6 курс / Нефрология / Нефрология. Усанова А.А., 2019 г

* В развивающихся странах частота внебольничного ОПП более 50%; ** около 10% из общего числа - сепсис; *** три главные причины: сепсис, гиповолемия и гипотензия, хирургические вмешательства. ОПП - острое повреждение почек [16].

два основных почечных компартмента - гломерулярный (клубочки) и тубулоинтерстициальный (канальцы и окружающая их соединительная ткань). Основные варианты ренального ОПП:

• ОПП при повреждении клубочка (гломерулярное ОПП):

-при воспалительном поражении клубочков;

-при тромботической микроангиопатии;

•тубулярный некроз: - ишемический; - токсический; - пигментный;

•ОПП на фоне интерстициального воспаления (острый интерстициальный нефрит).

► Постренальные (обструктивные) ОПП связаны с внутрипочечной и постренальной обструкцией тока мочи:

•обструкция мочевыводящих путей камнем, опухолью, увеличенными лимфатическими узлами, кровяными сгустками;

•ретроперитонеальный фиброз;

•острая задержка мочи вследствие увеличения предстательной железы.

Таблица 8.3. Факторы патогенеза гипоперфузии почек [16]

Гиповолемия (см. табл. 8.4)

Медицинские книги

@medknigi

Медицинские книги

@medknigi

* Гиповолемия перераспределения возникает при быстрой и достаточно объемной секвестрации жидкости в третьи пространства, в противном случае компенсаторные механизмы (задержка натрия и воды, активация симпатической нервной системы, РААС) оказываются адекватными объему теряемой внутрисосудистой жидкости и предупреждают развитие гиповолемии; ** пот гипоосмолярен, так как содержит незначительные количества Na+. При гиперперспирации возникают дегидратация (увеличение осмоляльности крови и концентрации Na+) и умеренная гиповолемия, требующие внутривенного введения гипоосмолярных растворов.

Ренальное острое почечное повреждение ОПП при воспалительном поражении клубочков

Развитие ОПП возможно при любых формах гломерулярного поражения, которые подразделяются на гломерулопатии и гломерулонеф-риты (ГН). При гломерулопатиях, несмотря на наличие клинических признаков, указывающих на поражение клубочков (протеинурию, прогрессирующую дисфункцию), при морфологическом анализе воспалительная реакция в гломерулах не определяется.

К типичным примерам гломерулопатий относятся:

►мембранозная нефропатия;

►болезнь минимальных изменений;

►фокально-сегментарный гломерулосклероз.

Термин «гломерулонефрит» обозначает группу заболеваний клубочка, при которых клубочки содержат воспалительные клетки, а именно: тканевые макрофаги, лимфоциты, полиморфноядерные лейкоциты. Клинически

Медицинские книги

@medknigi

вариант ОПП, который развивается на фоне острого или активнотекущего первично хронического гломерулярного воспаления, часто обозначают как «острый нефритический синдром». Классический пример развития ОПП (острого нефритического синдрома) - острый постстрептококковый ГН.

ОПП при тромботической микроангиопатии

Тромботическая микроангиопатия - поражение мелких сосудов (капилляров/артериол) в результате системной или внутрипочечной аггрегации тромбоцитов, без предшествующего воспаления сосудов, протекающее с тромбоцитопенией и механическим повреждением эритроцитов. Инициальным моментом в развитии любых вариантов тромботической микроангиопатии является повреждение эндотелия, вызванное экзо- и эндотоксинами, иммунными комплексами и антителами, а также лекарствами. Образование тромбоцитарных тромбов происходит параллельно с десквамацией эндотелия и может приводить к мультиорганному повреждению.

Тубулярный некроз

Под тубулярным некрозом понимают развитие некробиотических изменений эпителиальных клеток канальцев той или иной степени выраженности.

ОПП на фоне интерстициального воспаления (острый интерстициальный нефрит)

Острый интерстициальный нефрит представляет собой иммуноопосредованную реакцию гиперчувствительности на внешние или внутренние антигены. Основными причинами развития острого интерстициального нефрита являются инфекции, аллергические реакции на лекарственные средства/ксенобиотики и почечные проявления системных аутоиммунных процессов.

С этиологической точки зрения выделяют три типа тубулярного некроза.

► Ишемический - возникает в результате гипоперфузии почек как следствие альтераций системной или локальной (внутрипочечной)

гемодинамики и, таким образом, является закономерным следствием преренального острого повреждения почек. Ишемический тубулярный некроз также может развиваться из-за нарушений проходимости сосудистого русла органа.

► Токсический - следствие прямого повреждения тубулярного эпителия при воздействии экзотоксинов и ксенобиотиков.

Медицинские книги

@medknigi

► Пигментный - два специфических случая повреждения канальце-вого эпителия при резком повышении концентрации свободного миоглобина и гемоглобина в циркуляции и в просвете канальцев в результате рабдомиолиза или внутрисосудистого гемолиза.

Клиническая картина

Клиническая картина ОПП неспецифична. Клинические проявления ОПП зависят от этиологии и могут отличаться при преренальной, ренальной и постренальной ОПП. Клиническая картина определяется главным образом клинической симптоматикой заболевания, послужившего ее причиной. В целом следует подчеркнуть латентное развитие ОПП, маскирующееся клинической картиной основного заболевания, так что ранняя ее диагностика возможна только при условии систематического контроля динамики диуреза и показателей уровня креатинина и мочевины в плазме крови. Дополнительную диагностическую роль играет также выявление отклонений показателей других регулируемых почками параметров гомеостаза, таких как гиперкалиемия и метаболический ацидоз. Лишь позднее могут возникать клинические симптомы, обусловленные непосредственно выключением функции почек. При этом такие проявления азотемии, как тошнота и рвота, нередко маскируются основным заболеванием, а чаще всего (особенно при поздней диагностике и/или отсутствии специального контроля водного баланса) появляются признаки гипергидратации (пастозность либо отеки подкожной жировой клетчатки) и/или гиперволемии с явлениями застойной сердечной недостаточности, преимущественно по малому кругу кровообращения. В тяжелых случаях развивается отек легких. Обусловленная уремией повышенная кровоточивость приводит к появлению множественных подкожных кровоизлияний различной величины и локализации, которые подчас трудно дифференцировать с клинической картиной основного заболевания.

В зависимости от объема диуреза можно выделить два клинических варианта ОПП, которые определяют направление и ход дальнейшей диагностики:

►олиго-/анурический вариант, при котором ведущим клиническим симптомом в диагностическом процессе является олиго-/анурия;

►неолигурический вариант - отправной точкой в диагностике служит не клинический симптом в виде умеренного ограничения диуреза, оценивать который количественно у постели больного не представляется возможным вследствие нечеткости критериев, а клинические симптомы в виде азотемии (повышение концентрации креатинина, мочевины в сыворотке крови), дизэлектролите-мии (гиперкалиемия) и др.

Медицинские книги

@medknigi

Диагностика

Алгоритм постановки диагноза ОПП: оценка анамнеза и данных физического, лабораторного и инструментального обследований.

ОПП различного происхождения имеет свои особенности течения, однако знание причин возникновения (анамнеза) и клинической картины позволяет в большинстве случаев не пропустить эту патологию.

Сбор анамнеза поможет установить причины ОПП и направить лечебные мероприятия на прекращение действия повреждающего агента или события.

При сборе анамнеза у больного с ОПП необходимо выяснить:

►сведения о заболеваниях почек и артериальной гипертензии в прошлом, данные предыдущих анализов мочи и биохимических анализов крови на креатинин и мочевину (если таковые выполнялись), а также причину выполнения этих исследований;

►события на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП, в том числе:

•характер проводившихся оперативных вмешательств;

•течение и осложнения послеоперационного периода;

•эпизоды гипотензии и/или кровотечения;

•сведения о гемотрансфузиях;

► сведения о заболеваниях, предшествовавших развитию ОПП:

•эпизоды лихорадки и сопутствовавшая им клиническая симптоматика (ознобы, диарея, рвота, запоры, артралгии, артриты, кожные высыпания, похудание);

•боли в поясничной области;

•изменение цвета мочи;

•приступы почечной колики;

•затруднения мочеиспускания;

•дизурические явления;

►сведения о наблюдении у уролога, гинеколога, онколога;

►сведения о:

• медикаментозном лечении на протяжении ближайших месяцев или недель до развития ОПП, в том числе:

- о полихимиотерапии по поводу злокачественного заболевания;

Медицинские книги

@medknigi

- о лечении:

♦ингибиторами АПФ;

♦нестероидными противовоспалительными препаратами;

♦антибиотиками;

♦сульфаниламидами;

♦анальгетиками и др.;

•об употреблении трав или какого-либо алкоголя;

•о контакте с токсичными веществами;

► другие анамнестические сведения, позволяющие выявить или исключить заболевания либо патологические состояния, вызывающие ОПП.

Обследование:

►оценка диуреза для выявления:

• олигурии;

• анурии;

• полиурии;

• никтурии;

►визуальная оценка степени гидратации по:

•состоянию кожного покрова и слизистых оболочек;

•наличию:

-пастозности;

-отеков;

-одышки, ортопноэ и т.п.;

►осмотр кожного покрова и видимых слизистых оболочек с оценкой:

• степени их бледности;

• желтушности;

• кожных высыпаний;

• геморрагических проявлений;

►термометрия;

►оценка состояния:

Медицинские книги

@medknigi

• внутренних органов по физическим данным:

-легких по данным перкуссии и аускультации (выявление гидроторакса, пневмоторакса, плеврального выпота, пневмонии и пр.);

-сердечно-сосудистой системы по:

♦данным перкуссии и аускультации сердца;

♦показателям гемодинамики (ЧСС, АД, ЦВД);

♦набуханию шейных вен;

♦парадоксальной пульсации;

- органов брюшной полости, в том числе:

♦исключение острой хирургической патологии;

♦оценка размеров печени и селезенки;

-почек по данным пальпации и обследования поясничной области с целью исключения выбуханий и выявления локальной болезненности в проекции почек;

-мочевого пузыря (пальпация и перкуссия);

•центральной нервной системы;

•глазного дна.

Для постановки диагноза ОПП целесообразно выполнить следующее .

► Общий анализ крови - выявление анемии, тромбоцитопении или тромбоцитоза, лейкоцитоза либо лейкопении, повышения СОЭ.

► Общий анализ мочи (при наличии диуреза) с определением экскреции белка:

•экскреция белка ≥1,0 г/л характерна для гломерулярного поражения почек;

•преимущественно тубулоинтерстициальное поражение почек при экскреции белка <1,0 г/л;

•гнойно-воспалительный процесс при изолированной лейкоци-турии >50100 в поле зрения, без значительной гематурии (<20 в поле зрения).

► Биохимический анализ крови с определением концентрации креатинина, мочевины, общего белка и белковых фракций крови (диагностика гиперпротеинемии, гипоальбуминемии, гипер-α2- и γ-глобулинемии), калия, натрия, кальция, фосфора, хлоридов и оценкой кислотно-основного состояния.

Медицинские книги

@medknigi

► Биохимический анализ мочи с определением осмолярности, осмотического концентрационного индекса (отношения осмолярности мочи к осмолярности плазмы крови), концентрационного индекса

креатинина (отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови), относительной плотности мочи, концентрации в моче натрия, фракционной экскреции натрия.

► Иммунологические тесты на комплемент и его 3-й и 4-й компоненты, криоглобулины, ревматоидный фактор, антитела к ДНК, циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарный фактор, антитела к кардиолипинам, AНЦА (антитела к цитоплазме нейтрофилов) выполняют при подозрении на нефрологическое заболевание, вызвавшее ОПП.

► УЗИ почек. Оценка дилатации чашечек и лоханки при выполнении УЗИ почек в B-режиме - самый важный этап в дифференциальной диагностике симптома олиго-/анурии (особенно анурии) с целью исключения или подтверждения наличия обструктивного ОПП. Расширение чашечнолоханочной системы при УЗИ почек является достаточно чувствительным (95%) и специфичным (70%) диагностическим тестом для выявления обструкции мочевыводящих путей. Однако указанные статистические параметры следует всегда соотносить с клиническими данными. Дилатация чашечно-лоханочной системы может отсутствовать, если УЗИ почек проводится на ранних сроках развития полной обструкции моче-выводящих путей или когда периферические ткани, окружающие лоханку и мочеточники, вследствие уменьшения их комплаенса препятствуют развитию дилатации. Во всех перечисленных случаях рекомендуется повторять УЗИ почек через несколько часов после введения пациенту жидкости, а в ряде ситуаций после введения однократной дозы мочегонных. ► Допплерография сосудов почек показана для исключения

(подтверждения) сосудистой природы ОПП.

►УЗИ мочевого пузыря, предстательной железы, малого таза при подозрении на постренальное ОПП следует выполнить.

►Компьютерная томография почек, забрюшинного пространства и органов малого таза (по показаниям).

В практической деятельности ОПП следует определять в соответствии с рекомендациями KDIGO, как наличие хотя бы одного из следующих критериев:

► нарастание креатинина ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч;

Медицинские книги

@medknigi