6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

При остром постстрептококковом гломерулонефрите в первые 3-4 нед болезни при выраженных отеках, макрогематурии, высокой артериальной гипертензии и сердечной недостаточности необходимо строго соблюдать постельный режим. В острый период болезни, особенно при выраженных признаках нефрита (бурном начале с отеками, олигурией и артериальной гипертензией), следует резко ограничить потребление поваренной соли (до 1-2 г/сут) и воды. В первые 24 ч рекомендуют полностью прекратить прием жидкости, что само по себе может привести к уменьшению отеков. В дальнейшем прием жидкости не должен превышать ее выделения. Ограничение натрия и воды снижает объем внеклеточной жидкости, что способствует лечению артериальной гипертензии. При значительном снижении клубочковой фильтрации и олигурии желательно ограничить прием белка (до 0,5 г/кг в сутки).

Лечение артериальной гипертензии

Диета с ограничением натрия и воды (табл. 6.16), постельный режим и применение диуретиков (фуросемид) обычно контролируют умеренную АГ (диастолическое АД ниже 100 мм рт.ст.). Диуретики как компонент антигипертензивной терапии уменьшают потребность в других гипотензивных препаратах.

Таблица 6.16. Принципы построения диеты при гломерулонефритах

Вазодилататоры - блокаторы кальциевых каналов (нифедипин по 10 мг повторно в течение суток) предпочтительны при более выраженной и стойкой гипертензии.

Ингибиторы АПФ применяют осторожно из-за риска гиперкалиемии.

Фуросемид в высоких дозах, гидралазин внутривенно, нитропруссид натрия требуются в качестве срочных мероприятий при гипертонической энцефалопатии (некупируемые головная боль, тошнота, рвота) вследствие отека мозга.

Назначают диазепам (в отличие от других противосудорожных препаратов метаболизируется в печени и выводится почками) парентерально, при необходимости проводят интубацию (при развитии судорожного синдрома).

Медицинские книги

@medknigi

Фитотерапия

Фитотерапия при хроническом гломерулонефрите оказывает противовоспалительное, антикоагулянтное, гипотензивное, десенсибилизирующее, дезинтоксикационное, мочегонное действие без

существенной потери калия с мочой, а также нормализует проницаемость капилляров почечных клубочков.

Растения (настой листьев березы, настой почек березы, отвар листьев брусники, настой цветков бузины черной, настой цветков василька синего, отвар корня лопуха, настой листьев почечного чая и др.) обладают прежде всего мочегонным эффектом, в связи с чем рекомендуются преимущественно при наличии умеренно выраженного отечного синдрома.

Санитарно-курортное и физиотерапевтическое лечение

Основные лечебные факторы для больных хроническим гломерулонефритом на курортах и в санаториях:

►воздействие теплого и сухого климата;

►инсоляции.

Наиболее благоприятными курортами считают Ашхабад и его окрестности, оазис Байрам-Али, Моллакара, Западный Казахстан, Симеиз, Южный берег Крыма.

Под воздействием горячего сухого воздуха, инсоляции:

►расширяются сосуды кожи;

►усиливается потоотделение;

►улучшается функция почек.

Эффективность климатического лечения усиливается применяемыми одновременно виноградолечением, фруктовой диетой. На курорте Янгантау используются также газотермальные ванны, оказывающие благоприятное влияние на течение гломерулонефрита. Лечение больных хроническим гломерулонефритом должно проводиться на указанных курортах в теплое время года в течение 2-4 мес.

Показания для направления на санаторно-курортное лечение:

►латентная форма ХГН;

►гематурическая форма ХГН (без макрогематурии);

►гипертоническая форма ХГН, в том числе с начальными явлениями ХПН (но при этом артериальное давление не выше 180/105 мм рт.ст.);

Медицинские книги

@medknigi

► нефротическая форма ХПН (нерезко выраженная), в том числе с начальными явлениями ХПН.

В комплексной терапии ХГН применяется также физиотерапия. Рекомендуются индуктотермия и ультразвук на область почек.

► Индуктотермия проводится с помощью индукторов - дисков диаметром 20 и 30 см, которые располагают в поясничных областях на

1 см от поверхности тела. Назначают слабые тепловые дозы, при которых больной испытывает легкое тепло (положения мощности 1, 2 и 3). Процедуры проводят ежедневно, по 10-15 мин, курс лечения - 10-15 процедур.

► Ультразвук применяют на поясничную область. Его назначают с интенсивностью 0,2-0,4 Вт/см2 в импульсном режиме (4 мс). На каждую сторону воздействуют в течение 3-5 мин ежедневно или через день, курс лечения - 10-15 процедур.

► Термотерапия - эффективный метод лечения ХГН, которую можно организовать в условиях местных санаториев. Это метод лечения сухим теплом. Отделение для термотерапии должно располагаться в бревенчатом здании, которое хорошо сохраняет тепло.

Эти процедуры обладают противовоспалительным эффектом, усиливают диурез.

Показания для термотерапии:

►остаточные явления острого гломерулонефрита не ранее 6 мес от начала заболевания;

►латентная форма ХГН (изолированный мочевой синдром) с протеинурией не более 1 г/сут, эритроцитурией - не более 15-20 в поле зрения при нормальной функции почек;

►гипертоническая форма ХГН (АД не выше 170/100 мм рт.ст.) при нормальной функции почек;

►нефротическая форма ХГН (умеренные отеки, протеинурия не более 4

г/сут, умеренная гипо- и диспротеинурия и гиперлипидемия) при нормальной функции почек; ► смешанная форма ХГН с умеренными отеками, протеинурией в пределах

3-4 г/сут без нарушения функции почек и АД не более 170/100 мм рт.ст.

Под влиянием термотерапии улучшаются клубочковая фильтрация, азотвыделительная функция почек, снижается АД, значительно уменьшаются отеки.

Медицинские книги

@medknigi

Противопоказания для всех видов физиотерапии и санаторнокурортного лечения:

►выраженное обострение гломерулонефрита;

►значительное нарушение функциональной способности почек;

►высокая артериальная гипертензия (выше 180/110 мм рт.ст.);

►выраженные отеки;

►гипопротеинемия при нефротической форме;

►макрогематурия.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение больных гломерулонефритами проводит нефролог. Явка к нефрологу для коррекции схемы терапии необходима:

►в фазе обострения после выписки из стационара не реже 1 раза в месяц;

►при достижении ремиссии:

•не реже 1 раза в 3 мес в течение первого года ремиссии;

•не реже 1 раза в 6 мес в течение последующих 5 лет.

При развитии очередного обострения явка к нефрологу обязательна. Терапевт назначает лечение на амбулаторном и стационарном этапах в случае предварительного лечения или консультации нефролога. Предварительный диагноз гломерулонефрита должен быть установлен терапевтом в течение не более 2 нед, и больной должен быть направлен к нефрологу. Недопустимо первичное лечение больного с гломерулонефритом у терапевта без направления к нефрологу.

Контрольные вопросы

1.Перечислите группы препаратов, используемые в качестве иммуносупрессивной терапии.

2.Обоснуйте необходимость использования глюкокортикоидов в качестве иммуносупрессивной терапии.

3.Какие существуют схемы лечения глюкокортикоидами?

4.Обоснуйте необходимость использования в качестве иммуносупрессивной терапии циклоспорина.

5.Обоснуйте необходимость использования в качестве иммуносупрессивной терапии цитостатиков.

6.В чем заключается механизм действия ритуксимаба?

Медицинские книги

@medknigi

7.В чем заключается сущность климатического лечения?

8.Перечислите показания к санаторно-курортному лечению.

9.Назовите методы физиотерапевтического лечения и показания к ним.

Медицинские книги

@medknigi

Тема 7. РЕНОВАСКУЛЯРНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ И ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК

Определение

Реноваскулярная артериальная гипертензия (РВГ) - патологическое состояние, которое развивается в результате стенозирующего заболевания почечных артерий, приводящего к повреждению почечных механизмов регуляции гемодинамики. Характеризуется длительным и стойким повышением АД ≥140/90 мм рт.ст.

Ишемическая болезнь почек (ишемическая нефропатия) представляет собой опосредованное ишемией хроническое повреждение паренхимы почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий или одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки, проявляющееся в стойком снижении СКФ <60 мл в минуту/1,73 м2. Снижение СКФ регистрируется примерно в половине случаев стенозирующих поражений почечных артерий.

Классификация по МКБ-10

Класс IX: Болезни системы кровообращения.

►I10-I15 - Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением.

►I15 - Вторичная гипертензия.

►I15.0 - Реноваскулярная гипертензия.

Эпидемиология

Атеросклеротическое поражение почечных артерий занимает второе место по распространенности после поражения коронарных артерий и встречается у 1-5% больных с АГ. В целом у лиц старше 65 лет стеноз почечной артерии наблюдается в 6,8% случаев (у мужчин - в 9,1%, у женщин - в 5,5%). При этом содружественное поражение почечных артерий наблюдается:

►при коронарном атеросклерозе у больных с ИБС - в 35-55% случаев;

►при атеросклерозе периферических артерий нижних конечностей - в 2259% случаев.

По данным повторных ангиографий у пациентов без стеноза почечных артерий при документированном стенозе коронарных артерий спустя 2 года в 11% случаев развивается стеноз почечных артерий. В 19-29% случаев

Медицинские книги

@medknigi

атеросклеротические стенозы почечных артерий бывают двусторонними. Наличие стеноза почечной артерии у больных с ИБС - независимый фактор риска смерти, даже в случае проведения коронарной реваскуляризации. Смертность выше у пациентов в случае двустороннего стеноза почечных артерий (по сравнению с односторонним), а также при более выраженной степени стеноза (по сравнению с менее выраженной).

Этиология

Причины стеноза почечной артерии: ► частые:

•атеросклероз;

•фибромускулярная дисплазия (врожденное расстройство); ► более редкие:

•системные васкулиты;

•субтотальные тромботические окклюзии;

•опухолевые заболевания.

Атеросклероз почечных артерий может быть изолированным или сочетаться с поражением других бассейнов.

Фибромускулярная дисплазия развивается чаще всего вследствие медиальной фиброплазии, представленной ленточными повреждениями в срединной части почечной артерии. Скрининговые ангиографии у потенциальных доноров почки показали, что такие повреждения могут протекать бессимптомно без повышения АД в 3-6% случаев. Однако, когда они достигают гемодинамической значимости, в большинстве случаев развивается АГ. Более того, около 15% всех случаев рефрактерной АГ обусловлены фибромускулярной дисплазией.

Причины РВГ в детском возрасте:

►фибромускулярная дисплазия;

►нейрофиброматоз 1-го типа;

►туберозный склероз;

►синдром Вильямса;

►синдром Марфана;

►катетеризация пупочной артерии;

►синдром врожденной краснухи и др.

Медицинские книги

@medknigi

Патогенез

Патогенез АГ при стенозе почечной артерии обусловлен развитием ишемии почки и ишемии юкстагломерулярного аппарата, генерирующего ренин. Гиперренинемия, а также задержка натрия и воды вследствие ишемической тубулопатии и повреждение простагландин-синтезирующих клеток тубулоинтерстициальной ткани, участвующих в регуляции АД, приводит к его повышению.

Классификация

Используется такая же классификация РВГ, как и первичной АГ (гипертонической болезни). Выделяют степени АГ и группы риска. Особенность - поиск стенозирующего процесса и его характеристика: односторонний или двусторонний стеноз почечных артерий, гемодинамически значимый и незначимый. Стеноз может локализоваться в проксимальном (осевом) отделе артерии, центральном, дистальном и охватывать всю артерию, а также распространяться на ее ветви. Гемодинамически значимым считают стеноз почечной артерии, составляющий ≥70% ее диаметра при визуальной оценке ангиограммы или УЗИ, или стеноз 50-70% с систолическим градиентом давления ≥20 мм рт.ст. либо средним градиентом ≥10 мм рт.ст. Не существует ранжирования стеноза по степеням тяжести клинических проявлений.

Обычно развивается осевой или проксимальный стеноз почечной артерии.

Клиническая картина

При РВГ развивается клиническая картина, характерная для первичной АГ. Однако чаще при РВГ, в отличие от первичной АГ, наблюдаются тяжелые, рефрактерные к терапии формы болезни. Также при РВГ могут регистрироваться снижение СКФ, изменения мочевого осадка в виде небольшой протеинурии. При инфаркте почки на стороне сте-нозированной артерии нередко возникают болевой синдром, макро- и микрогематурия при отсутствии явлений обструкции при выполнении УЗИ или КТ (МРТ), острое почечное повреждение. В последующем на стороне инфаркта может развиться нефросклероз.

Клинические проявления ишемической нефропатии заключаются в регистрации снижения СКФ и иногда появлении невысокой протеи-нурии. В дальнейшем может регистрироваться одноили двустороннее уменьшение размеров почек, обусловленное нефросклерозом.

Диагностика

Медицинские книги

@medknigi

Ниже приведены клинические ситуации, позволяющие с той или иной степенью вероятности заподозрить наличие у больного стеноза почечной артерии («визитная карточка» больного со стенозом почечной артерии).

►Дебют АГ в возрасте до 30 лет или тяжелой АГ после 55 лет.

►Акселеративная АГ (внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ).

►Рефрактерная или злокачественная АГ.

►Острое снижение почечной функции [повышение креатинина плазмы более чем на 26 мкмоль/л в сутки (0,3 мг/дл в сутки) или в 1,5 раза от исходного и более] в ответ на применение блокаторов РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов к ангиотензину II).

►Необъяснимое уменьшение размера почки или разница между длинами почек более 15 мм.

►Мультисосудистый атеросклероз коронарных артерий или периферических артерий.

►Внезапный необъяснимый отек легких.

►Необъяснимая застойная хроническая сердечная недостаточность или рефрактерная стенокардия.

Наличие перечисленных признаков повышает настороженность в отношении РВГ. К сожалению, широкое распространение АГ не позволяет скринировать всех больных с АГ на предмет выявления стеноза почечных артерий.

Проведение диагностических исследований, направленных на выявление клинически значимого стеноза, показано при:

►дебюте АГ в возрасте до 30 лет при отсутствии иных причин ее развития;

►тяжелой АГ (3-я степень);

►наличии одного из шести условий:

• внезапное и стойкое ухудшение течения ранее контролируемой АГ;

?рефрактерная АГ;

?злокачественная АГ;

?острое снижение почечной функции [повышение уровня креатинина плазмы крови более чем на 26 мкмоль/л (0,3 мг/дл) или в 1,5 раза от исходного и более] в ответ на применение блокато-

ров РААС;

Медицинские книги

@medknigi

?необъяснимое уменьшение размера почки;

?разница между длинами почек более 15 мм.

Под рефрактерной АГ следует понимать такую форму, при лечении которой отмечается отсутствие достижения целевых значений АД при применении трех и более антигипертензивных препаратов в субмаксимальных терапевтических дозах (один из препаратов - диуретик).

Под злокачественной АГ понимают гипертензию, протекающую с развитием острого повреждения органов-мишеней (острое почечное повреждение, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, отек соска зрительного нерва и кровоизлияния на сетчатке). Основной метод диагностики, к которому прибегают в первую очередь, - УЗИ почечных артерий с изучением их анатомии и/или скорости кровотока. При наличии диагностических возможностей в клинике также может использоваться КТ- и

исследования стеноза почечной артерии и ее ветвей. КТ-ангиография (пациентам с нормальной функцией почек) и МР-ангиография могут

Медицинские книги

@medknigi