeнзиeй, с yчeтом индивидyальной переносимости. При недостаточной эффективности средств, блокиpyющих компоненты РААС, антипpотeинypичeский эффект может быть yсилeн при добавлении нeдигидpопиpидиновых, в меньшей степени дигидpопиpидиновых антагонистов кальция.

Дозы ингибиторов АПФ/БРА для достижения антипpотeинypичe-ского действия сyщeствeнно больше тех, которые вызывают снижение АД, поэтомy титровать дозy препаратов слeдyeт, оpиeнтиpyясь по уровню альбyминypии/пpотeинypии, вплоть до максимальной.

Клинически эффект от назначения ингибиторов АПФ следует определять по снижению ранее повышенного АД и уменьшению экскреции

белка с мочой. Отсутствие подобной динамики не является причиной для отмены препарата данной группы, поскольку даже в этом случае его ренопротективное действие будет частично сохраняться.

Коррекция дислипопротеидемии

У больных диабетической нефропатией целью гиполипидемической терапии является уровень ЛПНП <2,5 ммоль/л и <1,8 ммоль/л для пациентов с сердечно-сосудистой патологией. Коррекция дислипопроте-идемии может способствовать снижению протеинурии, темпов падения СКФ, уменьшению сосудистых событий. Статины и/или их комбинация с эзетимибом являются лечением выбора, снижая общий холестерин, триглицериды и несколько повышая ЛПВП. При СКФ <30 мл/мин дозировка аторвастатина и правастатина остается прежней, дозу других статинов необходимо снижать в

Медицинские книги

@medknigi

2-3 раза. Эффективный контроль про-теинурии у больных диабетической нефропатией сам по себе может способствовать улучшению или стабилизации липидных нарушений.

Терапия осложнений прогрессирующей дисфункции почек включает диагностику и коррекцию анемии, метаболического ацидоза, нарушения фосфатно-кальциевого метаболизма, дисэлектролитемии.

Подготовка больных к началу ЗПТ включает психологический тренинг, обучение, информацию для родственников больных, решение вопросов трудоустройства, формирование сосудистого доступа при СКФ <25 мл/мин, а также вакцинацию против гепатита В.

ПОДАГРИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ

Подагрическая нефропатия - клинический синдром, характеризующий диффузное поражение почек при подагре преимущественно в форме интерстициального нефрита с образованием почечных конкрементов. Понятие «подагрическая нефропатия» включает различные формы поражения почек, вызванные нарушением пуринового обмена и другими метаболическими и сосудистыми изменениями, свойственными подагре.

Эпидемиология

Поражение почек развивается у 30-50% больных подагрой. При стойком повышении уровня мочевой кислоты крови риск развития ХПН возрастает в 3-10 раз. У каждого четвертого больного подагрой развивается ХПН.

Этиология и патогенез

В развитии подагры играют роль как приобретенные, так и наследственные факторы (рис. 4.1). Особенно велика роль неправильного питания в сочетании с гиподинамией.

Рис. 4.1. Факторы риска развития подагрической нефропатии

Медицинские книги

@medknigi

Свойственные подагре метаболический синдром с резистентностью к инсулину, а также гиперфосфатемия способствуют образованию тяжелого атеросклероза почечных и коронарных артерий с развитием ишемической болезни сердца (ИБС), реноваскулярной артериальной гипертензии, присоединению к уратному кальциевого нефролитиза.

Ведущие патогенетические механизмы подагрической нефропатии связаны с повышением синтеза мочевой кислоты в организме, а также с развитием дисбаланса между процессами канальцевой секреции и реабсорбции уратов. У большинства больных подагрой выявляются нарушения тубулярной функции почек: снижение секреции, усиление различных фаз реабсорбции.

Повреждающее почки действие гиперурикозурии приводит к урат-ному нефролитиазу с вторичным пиелонефритом, поражению уратами интерстициальной ткани почек с развитием хронического тубулоинтерстициального нефрита, а также к ренальной ОПП за счет внутриканальцевой обструкции кристаллами мочевой кислоты (острой мочекислой нефропатии). Гиперурикемия усиливает продукцию ренина, тромбок-сана и фактора пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, а также индуцирует атерогенную модификацию липопротеидов очень низкой плотности. В результате развивается афферентная арте-

риолопатия с почечной артериальной гипертензией, последующим гломерулосклерозом и нефроангиосклерозом.

Клиническая картина

Выделяют три клинические формы подагрической нефропатии:

►острая мочекислая нефропатия;

►уратный нефролитиаз;

►хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит.

Острая мочекислая нефропатия

Внезапно появляются олигурия, тупые боли в пояснице с дизурией и макрогематурией, нередко сочетающиеся с атакой подагрического артрита, гипертоническим кризом, приступом почечной колики. Оли-гурия сопровождается выделением мочи красно-бурого цвета (уратная кристаллурия), при этом концентрационная способность почек относительно сохранная, экскреция натрия с мочой не увеличена. В дальнейшем олигурия быстро переходит в анурию.

Провоцирующие факторы: ► алкоголь;

Медицинские книги

@medknigi

►прием большого количества мясной пищи;

►дегидратация:

•передозировка диуретиков;

•посещение сауны;

•интенсивная физическая нагрузка с обильным потоотделением; ► массивный распад опухоли на фоне лучевой и химиотерапии.

Уратный нефролитиаз

Характеризуется, как правило, двусторонним поражением, частыми рецидивами камнеобразования при кислом значении pH мочи, иногда коралловидным нефролитиазом. Почечная колика сопровождается гематурией, уратной кристаллурией. Вне приступа изменения в анализах мочи могут отсутствовать. При затянувшейся почечной колике нефролитиаз может осложниться атакой вторичного пиелонефрита, постренальной ОПП. При длительном течении приводит к гидронеф-ротической трансформации почки, пионефрозу.

Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит

Проявляется стойким мочевым синдромом, часто сочетающимся с артериальной гипертензией. При этом протеинурия, не превышающая 2 г/л, у половины больных и более сочетается с микрогематурией. Конкременты обычно не обнаруживаются, однако отмечаются эпизоды макрогематурии с преходящей олигурией и азотемией, провоцируемые дегидратацией. Типично раннее присоединение гипостенурии и никтурии, а также артериальной гипертензии с гломерулосклерозом.

Диагностика

Активное выявление признаков поражения почек должно проводиться как при гиперурикемии без артрита (нефропатия предшествует артриту), так и при диагностированной «суставной» подагре (нефропа-тия развивается на фоне артрита).

План обследования для выявления признаков поражения почек

►Выявление причин гиперурикемии;

►выявление факторов риска уратного нефролитиаза;

►гиперурикозурия (почечная экскреция мочевой кислоты за сутки);

►соотношение дневного и ночного диуреза;

►ИМТ, соотношение объем талии/объем бедер;

Медицинские книги

@medknigi

►контроль АД;

►определение величин урикемии;

►общий анализ мочи (относительная плотность и pH мочи, наличие белка, глюкозы, солей, мочевой осадок);

►анализ мочи по Зимницкому;

►биохимический анализ крови с обязательным определением уровня креатинина для расчета СКФ, уровня липидов, гликемии;

►УЗИ почек и мочевых путей;

►внутривенная урография (при подозрении на уролитиаз).

Лечение

Лечение острой мочекислой нефропатии проводится в соответствии с принципами лечения ОПП, вызванного острой внутриканальцевой обструкцией. При отсутствии анурии, признаков обструкции мочеточников уратами (постренальной ОПП) или двустороннего атероскле-ротического стеноза почечных артерий (ишемической болезни почек) назначают консервативное лечение.

Интенсивная инфузионная терапия 400-600 мл/ч с применением изотонического раствора натрия хлорида, 4% раствора натрия

гидрокарбоната и 5% раствора Глюкозы♠, 10% раствора маннитола (3-5 мл/кг в час), фуросемида (до 1,5-2 г/сут, дробными дозами), при этом целесообразно поддерживать диурез на уровне 100-200 мл/ч, а pH мочи - не менее 6,5 (для растворения уратов и выделения мочевой кислоты). Одновременно назначают аллопуринол 8 мг/кг в сутки или уратоксидазу 0,2 мг/кг в сутки внутривенно. При отсутствии эффекта от указанной терапии в течение 60 ч больного переводят на острый гемодиализ.

Лечение хронических форм подагрической нефропатии должно быть комплексным и предусматривать решение следующих задач.

► Коррекция:

•нарушений пуринового обмена;

•метаболического ацидоза и pH мочи;

•гиперлипидемии;

►нормализация величины АД;

►лечение осложнений (в первую очередь хронического пиелонефрита).

Медицинские книги

@medknigi

Диета должна быть малокалорийная и низкоуглеводная, с включением полиненасыщенных жирных кислот, что приводит к уменьшению уровня мочевой кислоты. Необходимо исключить из рациона продукты, насыщенные пуринами:

►субпродукты (сердце, почки, печень, мозги и т.д.);

►жирные сорта рыбы;

►консервированные и копченые мясные и рыбные продукты;

►острые и соленые сыры;

►красное мясо и продукты из него;

►супы на мясном, курином, рыбном, грибном бульоне;

►бобовые (чечевица, горошек, бобы, фасоль, соя);

►обильное щелочное питье (2-3 л/сут). Пациентам, страдающим подагрой, назначают:

►для контроля артериальной гипертензии:

•ингибиторы АПФ, БРА;

•антагонисты кальция;

•селективные ß-адреноблокаторы;

•петлевые диуретики;

► для коррекции гиперлипидемии:

•статины;

•фибраты.

Профилактика

► Первичная: выявление y родственников больных подагрой бессимптомной гипepypикeмии и ее коррекция:

•рациональное питание, в первую очередь в семьях, где зафиксированы случаи подагры;

•запрещение алкоголя, особенно красных вин, шампанского;

•профилактика:

-ожирения;

-артериальной гипертензии;

-нарушений углеводного обмена;

Медицинские книги

@medknigi

•адекватные физические нагрузки;

•применение лекарственных средств, особенно способных на-рyшать yратный метаболизм, строго по показаниям (диyрети-ки и др.).

► Вторичная:

•раннее выявление и рациональное лечение подагры;

•предупреждение повторных подагрических кризов.

Контрольные вопросы

1.Дайте определение понятия «диабетическая нефропатия».

2.Перечислите факторы риска развития и прогрессирования диабетической нефропатии.

3.Укажите основные патогенетические механизмы развития диабe-тической нефропатии.

4.Назовите стадии диабетической нефропатии и охарактеризyй-те их.

5.Каковы основные клинические проявления диабетической не-фpопатии?

6.Составьте перечень необходимых лабораторно-инстрyменталь-ных методов исследования диабетической нефропатии.

7.Каковы принципы терапии диабетической нефропатии?

8.Укажите основные клинические формы подагрической нeфpопа-тии и охарактеризyйте их.

9.Перечислите методы диагностики подагрической нефропатии.

10.Какова лечебная тактика при подагрической нефропатии?

11.В чем заключается первичная и вторичная профилактика подагрической нефропатии?

Медицинские книги

@medknigi

Тема 5. АМИЛОИДОЗ

Амилоидоз - группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях и органах фибриллярного гликопро-теида амилоида.

Впервые амилоидоз был описан в XIX в. К. Рокитанским, который отметил отложение воскоподобного вещества неизвестного состава в почках, печени и селезенке и предложил название «сальная болезнь». Через 10 лет Р. Вирхов на основании сродства этого вещества к йоду и серной кислоте, что приводило к развитию коричневой окраски, предположил его близость к крахмалу и назвал это вещество амилоидом (от слова amylum). Однако уже через 12 лет В.Ф. Кюне и М.М. Руднев доказали, что «амилоид, скорее всего, является особым образованием, измененной белковой материей». Н.П. Кравцов в 1897 г. высказал предположение, что амилоид представляет собой соединение основного белка и хондроитин-серной кислоты. В настоящее время физико-химические свойства этого вещества достаточно хорошо изучены, при этом указано, что при разных формах амилоидоза он неоднороден.

Отличительное свойство амилоида по сравнению с другими фибриллярными протеидами стромы - способность к двойному лучепреломлению в сочетании с дихроизмом, что проявляется свечением в поляризованном свете предварительно окрашенных конго красным препаратов амилоида с изменением красного цвета конгофильных амилоидных отложений на яблочно-зеленый (дихроизм). Это свойство свидетельствует о высокой упорядоченности структуры амилоида, подобно коллагену, который также обладает свойством двойного лучепреломления, однако коллаген не способен к дихроизму. Уникальные свойства амилоида связаны с обилием участков кросс-ß-складчатой конформации в составе амилоидной фибриллы. Окраска тиофлавином Т, при которой определяют светло-зеленую флюоресценцию, более чувствительна, чем окраска конго красным, но менее специфична, поэтому рекомендуют применять оба этих метода для более точной диагностики амилоидоза.

Наиболее часто для гистологического подтверждения системного амилоидоза проводят биопсию слизистой оболочки прямой кишки, почки, печени. Биопсия слизистого и подслизистого слоев прямой кишки позволяет выявить амилоид у 70% больных, а биопсия почки - практически в 100% случаев. Простой и безопасной диагностической процедурой считают аспирационную биопсию подкожной жировой клетчатки, при которой выявляют амилоид AL типа в 80% случаев. К преимуществам этой

Медицинские книги

@medknigi

процедуры, кроме информативности, относят также редкое развитие кровотечений, что позволяет использовать этот метод у больных с нарушениями свертывания крови (больные первичным AL-ами-лоидозом нередко имеют дефицит Х фактора свертывания, при котором могут развиться геморрагии). При подозрении на AL-тип амилоидоза рекомендуют проводить трепанобиопсию костного мозга. Подсчет плазматических клеток и окраска пунктата на амилоид позволяют не только диагностировать амилоидоз, но и дифференцировать первичный и ассоциированный с миеломой варианты AL-амилоидоза. Положительный результат исследования костного мозга на амилоид отмечают у 60% больных этим типом амилоидоза. У пациентов с синдромом запястного канала исследованию на амилоид необходимо подвергать ткань, удаленную при операции декомпрессии запястного канала.

Классификация

Международная классификация болезней 10-го пересмотра базируется на клиническом принципе и не учитывает особенности патогенеза различных форм амилоидоза (табл. 5.1). По этой причине классификация МКБ-10 нередко не позволяет обосновать адекватное лечение.

Таблица 5.1. Классификация амилоидоза по МКБ-10

В основy современной классификации амилоидоза (Всемирная организация здравоохранения, 2003) положен принцип специфичности основного фибриллярного белка амилоида. Современная классификация амилоидоза по ВОЗ представлена в табл. 5.2.

Таблица 5.2. Современная классификация амилоидоза по ВОЗ

Медицинские книги

@medknigi

Согласно этой классификации, первая буква А указывает на отношение данного заболевания к амилоидозy, следующие - название основного фибриллярного белка. Кроме того, принято выделять формы амилоидоза:

►генерализованные (системные);

►локальные.

Использование иммyногистологичeских методов показало, что в состав амилоида входят пpeальбyмины, глобулин, ß2-микpоглобyлины и т.д. Это и определяет неоднородность амилоида и клинических пpо-явлений болезни.

Вyльтрастрyктyрном плане амилоид состоит из двyх компонентов: фибрилл и палочек. Кроме того, во все формы амилоида входит Р-компонeнт. Образование амилоида заключается в соединении фибрилл амилоида с гликозаминогликанами ткани. Этот процесс происходит вне клеток в тесной связи с волокнами соединительной ткани - ретикyлярными и коллагеновыми.

Внастоящее время различают AL-амилоид, который чаще выявляeт-ся при первичном амилоидозе и миеломной болезни и состоит из легких цепей иммуноглобулинов (см. табл. 5.2).

Основные органы-мишени:

►сердце;

►язык (увеличен в объеме);

►нервная система;

►почки (реже).

AA-амилоид - наиболее часто встречающийся вариант отложений, которые содержатся в сыворотке крови при воспалительных процессах, ревматоидном артрите, опyхолях и даже беременности.

Медицинские книги

@medknigi